|
|
|
|
|
Unione Italiana Lavoratori della Chimica dell'Energia e del Manifatturiero |
||
| ||||||
|
P.S.A.I. Piano sanitario assistenziale integrativo del servizio sanitario nazionale e dei servizi sanitari regionali Glossario Cure termali: terapie fruite presso gli stabilimenti termali regolarmente autorizzati Day hospital: struttura sanitaria avente posti letto per degenza diurna, autorizzata ad erogare prestazioni o terapie mediche senza ricovero notturno Day surgery: struttura sanitaria avente posti letto per degenza diurna, autorizzata ad erogare prestazioni chirurgiche senza ricovero notturno Fisiochinesiterapie: trattamenti/cure fisiche prescritte dal medico curante e fruite in strutture sanitarie ambulatoriali regolarmente autorizzate Forma diretta: rimborso da parte del FISDE alle strutture sanitarie delle spese dalle stesse anticipate in favore dei soci e/o aventi diritto, nei limiti indicati dal Regolamento delle prestazioni sanitarie. Le eventuali eccedenze di spesa sono pagate dai soci. La "forma diretta" si realizza unicamente quando è convenzionata la struttura sanitaria che offre anche le prestazioni professionali Forma indiretta: il FISDE rimborsa direttamente ai soci le somme a loro spettanti, nei limiti indicati dal Regolamento delle prestazioni sanitarie, previa presentazione della documentazione sanitaria e di spesa necessaria e completa Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni obiettivamente constatabili Intervento chirurgico ambulatoriale: intervento chirurgico eseguito senza ricovero diurno presso lo studio del medico chirurgo o presso l’ambulatorio di una struttura sanitaria Intervento chirurgico: provvedimento terapeutico che viene attuato con manovre manuali o strumentali cruente in strutture sanitarie regolarmente autorizzate per eseguire terapie chirurgiche Intramoenia (o intramuraria): attività libero-professionale dei medici-chirurghi che dipendono dal Servizio Sanitario Nazionale Lungodegenza: strutture sanitarie per l’assistenza sanitaria agli anziani; l’attuale normativa nazionale prevede la trasformazione di queste strutture sanitarie in R.S.A. (Residenze sanitarie assistenziali), sempre dedicate all’assistenza degli anziani Malattia: ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio Medico di fiducia: medico-chirurgo-odontoiatra, anche specialista, cui il socio solitamente si rivolge in qualità di medico curante Medico specialista della struttura sanitaria pubblica: medico-chirurgo-odontoiatra in possesso di titolo di specializzazione che svolge la propria opera professionale in qualità di dipendente del SSN/SSR presso una struttura sanitaria pubblica (Università, Ospedale, Istituto di ricerca e cura, AUSL, Consultorio familiare ed altre strutture di proprietà dello Stato italiano dedicate alla diagnosi e cura) Nomenclatore: elenco delle "voci" (prestazioni e servizi); non tutte le "voci" sono rimborsabili dal FISDE, ma sono state ugualmente descritte per esigenze di completezza. Il Nomenclatore FISDE è esposto in modo analitico; nel corso dei prossimi anni verranno descritti anche i "pacchetti tariffari", ovvero la sommatoria di voci analitiche che compongono una singola terapia medico-chirurgica (evento sanitario). In linea di massima, la prestazione ("voce") non descritta non è rimborsabile, salva la possibilità da parte del FISDE, a suo insindacabile giudizio tecnico-medico-amministrativo, di verificare la possibilità del rimborso, laddove la prestazione fruita dal socio sia "assimilabile" ad un’altra esposta Percentuale massima di rimborso: quota massima delle tariffe di riferimento esposte nel Nomenclatore-Tariffario, deliberata dal Consiglio d’Amministrazione del FISDE, rimborsabile al socio compatibilmente con le disponibilità finanziarie Poliambulatorio diagnostico: struttura poliambulatoriale regolarmente autorizzata per le indagini diagnostiche Soci ordinari: si rinvia alle previsioni statutarie al riguardo vigenti Soci straordinari: si rinvia alle previsioni statutarie al riguardo vigenti Aventi diritto: si rinvia all’art. 6 della Statuto (beneficiari) Tariffario: elenco delle tariffe di riferimento dei rimborsi (sia in forma "diretta" che in forma "indiretta") R.S.A.: residenze sanitarie assistenziali, ovvero strutture sanitarie previste dalle normative vigenti per l’assistenza agli anziani affetti da patologie croniche Riabilitazione: terapie per rieducare apparati del corpo lesi da infortuni e malattie, al fine di renderli di nuovo funzionali per le normali attività; possono essere eseguite ambulatorialmente nelle strutture sanitarie per fisiochinesiterapia e riabilitazione ovvero in strutture sanitarie autorizzate per la riabilitazione con ricovero e degenza notturna o diurna Ricovero: permanenza in luogo di cura con pernottamento o permanenza diurna in day hospital o day surgery, rese necessarie da infortunio o malattia Visita specialistica ambulatoriale: visita effettuata da medico-chirurgo, in possesso del titolo di specializzazione, per diagnosticare e prescrivere terapie per le quali è prevista la suddetta specializzazione Visita specialistica in fase di ricovero: visita effettuata dal medico curante e dalla sua équipe durante una terapia medico-chirurgica in favore di un assistito ricoverato; se la terapia è chirurgica, tale visita non è rimborsabile poiché compresa nella tariffa massima esposta per quel determinato intervento; se la terapia è medica, viene riportata la relativa tariffa massima per l’intera équipe medica
|
ARTICOLO 1
PRINCIPI GENERALI
1.1 Il P.S.A.I. contiene l’elenco delle prestazioni, fruibili sia in "forma diretta" che in "forma indiretta", per le quali i soci od aventi diritto possono chiedere i rimborsi.
1.2 In base all’art. 1.2 del Regolamento, il FISDE pubblica di anno in anno il P.S.A.I. che è valido dal 1 gennaio al 31 dicembre dell’anno di riferimento.
Nel caso in cui non venisse pubblicato, s’intende valido il P.S.A.I. del precedente anno.
1.3 Il P.S.A.I. contiene le regole e le modalità che i soci od aventi diritto devono seguire per accedere ai rimborsi. Tali regole possono variare a seguito di nuove pubblicazioni del P.S.A.I.
ARTICOLO 2
NOMENCLATORE – TARIFFARIO DI RIFERIMENTO DEL FISDE – PERCENTUALI MASSIME DI RIMBORSO - ACCONTO
2.1 I rimborsi ottenibili per le prestazioni sanitarie fruite sono rappresentati dalle tariffe di riferimento esposte in modo analitico od a "pacchetti tariffari" nel Nomenclatore-Tariffario del FISDE edizione 2003 e nelle successive edizioni, come previsto dall’art. 1.3 del Regolamento.
2.2 Il Nomenclatore-Tariffario del FISDE edizione 2003 rimane valido fintantoché non viene pubblicata dal FISDE una nuova edizione.
2.3 In relazione a quanto previsto dall’art. 7.5 del
Regolamento, i rimborsi relativi a prestazioni fruite, sia in forma diretta
sia in forma indiretta, a partire dal 1° gennaio 2003, sono liquidati in
acconto nella misura del 70%, calcolata sulle percentuali massime di
rimborso previste dagli art. 4, 5 e 6 del presente PSAI. La misura
dell’eventuale saldo è deliberata dal Consiglio di amministrazione del FISDE
al termine dell’esercizio finanziario, compatibilmente con le disponibilità
generate dall’esercizio stesso e, comunque, entro i limiti delle predette
percentuali massime di rimborso.
2.4 In deroga a quanto previsto al precedente punto 2.3, i rimborsi relativi a prestazioni per lequali è prevista una percentuale massima di rimborso pari al 100% delle tariffe previste dal Nomenclatore – Tariffario, sono integralmente liquidati in unica soluzione nella misura intera del 100%.
ARTICOLO 3
PRESTAZIONI ESCLUSE DAI RIMBORSI
Sono escluse dai rimborsi le prestazioni di seguito indicate:
a) prestazioni di base (assistenza
medico-generica-S.S.N.) comprese le certificazioni;
b) analisi cliniche eseguite ambulatorialmente, salvo i casi espressamente previsti; sono inoltre escluse dai rimborsi eventuali terapie e/o rieducazioni esposte tra gli "accertamenti diagnostici" del Nomenclatore-Tariffario FISDE vigente e non espressamente previste, oltre a qualsiasi accertamento diagnostico eseguito per finalità dietologiche/estetiche;
c) visite specialistiche, ad eccezione di quelle espressamente previste;
d) visite mediche fruite per finalità dietologiche e/o estetiche;
e) visite mediche aventi carattere medico-legale;
f) visite mediche finalizzate al rilascio di certificazioni;
g) ricoveri per il parto naturale o cesareo;
h) cure termali;
i) terapie iniettive, salvo quelle espressamente previste (vaccini) ed agopuntura;
l) fisiochinesiterapia ambulatoriale, salvo quanto previsto;
m) interventi chirurgici con finalità estetiche, salvo quelli di chirurgia plastica ricostruttiva;
n) in odontoiatria: visita specialistica, interventi e qualsiasi tipo di prestazione a fini estetici;
o) assistenza infermieristica continuativa in presenza di eventi morbosi cronici;
p) ricoveri determinati da finalità diagnostiche (check-up);
q) ricoveri senza intervento chirurgico determinati da finalità dietologiche e/o estetiche e/o per la cura del corpo (case di cura per il benessere);
r) ricoveri in strutture sanitarie per lungodegenze, nelle residenze sanitarie assistenziali e comunque ricoveri che in qualsiasi modo possano essere giudicati ricoveri per custodia o per semplice assistenza infermieristica;
s) tickets;
l’aborto volontario;
occhiali e lenti da sole;
uso del letto per l’accompagnatore: se la struttura sanitaria presso la quale il socio od avente diritto usufruisce delle prestazioni, non comprendesse nella retta di degenza e relativa tariffa, anche se maggiorate, il suddetto uso rimane a carico del socio;
z) farmaci, salvo i casi espressamente previsti.
ARTICOLO 4
PRESTAZIONI RICONOSCIUTE DAL FISDE COME RIMBORSABILI
4.1 Il FISDE è un Fondo Sanitario Integrativo del Servizio Sanitario Nazionale/Servizi Sanitari Regionali ed ha finalità solidaristiche verso i propri soci od aventi diritto; tenuto conto di quanto previsto dall’art. 1.7 del Regolamento, i soci od aventi diritto hanno l’obbligo di usufruire prioritariamente delle prestazioni erogate dal S.S.N./S.S.R.
In forza dello Statuto e del Regolamento, il FISDE si riserva il diritto di verificare, anche attraverso consulenti medici-chirurghi-odontoiatri, se le richieste di rimborso per prestazioni sanitarie fruite, sia in "forma diretta" che in "forma indiretta", siano rimborsabili.
4.2 Visite specialistiche ambulatoriali e domiciliari determinate da stati morbosi di particolare gravità
La percentuale massima di rimborso è pari al 70% della tariffa di riferimento prevista dal Nomenclatore-Tariffario.
Fruizione
Forma indiretta
Presso qualsiasi struttura sanitaria autorizzata o presso gli studi dei medici-chirurghi con titolo di specializzazione o, in caso di particolare gravita’, anche a domicilio.
Forma diretta
Presso i Poliambulatori Diagnostici convenzionati con il FISDE ed ove possibile anche presso le strutture sanitarie per il ricovero (case di cura, ospedali, etc.).
Regole per accedere ai rimborsi
Forma indiretta
Il socio deve inviare all’ARCA regionale la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta rimborso;
qualora non contenuta nel modulo di cui alla lettera precedente, certificazione del proprio medico di fiducia da cui si possa chiaramente evincere la necessità e l’urgenza di fruire della visita specialistica;
in caso di visita domiciliare certificazione del proprio medico di fiducia da cui si possa chiaramente evincere la necessita’ e l’urgenza di fruire della visita specialistica e l’impossibilita’ dell’assistito, stante la gravita’ dello stato morboso, di recarsi presso una struttura sanitaria o uno studio medico;
d) originali o copie conformi delle fatture/ricevute fiscali dalle quali risultino il nominativo ed il titolo di specializzazione del medico che deve essere coerente con la visita eseguita;
Forma diretta
Il socio deve provvedere ai seguenti adempimenti:
consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE apposito modulo di richiesta rimborso;
qualora non contenuta nel modulo di cui alla lettera precedente, consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE la certificazione del proprio medico di fiducia che attesti la necessità e l’urgenza di eseguire la visita specialistica;
firmare il fax di "richiesta prestazioni" nonché l’altra modulistica che si trova presso la struttura sanitaria convenzionata;
pagare in proprio alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE le eventuali eccedenze di spesa rispetto all’importo del rimborso in acconto (art. 6.8 del Regolamento);
ritirare la copia conforme della fattura/ricevuta fiscale, se ritenuta necessaria.
La struttura sanitaria convenzionata con il FISDE provvede ad inviare all’ARCA regionale le documentazioni necessarie per i rimborsi.
4.3 Accertamenti diagnostici ambulatoriali
La percentuale massima di rimborso è pari al 70% della tariffa di riferimento prevista dal Nomenclatore-Tariffario.
Il FISDE riconosce come rimborsabili le spese effettivamente sostenute e documentate per gli accertamenti diagnostici riferiti alle branche di seguito indicate, a condizione che non siano fruibili nei tempi richiesti dal medico di fiducia presso strutture sanitarie pubbliche o private convenzionate con il S.S.N./S.S.R.
Sono escluse dai rimborsi eventuali terapie e/o rieducazioni esposte nel Nomenclatore-Tariffario tra gli "accertamenti diagnostici" e non espressamente previste.
Allergologia diagnostica/test allergometrici
Cardiologia diagnostica (compresi esami ecografici, ultrasonografici, Holter)
Diagnostica per immagini:
Angiografia
Ecografia
Mineralometria ossea (M.O.C.)/Densitometria ossea
Radiologia tradizionale
R.M.N. (Risonanza Magnetica Nucleare)
Teletermografia
T.A.C./T.C. (Tomografia Assiale Computerizzata)
Endoscopia diagnostica per qualsiasi apparato e/o organo
Esami cito/istologici/immunoistochimici
Gastroenterologia diagnostica
Medicina nucleare
Neurologia diagnostica
Oculistica diagnostica
Ostetricia-Ginecologia diagnostica
Otorinolaringoiatria diagnostica
Pneumologia diagnostica
Urologia diagnostica
Vascolare diagnostica (compresi esami ecografici, ultrasonografici, Holter).
Fruizione: se eseguite in strutture private non convenzionate con il S.S.N./S.S.R. o in strutture pubbliche e private convenzionate che svolgono anche l’attività intramuraria/libero professionale, sempre regolarmente autorizzate; le prestazioni ambulatoriali in "forma diretta" sono fruibili presso i poliambulatori diagnostici convenzionati con il FISDE ed ove possibile anche presso le strutture sanitarie per il ricovero (case di cura, ospedali, etc.). In "forma indiretta" in qualsiasi struttura sanitaria sopra menzionata.
Regole per accedere ai rimborsi
Forma indiretta
Il socio deve inviare all’ARCA distrettuale la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta rimborso;
b) qualora non contenuta nel modulo di cui alla lettera precedente, certificazione del proprio medico di fiducia che attesti la necessità e l’urgenza di eseguire l’esame oggetto della richiesta di rimborso;
c) originali o copie conformi delle fatture/ricevute fiscali con descrizione degli esami diagnostici eseguiti e relative tariffe applicate, ove non risulti dalle fatture/ricevute fiscali la specifica della tipologia dell’accertamento diagnostico effettuato con relativa tariffa applicata, si deve produrre apposita certificazione del centro diagnostico o del medico chirurgo ove risulti quanto suddetto.
Forma diretta
Il socio deve provvedere ai seguenti adempimenti:
a) consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE apposito modulo di richiesta rimborso;
b) qualora non contenuta nel modulo di cui alla lettera precedente, consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE la certificazione del proprio medico di fiducia che attesti la necessità e l’urgenza di eseguire l’esame;
c) firmare il fax di "richiesta prestazioni" nonché l’altra modulistica che si trova presso la struttura sanitaria convenzionata;
d) pagare in proprio alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE le eventuali eccedenze di spesa rispetto all’importo del rimborso in acconto (art. 6.8 del Regolamento);
e) ritirare la copia conforme della fattura/ricevuta fiscale, se ritenuta necessaria.
La struttura sanitaria convenzionata con il FISDE provvede ad inviare all’ARCA regionale le documentazioni necessarie per i rimborsi.
4.4 Ricoveri con o senza intervento chirurgico svolti in regime di degenza notturna o diurna (day surgery/day hospital), compresi servizi, materiali sanitari, protesi, medicinali, onorari medici-chirurgici, accertamenti diagnostici intra-ricovero e pre-ricovero e qualsiasi altro tipo di assistenza e servizio strettamente connessi al ricovero stesso. Terapie oncologiche e terapie per il Morbo di Cooley anche eseguite in regime ambulatoriale.
La percentuale di rimborso per terapie oncologiche e terapie per il morbo di Cooley nonché per i ricoveri con intervento chirurgico svolti in regime di degenza notturna o diurna è pari al 100% delle tariffe di riferimento previste dal Nomenclatore-Tariffario.
La percentuale massima di rimborso per ricoveri senza intervento chirurgico è pari al 70% delle tariffe di riferimento previste dal Nomenclatore-Tariffario.
Fruizione
Forma indiretta
Presso qualsiasi struttura sanitaria autorizzata dalle autorità competenti per la diagnosi e cura nell’ambito medico-chirurgico-odontoiatrico.
Sono escluse tutte quelle strutture, anche se autorizzate, che svolgono prevalentemente attività rivolta al benessere della persona, a cure dietologiche, fisioterapiche ed estetiche. Sono inoltre escluse le strutture autorizzate per la lungodegenza o R.S.A. (Residenze Sanitarie Assistenziali) e le case di cura per malattie di origine psichiatrica e psicologica non convenzionate con alcuna istituzione pubblica.
Qualsiasi spesa per esami diagnostici eseguiti per accedere ad un ricovero in regime di degenza notturna o diurna, se seguita dal ricovero entro 30 giorni dagli esami, viene riconosciuta e rimborsata nella stessa misura degli esami diagnostici eseguiti durante un ricovero (intraricovero).
Forma diretta
Presso tutte le strutture sanitarie convenzionate con il FISDE nonche’ presso le strutture sanitarie convenzionate con il FISDE che svolgono l’attività intramoenia con medici chirurghi che operano anche in attivita’ libero professionale.
Di norma, non è possibile prendere in carico in "forma diretta" le prestazioni di pronto soccorso e qualsiasi tipo di urgenza medico-chirurgica-odontoiatrica.
Per quanto riferito a ricoveri con carattere d’urgenza, che dovessero avvenire in maniera non programmata, quindi mancanti delle preventive verifiche ed autorizzazioni/presa in carico delle spese da parte dell’Arca, ove sara’ possibile in quanto accettato e previsto dalla convenzione diretta con le strutture sanitarie, l’Arca regolarizzerà le suddette procedure anche in giorni successivi, sempreche’ l’assistito sia ancora ricoverato presso la struttura. Nei casi in cui il socio FISDE dovesse essere dimesso prima che la struttura sanitaria abbia ricevuto il fax di autorizzazione e presa in carico delle prestazioni, la struttura stessa chiederà il pagamento dell’intero costo delle prestazioni al socio FISDE.
Regole per accedere ai rimborsi
Forma indiretta
Il socio deve inviare all’ARCA regionale la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta rimborso;
qualora non contenuta nel modulo di cui alla lettera precedente, certificazione rilasciata da uno specialista di fiducia o da una struttura sanitaria pubblica che attesti la necessità e l’urgenza di eseguire le prestazioni oggetto della richiesta di rimborso. Dalla certificazione si deve chiaramente evincere la diagnosi certa o presunta dello stato morboso (particolarmente grave) che ha determinato il ricovero;
copia della cartella clinica completa di anamnesi, referti etc. o documentazione sanitaria equivalente rilasciata dalla struttura sanitaria;
fatture/ricevute fiscali o copie conformi delle stesse, attestanti le spese sostenute.
Nel caso la struttura sanitaria abbia fatturato le prestazioni con il sistema del "pacchetto tariffario", la percentuale massima di rimborso è pari all’80% del "pacchetto tariffario".
Nel caso di ricorso a strutture sanitarie che svolgono l’attivita’ intramoenia con medici-chirurghi che operano in attività libero professionale, il FISDE rimborsa una percentuale del valore del drg eseguito dal socio o avente diritto stabilita dal consiglio di amministrazione e differenziata in relazione alla partecipazione alla spesa decisa dalle singole regioni.
Forma diretta
Il socio deve provvedere ai seguenti adempimenti:
consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE apposito modulo di richiesta rimborso;
qualora non contenuta nel modulo di cui alla lettera precedente, consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE la certificazione rilasciata dal medico specialista di fiducia o da una struttura pubblica che attesti la necessità e l’urgenza di eseguire le prestazioni oggetto della richiesta di rimborso. Dalla certificazione si deve chiaramente evincere la diagnosi certa o presunta dello stato morboso che ha determinato il ricovero;
firmare il fax di "richiesta prestazioni" nonché l’altra modulistica che si trova presso la struttura sanitaria convenzionata;
pagare in proprio alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE le eventuali eccedenze di spesa rispetto all’importo del rimborso in acconto (art. 6.8 del Regolamento).
Nel caso di fatturazione con il sistema del "pacchetto tariffario", la percentuale massima di rimborso è pari all’80% del "pacchetto tariffario".
Nel caso di ricorso a strutture sanitarie che svolgono l’attivita’ intramoenia con medici-chirurghi che operano in attività libero professionale, il FISDE rimborsa una percentuale del valore del drg eseguito dal socio o avente diritto stabilita dal consiglio di amministrazione e differenziata in relazione alla partecipazione alla spesa decisa dalle singole regioni.
Per i ricoveri presso le strutture sanitarie che svolgono l’attività intramoenia e’ necessario un particolare iter operativo per cui il socio od avente diritto dovrà prendere preventivo contatto con l’ARCA per le dovute indicazioni.
La struttura sanitaria convenzionata con il FISDE provvede ad inviare all’ARCA regionale le documentazioni necessarie per i rimborsi (cartella clinica, documentazioni di spesa etc.)
Il socio od avente diritto può chiedere alla struttura sanitaria convenzionata il rilascio di una copia della cartella clinica e copie conformi delle documentazioni di spesa.
4.5 Interventi chirurgici e terapie particolari svolte in regime ambulatoriale
Il FISDE rimborsa le spese sostenute per:
emodialisi;
psicoterapia con il limite di rimborso massimo pari a € 520 (cinquecentoventi) per anno;
terapie per le allergie e relativi vaccini;
fisiochinesiterapia riabilitativo-motoria solo se le terapie sono necessarie in quanto conseguenti ad infortuni od interventi chirurgici o connesse a particolari stati morbosi quali ad esempio: sclerosi multipla, distrofia muscolare etc.
interventi chirurgici;
terapie per la sterilita’/infertilita’ femminile e/o maschile.
La percentuale di rimborso per emodialisi, fisiochinesiterapia riabilitativo-motoria e interventi chirurgici è pari al 100% delle tariffe di riferimento previste dal Nomenclatore-Tariffario.
La percentuale massima di rimborso per psicoterapia, terapie per allergie e relativi vaccini e terapie per la sterilità è pari al 70% delle tariffe massime previste dal Nomenclatore-Tariffario.
Fruizione
Forma indiretta
Presso qualsiasi struttura autorizzata dalle autorità competenti per la diagnosi e cura nell’ambito strettamente medico-chirurgico-riabilitativo e presso studi di psicologi e psicoterapeuti iscritti all’Albo Nazionale degli Psicologi.
Forma diretta
Presso tutte le strutture sanitarie/studi convenzionati con il FISDE.
Regole per accedere ai rimborsi
Forma indiretta
Il socio deve inviare all’ARCA regionale la seguente documentazione:
a) apposito modulo di richiesta rimborso;
b) qualora non contenuta nel modulo di cui alla lettera precedente, certificazione del proprio medico di fiducia;
c) fatture/ricevute fiscali o copie conformi delle stesse attestanti le spese sostenute;
d) copia della cartella clinica completa o certificazione rilasciata dalla struttura sanitaria o dal medico chirurgo o dallo psicologo che attesti la tipologia delle prestazioni eseguite.
Forma diretta
La psicoterapia non è usufruibile in "forma diretta".
Il socio deve provvedere ai seguenti adempimenti:
a) consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE apposito modulo di richiesta rimborso;
b) qualora non contenuta nel modulo di cui alla lettera precedente, consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE la certificazione del proprio medico di fiducia che attesti la necessità e l’urgenza di eseguire le prestazioni oggetto della richiesta di rimborso.
c) firmare il fax di "richiesta prestazioni" nonché l’altra modulistica che si trova presso la struttura sanitaria convenzionata;
pagare in proprio alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE le eventuali eccedenze di spesa rispetto all’importo del rimborso in acconto (art. 6.8 del Regolamento).
La struttura sanitaria convenzionata con il FISDE provvede ad inviare all’ARCA regionale le documentazioni necessarie per i rimborsi.
Se ritenuto necessario, il socio od avente diritto può richiedere copia della cartella clinica completa od equivalente documentazione sanitaria e copie conformi delle fatture/ricevute fiscali.
4.6 Assistenza infermieristica continuativa in presenza di eventi morbosi acuti
Il FISDE rimborsa l’assistenza infermieristica per un periodo massimo di 180 giorni per evento morboso con una percentuale massima di rimborso pari all’80%, delle tariffe di riferimento previste dal Nomenclatore-Tariffario vigente.
Fruizione: solo in "forma indiretta"
Regole per accedere ai rimborsi
Il socio deve inviare all’ARCA regionale la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta rimborso;
certificazione della struttura sanitaria ove è avvenuto il ricovero o, in assenza di un ricovero, apposita certificazione rilasciata da un sanitario di una struttura pubblica attestante che si è in presenza di un evento morboso acuto e non cronico. Dalla certificazione si deve evincere chiaramente la diagnosi certa dell’evento morboso oggetto della richiesta di rimborso;
fatture/ricevute fiscali rilasciate da infermieri abilitati dalle autorità competenti all’assistenza infermieristica, comprovanti le spese sostenute.
4.7 Presidi ortopedici ed altre protesi, apparecchi acustici
Il FISDE rimborsa, oltre alle protesi necessarie durante il ricovero/interventi chirurgici, anche i presidi ortopedici ed altre protesi e gli apparecchi acustici la cui applicazione od uso siano finalizzati al solo scopo funzionale. Ad esempio: arti artificiali, cannule tracheali, apparecchi protesici per laringectomizzati, sonde vescicali e simili, carrozzelle per invalidi, apparecchi acustici per gravi problemi riferiti alla diminuzione dell’udito.
La percentuale massima di rimborso è pari all’80% delle tariffe di riferimento previste dal Nomenclatore-Tariffario.
Fruizione: solo in "forma indiretta"
Regole per accedere ai rimborsi
Il socio deve inviare all’ARCA regionale la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta rimborso;
specifica certificazione rilasciata da una struttura sanitaria pubblica che attesti la necessità delle protesi a scopo unicamente funzionale e la diagnosi certa della menomazione/patologia sofferta;
fatture/ricevute fiscali attestanti le spese sostenute.
4.8 Diagnostica, cure e protesi odontoiatriche
Il FISDE riconosce e rimborsa la diagnostica, le cure e le protesi odontoiatriche solo se eseguite presso strutture sanitarie autorizzate dalle autorità competenti per diagnosi e cure odontoiatriche e da medici-chirurghi e/o odontoiatri iscritti all’Albo dei Medici-Chirurghi ed Odontoiatri secondo le normative vigenti e successive eventuali modifiche.
La percentuale massima di rimborso è pari all’80% delle tariffe di riferimento previste dal Nomenclatore-Tariffario. Il limite massimo di rimborso erogabile per ciascun anno (1° gennaio –31 dicembre) è pari a 5.000 euro per socio/avente diritto. Fermo restando il predetto limite individuale, il limite massimo di rimborso è di 7.500 euro nel caso di prestazioni a favore di due soggetti e di 10.000 euro nel caso di prestazioni a tre o più soggetti appartenenti allo stesso nucleo familiare.
Fruizione
Forma indiretta
Presso qualsiasi struttura sanitaria/studio odontoiatrico autorizzato in Italia e all’estero.
Forma diretta
Presso tutte le strutture sanitarie convenzionate in Italia e all’estero.
Regole per accedere ai rimborsi
Forma indiretta
Il socio deve inviare all’ARCA regionale la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta rimborso;
scheda anamnestica per cure odontoiatriche debitamente compilata e firmata dall’odontoiatra che ha eseguito le cure. Tale scheda deve essere firmata anche dal socio od avente diritto a conferma delle cure fruite;
fatture/ricevute fiscali o copie conformi attestanti le spese sostenute.
Forma diretta
Il socio deve provvedere ai seguenti adempimenti:
a) consegnare alla struttura sanitaria convenzionata con il FISDE apposito modulo di richiesta rimborso;
b) firmare il fax di "richiesta prestazioni", nonché l’altra modulistica che si trova presso la struttura sanitaria; per l’esame di ortopanoramica dentaria non e’ necessaria la preventiva autorizzazione;
c) firmare la scheda anamnestica per cure odontoiatriche a conferma delle cure fruite;
pagare in proprio alla struttura sanitaria convenzionata le eventuali eccedenze di spesa rispetto all’importo del rimborso in acconto.
La struttura sanitaria convenzionata con il FISDE provvede ad inviare all’ARCA regionale le documentazioni necessarie per i rimborsi e la scheda anamnestica per cure odontoiatriche.
Se ritenuto necessario, il socio od avente diritto può chiedere alla struttura sanitaria il rilascio di copie conformi delle fatture/ricevute fiscali e della scheda anamnestica.
4.9 Lenti e montature
La percentuale massima di rimborso è pari all’80% delle tariffe di riferimento previste dal Nomenclatore-Tariffario.
Il FISDE rimborsa un paio di lenti o di lenti a contatto ogni due anni esclusivamente per la correzione del visus o difetti oculari. Per i bambini fino a 14 anni, tale periodo può essere ridotto ad un anno qualora sia certificato dal medico specialista o sia dichiarato dall’ottico optometrista diplomato un difetto/variazione significativa del visus che renda necessaria la sostituzione delle lenti in precedenza ammesse al rimborso.
Le montature sono rimborsate nella misura di una montatura ogni due anni per lo stesso beneficiario. Il rimborso potrà essere richiesto in un termine inferiore, qualora la richiesta sia accompagnata da certificazione del medico oculista o dell’ottico optometrista da cui risulti che la montatura non è più adatta per intervenute problematiche anatomiche, in soggetti fino ai 18 anni compiuti.
Il rimborso di occhiali (lenti e montatura) ed il rimborso di lenti a contatto sono tra loro alternativi.
Fruizione: solo in "forma indiretta"
Regole per accedere ai rimborsi
Il socio deve inviare all’ARCA regionale la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta rimborso;
b) per le lenti: prescrizione del medico oculista o dichiarazione dell’ottico optometrista diplomato in cui si attesti il difetto del visus che ha prodotto la richiesta di rimborso;
c) fatture dell’ottico attestanti le spese sostenute.
ARTICOLO 5
SPESE SANITARIE PER PRESTAZIONI SVOLTE ALL’ESTERO
5.1 Spese sanitarie
Il FISDE rimborsa le spese sanitarie fruite all’estero se conseguenti alla necessità di cure derivanti da gravi stati morbosi o da comprovata urgenza, fermo restando quanto previsto dal Regolamento e dal P.S.A.I. vigenti, anche per quel che attiene alle percentuali massime di rimborso.
5.1.1 Prestazioni sanitarie derivanti da gravi stati morbosi
fruizione: "forma indiretta"
Presso qualsiasi struttura sanitaria regolarmente autorizzata dalle autorità competenti.
regole per accedere ai rimborsi
Il socio, per ottenere la necessaria autorizzazione, deve inviare all’ARCA nazionale – sede centrale di Roma la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta di autorizzazione;
certificazione del medico specialista di una struttura pubblica che attesti la gravità dello stato morboso del socio od avente diritto, la necessità di svolgere le prestazioni in una struttura sanitaria superspecializzata ubicata all’estero e l’urgenza di svolgere le prestazioni stesse. Dalla certificazione si deve chiaramente evincere la diagnosi certa o presunta che ha determinato la richiesta di rimborso e l’eventuale necessità dell’accompagnatore;
c1) dichiarazione di responsabilità che attesti la mancata autorizzazione da parte della propria AUSL a concedere il pagamento diretto od il rimborso previsto per le prestazioni sanitarie da svolgere all’estero;
oppure
c2) copia dell’apposito modello di autorizzazione (attualmente E 112) - da parte della propria AUSL di appartenenza - all’eventuale rimborso previsto per le cure svolte all’estero, se possibile con la determinazione del rimborso; se il socio od avente diritto ottiene il pagamento diretto da parte della propria AUSL alla struttura sanitaria sita all’estero, non è previsto alcun tipo di rimborso;
oppure
c3) dichiarazione di responsabilità in cui si attesti che il socio od avente diritto non ha potuto ottenere l’autorizzazione della propria AUSL, in quanto intende fruire delle prestazioni in strutture sanitarie non appartenenti alle convenzioni della Comunità Europea/Regolamenti di sicurezza sociale; dalla certificazione si deve chiaramente evincere il particolare e grave stato morboso da cui è affetto che impone di eseguire le cure presso la struttura sanitaria ed i professionisti prescelti ed indicati;
d) dati inerenti il luogo, la struttura sanitaria ed il medico-chirurgo od odontoiatra prescelto;
e) autocertificazione del numero di giorni presumibili per svolgere le prestazioni, del preventivo di massima per le spese sanitarie, per le spese di viaggio, alloggio ed eventuale accompagnatore, se risultasse necessario dalla certificazione medica.
L’ARCA Nazionale – sede centrale di Roma, esaminate le documentazioni prodotte, può concedere l’autorizzazione allo svolgimento delle prestazioni all’estero e nel caso di rifiuto ne fornisce le motivazioni.
Dopo l’autorizzazione e l’esecuzione delle prestazioni il socio deve inviare all’ARCA nazionale – sede centrale di Roma la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta di rimborso
copia della cartella clinica completa od equivalente documentazione sanitaria;
originali o copie conformi delle fatture/ricevute fiscali comprovanti le spese sostenute;
copia dell’autorizzazione dell’ARCA Nazionale – sede centrale di Roma.
5.1.2 Prestazioni sanitarie da eseguire con carattere di comprovata urgenza per il comparire di improvvisa grave sintomatologia
fruizione: "forma indiretta"
regole per accedere ai rimborsi
Il socio deve inviare all’ARCA Nazionale – sede centrale di Roma la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta rimborso;
certificazione della struttura sanitaria estera che attesti la gravità della sintomatologia che ha determinato la necessità e l’urgenza di svolgere le prestazioni oggetto della richiesta di rimborso. Dalla certificazione si deve chiaramente evincere la diagnosi certa o presunta che ha determinato la necessità delle prestazioni;
laddove il socio ne sia in possesso, copia dell’apposito modello (attualmente E111) che da diritto ad eventuale pagamento diretto o rimborso previsto dalle convenzioni della Comunità Europea/Regolamenti di sicurezza sociale da parte del S.S.N./S.S.R.;
copia della cartella clinica completa od equivalente documentazione sanitaria;
originali o copie conformi delle fatture/ricevute fiscali comprovanti le spese sostenute.
ARTICOLO 6
SPESE DI VIAGGIO, DI SOGGIORNO, DI ACCOMPAGNATORE PER I CASI DI RICOVERO/TERAPIE IN ITALIA E PER PRESTAZIONI ALL’ESTERO
6.1 Per le prestazioni fornite in Italia ( ai sensi del precedente art. 4.4) e all’estero ( ai sensi del precedente art. 5) presso strutture specializzate che si trovano ad una distanza di almeno 100 Km dal comune di residenza del socio, viene riconosciuto un rimborso per il viaggio ed il soggiorno nella percentuale massima del 70% di quanto previsto dal Nomenclatore-Tariffario vigente. Per tali prestazioni, su espressa prescrizione del medico specialista e su conforme parere dei consulenti medici del FISDE, è previsto un rimborso per viaggio e soggiorno di un accompagnatore nella percentuale massima del 50% di quanto previsto dal Nomenclatore-Tariffario.
fruizione: solo in "forma indiretta".
regole per accedere ai rimborsi
Se le prestazioni sanitarie sono state fruite in "forma indiretta"
Il socio deve inviare all’ARCA regionale o, limitatamente alle prestazioni all’estero, all’ARCA Nazionale – Sede Centrale di Roma, contestualmente alla richiesta di rimborso della prestazione fruita, la seguente documentazione:
documentazione in originale inerente le sole spese di viaggio od anche di soggiorno e per l’eventuale accompagnatore ove previsto;
autodichiarazione dei chilometri percorsi dalla propria abitazione al luogo di cura ed eventuali scontrini autostradali in originale, se per il viaggio il socio od avente diritto ha usufruito dell’automobile.
Dalla copia della cartella clinica o documentazione sanitaria equivalente si deve chiaramente evincere la data di entrata e di uscita dal luogo di cura.
Se le prestazioni sanitarie sono state fruite in "forma diretta"
La struttura sanitaria convenzionata con il FISDE provvede ad inviare all’ARCA di competenza le documentazioni sanitarie e di spesa.
Il socio deve provvedere per proprio conto ad inviare all’ARCA regionale la seguente documentazione:
documentazioni inerenti le sole spese di viaggio od anche di soggiorno e per l’eventuale accompagnatore ove previsto;
autodichiarazione dei chilometri percorsi dalla propria abitazione al luogo di cura ed eventuali scontrini autostradali in originale, se per il viaggio il socio od avente diritto ha usufruito dell’automobile.
ARTICOLO 7
ANTICIPAZIONI PER I CASI DI ALTISSIMA CHIRURGIA
7.1 In base a quanto previsto dall’art. 3.1 lettera f) del Regolamento del FISDE, nel caso in cui i soci od aventi diritto, per i casi di altissima chirurgia, siano costretti a ricorrere a medici-chirurghi-odontoiatri e a strutture sanitarie superspecializzate e di alta qualifica non convenzionate con il S.S.N., insieme alla richiesta di rimborso possono richiedere al FISDE tramite l’ARCA Nazionale – sede centrale di Roma, eventuali anticipazioni sulle spese da sostenere. Il Consiglio di Amministrazione del FISDE, ad insindacabile giudizio e previo parere sanitario, decide entro 15 giorni dalla richiesta in merito alla concessione o meno dell’anticipazione e la relativa entità.
Le somme anticipate sono successivamente dedotte dall’importo previsto per il rimborso. Nel caso in cui la spesa effettivamente sostenuta dovesse risultare inferiore al rimborso spettante, comprensivo dell’anticipazione ottenuta, il socio è obbligato a restituire tale somma eccedente entro 30 giorni dal saldo delle prestazioni sanitarie.
fruizione: solo in "forma indiretta"
regole per accedere alle eventuali anticipazioni
Il socio deve inviare all’ARCA Nazionale – sede centrale di Roma – la seguente documentazione:
apposito modulo di richiesta anticipazione;
documentazioni, già esposte ai punti precedenti, necessarie per ottenere i rimborsi tranne la documentazione fiscale della spesa sostenuta e la cartella clinica;
c) preventivo di spesa redatto dal medico di fiducia o dalla clinica nonche’ il preventivo dell’eventuale spesa di viaggio e soggiorno.
Qualora il socio od avente diritto decidesse di non eseguire più le prestazioni per le quali ha ottenuto l’eventuale anticipazione, è obbligato alla restituzione della somma ricevuta entro 15 giorni o comunque non oltre il 90° giorno dalla data prevista per lo svolgimento delle stesse, risultante dall’autorizzazione dell’ARCA.
ARTICOLO 8
SERVIZIO DI ASSISTENZA AI SOCI
Il FISDE offre un servizio di assistenza ai soci così articolato:
presso l’ARCA è in funzione una centrale informativa che risponde dal Lunedì al Venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 17.00 al numero verde 800/448449.
I soci possono ottenere:
consigli medici, sempre nei limiti deontologici, su qualsiasi problematica d’urgenza;
consigli sulle strutture sanitarie più idonee per lo svolgimento di particolari cure;
informazioni sull’intera rete nazionale di strutture sanitarie convenzionate con il FISDE;
informazioni sulle modalità di accesso alle strutture sanitarie convenzionate con il FISDE;
informazioni ed eventuali prenotazioni per ricoveri di particolare importanza e gravità nelle strutture sanitarie convenzionate con il FISDE;
consigli medici sulle precauzioni da adottare per viaggi all’estero (vaccinazioni, terapie, etc.).
|
