1.1 Il FISDE è un Fondo Sanitario Integrativo costituito, per via contrattuale, sulla base dell’art. 9 del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni.

1.2 Il FISDE riconosce ai soci od aventi diritto il diritto ai rimborsi per le prestazioni sanitarie pubblicate, di anno in anno, sul Piano Sanitario Assistenziale Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale/Servizi Sanitari Regionali, di seguito denominato P.S.A.I., fermo restando lo spirito solidaristico ed integrativo espresso nello Statuto del FISDE.

Il P.S.A.I. del FISDE disciplina:

- le prestazioni  sanitarie per le quali si ha diritto ai rimborsi;

- le regole e le modalità per accedervi.

1.3 Il FISDE pubblica di anno in anno il proprio Nomenclatore-Tariffario che contiene, in modo analitico od a "pacchetti tariffari", le tariffe di riferimento per i rimborsi. L’edizione pubblicata rimane valida fintantoché non sarà sostituita da una nuova edizione.

1.4 Il FISDE prevede due forme di rimborso, secondo quanto previsto dal P.S.A.I. e nei limiti di cui al successivo art. 7:

a) "Forma Indiretta": viene erogato al socio od avente diritto il rimborso della spesa sanitaria dallo stesso anticipata;

b) "Forma Diretta": viene erogato alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE, il rimborso dell’importo previsto per le prestazioni sanitarie fruite che la stessa struttura sanitaria ha anticipato in favore del socio od avente diritto.

1.5 Il P.S.A.I. ed il Nomenclatore-Tariffario sono pubblicati dal Fondo entro e non oltre il 31 ottobre di ogni anno, salvo quanto previsto al successivo punto 1.6 e sono recapitati a tutti i soci ed aventi diritto entro e non oltre il 31 dicembre di ogni anno. Gli stessi hanno validità di norma dal 1 gennaio fino al 31 dicembre dell’anno di riferimento.

1.6 Il FISDE ha la facoltà di variare in qualsiasi momento il P.S.A.I. ed il Nomenclatore-Tariffario di riferimento laddove le esigenze di bilancio lo rendessero necessario.

1.7 Tutti i soci od aventi diritto hanno l’obbligo di usufruire prioritariamente delle prestazioni sanitarie erogate dal Servizio Sanitario Nazionale e dai Servizi Sanitari Regionali e di seguire il P.S.A.I. vigente per le richieste di prestazioni sanitarie.

1.8 I soci che non potessero usufruire delle strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate con il S.S.N./S.S.R., ovvero beneficiare della gratuità, anche se gravata di ticket, delle prestazioni erogate dal S.S.N. e dai S.S.R. per l’urgenza di eseguire le prestazioni necessarie, possono rivolgersi alle seguenti strutture sanitarie:

private non convenzionate con il S.S.N./S.S.R.;

pubbliche e private convenzionate che svolgono anche l’attività intramuraria/libero professionale.

Per quanto previsto al punto b), a condizione che la lista d’attesa per la fruizione delle prestazioni risolva il problema legato all’urgenza.

1.9 Al fine di ottenere i rimborsi determinati dal FISDE i soci od aventi diritto, per quanto esposto al precedente punto 1.8, sono inderogabilmente obbligati a produrre apposita certificazione del proprio medico di fiducia o del medico curante della struttura sanitaria cui si è fatto ricorso, con timbro e firma del sanitario; tale certificazione deve attestare il carattere di necessità ed urgenza imposto dalla patologia sofferta e, quindi, l’esigenza di avvalersi delle strutture sanitarie di cui al precedente punto 1.8 lettere a) e b).

Al fine di ottenere i rimborsi determinati dal FISDE è, inoltre, fatto obbligo ai soci od aventi diritto, nel caso in cui gli stessi dovessero ricorrere a prestazioni sanitarie presso strutture sanitarie private non convenzionate con il S.S.N./S.S.R., di richiedere alle proprie AUSL le somme che ogni regione prevede per le singole prestazioni effettuate.

A completamento della pratica di richiesta di rimborso, i soci od aventi diritto hanno l’obbligo di adempiere alle altre formalità necessarie esposte nel P.S.A.I. vigente.

1.10 Nei casi in cui per la prestazione effettuata non sia riconosciuto alcun rimborso dalla regione, i soci od aventi diritto s’impegnano a produrre, insieme alle documentazioni sanitarie e di spesa, la dichiarazione di responsabilità secondo il modello allegato al P.S.A.I. vigente.

I soci che ottengono il rimborso regionale devono accludere, alle documentazioni sanitarie e di spesa, copia del modulo compilato presso la propria AUSL che di solito riporta anche l’indicazione della somma che viene rimborsata dalla regione.

Nei casi in cui i soci ottengano il rimborso dalla Regione, eseguite le necessarie verifiche, il FISDE detrae tale somma dall’importo rimborsabile previsto dal P.S.A.I. e dal Nomenclatore/Tariffario vigente.

Sono ammessi, a domanda, a beneficiare dei rimborsirimborsi per le prestazioni indicate nel P.S.A.I. e sempre nei limiti ed alle condizioni previste dal presente Regolamento:

- i soci ordinari;

- i soci straordinari;

- i familiari a carico dei soci ordinari, intendendosi per tali quelli per i quali il socio ordinario ha titolo ed usufruisce delle alle detrazioni IRPEF;

- i familiari a carico dei soci straordinari, nei limiti previsti dal successivo art. 3.

Fermo restando quanto previsto dallo Statuto, è di competenza del Consiglio d’Amministrazione del FISDE:

- definire ed approvare il P.S.A.I. ed il Nomenclatore-Tariffario del FISDE dell’anno di riferimento in base alle disponibilità di bilancio;

- deliberare in merito ad interventi a favore dei familiari a carico dei soci straordinari, affetti da stati morbosi di notevole gravità e persistenza per i quali occorre il ricorso a strutture sanitarie specializzate di alta qualifica per interventi o terapie straordinarie;

- deliberare sull’erogazione di rimborsi relativi a spese farmaceutiche non riconosciute come gratuite o gravate del solo ticket, necessarie in relazione al manifestarsi di stati morbosi di particolare gravità, necessarie in relazione al manifestarsi di stati morbosi di particolare gravità, che abbiano comportato nell’anno oneri economici, a carico del socio, non inferiori a quelli indicati nel P.S.A.I. vigente;

- assumere le decisioni in relazione alla rete sanitaria da convenzionare in forma "diretta";

- assumere le decisioni in relazione ad eventuali rimborsi, non previsti dal P.S.A.I. e dal Nomenclatore-Tariffario vigenti, in favore di soci od aventi diritto per i quali si renda indispensabile il ricorso a medici-chirurghi-odontoiatri ed a strutture sanitarie superspecializzate e di alta qualifica non convenzionate con il S.S.N./S.S.R.;

- deliberare per i casi di altissima chirurgia, previo parere dei consulenti medici-chirurghi-odontoiatri incaricati dal FISDE, i rimborsi e le eventuali anticipazioni anche in deroga al P.S.A.I. ed al Nomenclatore-Tariffario vigenti;

- controllare lo svolgimento degli incarichi affidati dal FISDE al "service", alle società di consulenza, ai professionisti operanti per conto del FISDE stesso;

- assumere le determinazioni in ordine all’eventuale liquidazione, a favore dei soci od aventi diritto, di somme rimaste nella disponibilità del Fondo, sempre che lo stesso Consiglio di Amministrazione del FISDE non decida di portarle a riserva tecnica o destinarle al riconoscimento di nuove prestazioni od all’aumento dei rimborsi per l’anno successivo.

- disporre ispezioni e controlli, sia contabili che di merito, anche con carattere di sistematicità, in ordine all’applicazione delle norme del presente Regolamento, anche attraverso consulenti medici-chirurghi-odontoiatri incaricati dal FISDE, adottando, se del caso, le sanzioni previste dall’art. 8;

- respingere qualsiasi tipo di richiesta di rimborso dei soci od aventi diritto in "forma indiretta", se i consulenti medici-chirurghi-odontoiatri ritengano che le prestazioni sanitarie eseguite non siano tra quelle riconosciute come rimborsabili dal P.S.A.I. vigente;

- esigere dai soci od aventi diritto il rimborso delle somme pagate alle strutture sanitarie convenzionate in "forma diretta" con il FISDE, se i consulenti medici-chirughi-odontoiatri, rilevino - dall’esame a posteriori delle documentazioni sanitarie inviate dalle strutture sanitarie dopo l’esecuzione delle prestazioni - che le prestazioni sanitarie fruite sono diverse da quelle autorizzate agli stessi soci e non siano rimborsabili.

4.1 Nel rispetto dei principi e dei criteri fissati dal presente Regolamento e nell’ambito delle determinazioni assunte in materia dal Consiglio di Amministrazione del F.I.S.D.E., la gestione tecnico-amministrativa, alla data di approvazione del presente Regolamento, è affidata in "service" all’ARCA, con la quale esiste un’apposita convenzione per la gestione dell’assistenza sanitaria in favore degli iscritti al F.I.S.D.E., stipulata il 22 luglio 1997. Ferme restando le prerogative del "service" in materia di organizzazione del lavoro, il "service" deve provvedere alle seguenti attività:

a) controllare nel merito tecnico-medico tutte o parte delle pratiche istruite dalle sedi periferiche dell’ARCA avvalendosi di consulenti medici-chirurghi-odontoiatri nominati dal F.I.S.D.E., in base ai parametri di controllo stabiliti di anno in anno dal Consiglio di Amministrazione del F.I.S.D.E., presso l’ARCA Nazionale - sede centrale di Roma;

b) elaborare le statistiche necessarie per conoscere l’esatto andamento della spesa sanitaria mediante un programma informatico concordato con il F.I.S.D.E., presso l’ARCA Nazionale - sede centrale di Roma;

c) mettere a disposizione la propria organizzazione ed il personale qualificato per lo svolgimento di nuovi servizi utili ai soci del F.I.S.D.E., quali "centrali informative", presso l’ARCA Nazionale - sede centrale di Roma e presso le sedi periferiche;

d) predisporre l’istruttoria per la liquidazione di tutte le richieste di rimborso che saranno liquidate dal F.I.S.D.E., presso l’ARCA Nazionale - sede centrale di Roma e presso le sedi periferiche;

e) archiviare informaticamente tutte le liquidazioni effettuate dal F.I.S.D.E., presso l’ARCA Nazionale - sede centrale di Roma;

f) controllare tutte o parte delle richieste ed autorizzazioni concesse ai soci od aventi diritto per la "forma diretta" dalle sedi periferiche, presso l’ARCA Nazionale – sede centrale di Roma.

Nel rispetto dei principi e dei criteri fissati dal presente Regolamento e nell’ambito delle determinazioni assunte in materia dal Consiglio di Amministrazione del FISDE, la gestione tecnico – amministrativa, alla data di approvazione del presente Regolamento, è affidata con apposita convenzione ad un "service" operativo che, ferme restando le prerogative spettantigli in materia di organizzazione del lavoro, deve provvedere alle seguenti attività:

- ricevere, istruire e liquidare le richieste di rimborso per prestazioni sanitarie in forma indiretta, e comunicare al FISDE l’importo da rimborsare;

- ricevere, istruire ed autorizzare – attraverso apposite centrali informative -le richieste di rimborso per prestazioni sanitarie in forma diretta, e trasmettere al FISDE per il pagamento le fatture, debitamente controllate, emesse dalle strutture convenzionate;

- archiviare informaticamente le liquidazioni effettuate;

- controllare nel merito tecnico – medico tutte o parte delle pratiche relative a rimborsi per prestazioni fruite in forma indiretta ed in forma diretta, avvalendosi di consulenti medici – chirurghi nominati dal FISDE, in base a parametri di controllo stabiliti dal Consiglio di Amministrazione del FISDE;

- elaborare le statistiche necessarie per conoscere l’esatto andamento della spesa sanitaria;

- svolgere ogni altro servizio previsto nella convenzione.

4.2 Nello svolgimento dell’attività di competenza il "service" deve osservare inderogabilmente, per tutto ciò che attiene le liquidazioni sia in "forma diretta " che in "forma indiretta", il P.S.A.I. ed il Nomenclatore-Tariffario vigenti che costituiscono parte integrante del presente Regolamento (Allegati 1 e 2).

5.1 Le prestazioni sanitarie fruibili dai soci od aventi diritto o escluse dai rimborsi sono elencate nel P.S.A.I. del FISDE vigente che costituisce parte integrante del presente Regolamento.

5.2 Le prestazioni e/o i servizi relativi ai soggetti portatori di handicap e quelli relativi alle persone in situazione di emergenza sociale sono disciplinate negli specifici Regolamenti.

5.3 Le prestazioni relative alla medicina preventiva sono elencate negli specifici programmi approvati dal Consiglio di Amministrazione del FISDE.

6.1 Non è prevista alcuna anticipazione delle spese sanitarie da sostenere, salvo quanto previsto dall’art. 3.1 lettera f).

6.2 Le richieste di rimborso per prestazioni sanitarie fruite in "forma indiretta" - limitatamente a quelle indicate nel P.S.A.I., secondo i rimborsi di riferimento esposti nel Nomenclatore-Tariffario vigente ed avuto riguardo a quanto previsto al successivo art. 7 - devono essere presentate redatte su apposito modulo alla sede competente del "service" come specificato nel P.S.A.I.

6.3 Le richieste di rimborso per prestazioni sanitarie fruite in "forma diretta", sempre nei limiti esposti al precedente punto 6.2, devono essere presentate dai soci alla sede competente del "service" attraverso le strutture sanitarie convenzionate, confermando e sottoscrivendo l’apposito "fax di richiesta prestazioni" che le strutture sanitarie stesse invieranno al "service".

6.4 La modulistica da utilizzare per fruire delle prestazioni sanitarie in "forma diretta" o in "forma indiretta" e per richiedere i rimborsi è allegata al P.S.A.I. vigente.

6.5 Per le procedure di cui ai precedenti punti 6.2 e 6.3, le richieste per ottenere il rimborso devono essere corredate dalla documentazione di seguito indicata:

- documentazione fiscale di spesa in originale oppure in copia conforme rilasciata dalle strutture sanitarie e dai medici-chirurghi-odontoiatri e documentazione sanitaria prevista dal PSAI;

- dichiarazione di responsabilità del socio od avente diritto di non aver titolo - da parte di altre organizzazioni - ad alcun risarcimento, anche per responsabilità di terzi, o a rimborsi per le stesse prestazioni sanitarie per le quali chiede il rimborso;

- nel caso di diritto a rimborsi e risarcimenti anche da altra organizzazione oltre al FISDE, dichiarazione del socio o avente diritto, contenente l’impegno formale a restituire al FISDE l’eventuale somma eccedente la spesa effettivamente sostenuta sia in forma diretta che indiretta, fino alla concorrenza del rimborso erogato dal FISDE;

- nel caso di diritto a rimborso da parte della Regione per prestazioni fruite sia in forma diretta che in forma indiretta, documentazione mediante apposito modulo compilato presso la propria AUSL dell’importo liquidato dalla Regione e dichiarazione del socio o avente diritto, contenente l’impegno formale a restituire al FISDE il rimborso ricevuto dalla propria Regione;

- in difetto di quanto previsto al precedente punto d), dichiarazione di responsabilità del socio o avente diritto di non potere ottenere il rimborso dalla Regione, in quanto la prestazione sanitaria non è rimborsata dalla Regione stessa o in quanto la AUSL non ha concesso l’autorizzazione a fruire della prestazioni presso una struttura sanitaria non convenzionata con il SSN/SSR;

- dichiarazione di responsabilità del socio di aver diritto alle detrazioni IRPEF per il familiare cui si riferisce la richiesta di rimborso e documentazione reddituale da cui risulti che il familiare per il quale si chiede il rimborso è a carico del Socio;

- impegno da parte del socio od avente diritto a sottoporsi a controlli amministrativi e sanitari, effettuati da consulenti medici-chirurghi-odontoiatri incaricati dal FISDE, atti ad accertare la congruità delle prestazioni fruite con i rimborsi ricevuti sia in "forma diretta" che in "forma indiretta".

6.6 Il socio ha l’obbligo di firmare in originale la richiesta di rimborso su apposito modulo per la "forma indiretta" e su "fax di richiesta prestazioni" per la "forma diretta". Tale modulo contiene anche la dichiarazione di consenso prevista dalla legge n° 675 del 31/12/96 al trattamento dei dati personali (es. luogo di nascita, residenza, c/c bancario, etc.), nonché dei propri dati sensibili (es. cartella clinica, referti, etc.), nonché per sciogliere dal segreto professionale i medici-chirurghi-odontoiatri che lo hanno tenuto in cura.

Se la richiesta di prestazioni riguarda il familiare maggiorenne a carico del socio, la richiesta deve essere sottoscritta, oltre che dal socio, anche dal familiare.

In mancanza di tale formalizzazione non è possibile ottenere alcun rimborso.

6.7 Al fine di fruire, nei limiti previsti dal PSAI, di prestazioni presso strutture sanitarie ubicate fuori del Comune di residenza o all’estero, il socio deve presentare al "service" la documentazione indicata nel PSAI. Il FISDE, tramite il "service", si riserva di concedere la necessaria autorizzazione. Il FISDE, tramite il "service", si riserva altresì di autorizzare, laddove previsto, il preventivo delle collegate spese per viaggio, soggiorno e accompagnatore.

6.8 Nel caso di prestazioni erogate in "forma diretta", il FISDE salda direttamente alle strutture sanitarie, su espressa delega del socio od avente diritto, quanto anticipato dalle strutture sanitarie stesse in suo favore, fino alla concorrenza dell’importo dell’acconto di cui al successivo art. 7.5 ed in base al PSAI vigente; le eccedenze di spesa rispetto al predetto importo devono essere pagate dal socio od avente diritto direttamente alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE.

6.9 Il termine ultimo per l’invio delle richieste di liquidazione dei rimborsi, con allegata la descritta documentazione, è fissato, a pena di decadenza, alla fine del mese successivo a quello della data del giustificativo di spesa.

6.10 Fatto salvo quanto previsto al precedente punto 6.5, le ulteriori documentazioni richieste per singole tipologie di prestazioni sono indicate nel P.S.A.I. vigente.

6.11 Non sono rimborsabili dal FISDE le richieste/pratiche mancanti anche di una sola delle documentazioni espressamente indicate ai precedenti punti 6.5 e 6.10.

7.1 Qualora il credito sia cedibile, per l’ottenimento del rimborso i soci od aventi diritto devono cedere al FISDE o a soggetti dallo stesso espressamente autorizzati il credito delle somme rimborsate dalle regioni.

7.2 Le prestazioni ammesse ai rimborsi, sia in "forma indiretta" che in "forma diretta", sono quelle elencate specificatamente nel P.S.A.I. vigente.

7.3 Le tariffe di riferimento sono esposte nel Nomenclatore-Tariffario del FISDE vigente.

7.4 Il Consiglio di Amministrazione del FISDE stabilisce nel P.S.A.I. eventuali percentuali massime di rimborso, in relazione alle tariffe di riferimento indicate nel Nomenclatore-Tariffario vigente.

Il Consiglio di Amministrazione stabilisce altresì nel PSAI eventuali franchigie e limiti massimi di rimborso (tetti).

7.5 I rimborsi, sia in forma diretta sia in forma indiretta, potranno essere liquidati sulla base di un sistema acconto/saldo; a tal fine, il Consiglio di Amministrazione del FISDE stabilisce nel PSAI la percentuale di acconto, secondo le esigenze di bilancio.

7.6 Al termine dell’esercizio finanziario, compatibilmente con le disponibilità generate dall’esercizio stesso, il Consiglio di Amministrazione può deliberare la misura dell’eventuale saldo, entro i limiti delle percentuali massime di rimborso di cui al precedente punto 7.4.

8.1 E’ dovere di ogni socio attenersi a quanto previsto nel presente Regolamento.

Il socio che produce documentazione non veritiera - al fine di ottenere rimborsi non dovuti sia in "forma indiretta" che per prestazioni in "forma diretta" non riconosciute dal F.I.S.D.E. - sarà oggetto di sanzioni su decisione del Consiglio di Amministrazione del F.I.S.D.E.. Il socio che produce documentazioni o dichiarazioni non veritiere al fine di ottenere rimborsi non dovuti, sia in forma diretta sia in forma indiretta, sarà oggetto di sanzioni su decisione del Consiglio di Amministrazione del FISDE che potrà avvalersi di consulenti medici-chirurghi-odontoiatri per il controllo delle prestazioni effettuate. Il Consiglio di Amministrazione, fermo restando l’esercizio del diritto di rivalsa nei confronti del socio stesso per gli eventuali danni arrecati al Fondo per il suo comportamento, potrà disporre la sospensione dal diritto ai rimborsi sanitari, in qualsiasi forma richiesti, per un periodo fino a 5 anni, in funzione dell’entità della mancanza.

8.2 Nei casi di maggiore gravità, il Consiglio di Amministrazione del FISDE può deliberare la "perdita della qualifica di socio", in conformità a quanto previsto dallo Statuto.

8.3 La sospensione dalle prestazioni, la perdita della qualifica di socio e l’esercizio del diritto di rivalsa possono essere deliberate dal Consiglio di Amministrazione del FISDE previa contestazione dell’addebito al socio con fissazione di un termine di 30 giorni per la produzione di controdeduzioni scritte.

Il socio, qualora ravvisi una non corretta interpretazione del presente Regolamento che determini il rigetto totale o parziale della richiesta di rimborso o di anticipazione, per sé o per il familiare a carico, può ricorrere al Consiglio di Amministrazione del FISDE entro 60 giorni dalla comunicazione di rigetto totale o parziale.

Il FISDE decide entro 60 giorni dalla data del ricevimento del ricorso tranne i casi per i quali si renda necessario un supplemento di istruttoria.

In tal caso il termine predetto decorre dalla data dell’ultimo documento presentato.

Il FISDE s’impegna a valutare la congruenza del presente Regolamento a tutte le successive leggi e regolamenti che verranno emanati in materia di "forme integrative di assistenza sanitaria".

Il presente Regolamento entra in vigore il 1° Gennaio 2003. Fino al 31 dicembre 2002 trova applicazione il precedente Regolamento. Le prestazioni saranno liquidate nel rispetto della normativa vigente alla data del giustificativo di spesa.