Cos'è la Porpora trombotica Trombocitopenica:

La porpora trombotica trombocitopenica (TTP) è una patologia molto grave, che però fortunatamente è piuttosto rara, si stima infatti che rappresenti un caso su 50.000 ricoveri. Essa fu descritta per la prima volta nel 1925 da Moschowitz ed ulteriormente definita negli anni '40. Nei soggetti che ne sono affetti pare che si verifichino anomalie per quanto riguarda l'interazione tra le pareti interne dei vasi e le piastrine con formazione di piccoli trombi e proliferazione delle cellule endoteliali che contornano i vasi. Proprio in seguito ai danni che subiscono i capillari e il sangue al loro interno, si formano delle macchie sottocutanee di colore purpureo, da cui è derivato il termine di "porpora".
La TTP presenta un quadro clinicamente eterogeneo caratterizzato dalla triade: anemia emolitica con alterazioni microangiopatiche degli eritrociti, trombocitopenia e disturbi neurologici. La presenza di febbre e alterazioni renali completa il quadro sintomatologico nella cosiddetta "pentade" della malattia. Le tipiche alterazioni istologiche sono occlusioni ialine disseminate nei piccoli vasi.
Le alterazioni neurologiche sono i sintomi più comuni di presentazione nella fase acuta, sottoforma di epilessia, alterazioni del comportamento, paresi e afasia. Le alterazioni dello stato di coscienza possono essere fluttuanti, o possono accentuarsi progressivamente fino al coma. L'emolisi può essere grave, causando ittero e pallore, inoltre, la febbre può conseguire a lesioni dell'ipotalamo. Alcuni pazienti possono presentare insufficienza renale acuta dovuta a necrosi della corticale renale. Spesso è presente dolore addominale, dovuto verosimilmente a microinfarti viscerali, in più, sono stati osservati arresto cardiaco da infarto del sistema di conduzione cardiaco, morte coronarica improvvisa, insufficienza respiratoria acuta e varie alterazioni oculari.
L'anemia è sempre presente ed è grave in circa un terzo dei pazienti. I reticolociti sono quasi sempre aumentati di numero e nello striscio di sangue si osservano diversi eritrociti nucleati ed altri frammentati (microangiopatici), che spesso dominano il quadro del vetrino (Fig. 1). Si osserva anche un significativo aumento della bilirubinemia e alti livelli plasmatici di lattico deidrogenasi. La trombocitopenia è quasi sempre presente e spesso in forma grave, i megacariociti midollari sono invece presenti in numero normale o aumentato. La sopravvivenza delle piastrine si riduce ad un tempo inferiore alle 24 ore e sperimentalmente ne è stata dimostrata la distruzione nella milza, nel fegato e nel midollo. I globuli bianchi possono risultare aumentati di numero con presenza anche di granulociti immaturi e in alcuni casi è stata osservata una vera e propria reazione leucemoide.
La contemporanea presenza di trombocitopenia e di evidente frammentazione eritrocitaria con reticolosi rende lo striscio di sangue l'esame essenziale per la diagnosi di TTP. In vicinanza delle lesioni si osservano inoltre segni di proliferazione endoteliale. Il materiale ialino che talora è presente sotto l'endotelio dei vasi non occlusi può essere considerato come indice di un processo primario pretrombotico.
Recentemente è stato osservato che i pazienti con TTP possono avere in circolo molecole abnormi del vWF, a peso molecolare particolarmente elevato. Nei soggetti normali, le cellule endoteliali sintetizzano il peptide del vWF di 275 kD e provvedono successivamente ad assemblarlo in multimeri ad elevato peso molecolare, contenenti fino a 40 peptidi. Il plasma normale contiene molecole del vWF il cui peso molecolare varia da 103 a 12 x 103 kD e le molecole di maggiori dimensioni sono le più efficaci per l'adesione e l'aggregazione piastrinica. I multimeri contenuti nelle cellule endoteliali sono più grandi rispetto a quelli presenti nel plasma ed è stato quindi supposto che il vWF sia trasformato in forme più piccole una volta secreto nel sangue. Alcuni pazienti con TTP presentano in circolo molecole del vWF di dimensioni abnormi, simili a quelle normalmente presenti nelle cellule endoteliali; proprio queste molecole potrebbero facilitare la formazione di trombi piastrinici. Alte concentrazioni del vWF plasmatico e la presenza di questi multimeri abnormi sono stati entrambi osservati nel decorso di forme acute di TTP ed anche durante la fase di remissione di pazienti con la forma cronica. Nel corso di un attacco acuto sembra però che gli enormi multimeri vengano consumati.
Esistono numerose forme di TTP, si possono raggruppare in due categorie principali: quella idiopatica e quella secondaria. Per quanto riguarda la TTP idiopatica, come dice il termine stesso, non si conosce bene la causa eziologica o il fattore scatenante, mentre per ciò che concerne la TTP secondaria, la si riscontra sempre associata ad altri eventi di disturbo per l'organismo.

Si parla di TTP sporadica quando la fase acuta della malattia si manifesta una sola volta, ma molto spesso questa forma evolve nella TTP cronica, in cui le crisi sopraggiungono sottoforma di ricadute con cadenza più o meno regolare.
La TTP famigliare, la quale sarà trattata con maggior attenzione, viene diagnosticata quando almeno due membri della stessa famiglia sono affetti da questo disturbo a distanza di almeno 6 mesi, senza che siano prima stati esposti ad un possibile fattore scatenante comune.
Molto simile alla TTP c'è un'altra patologia che prende il nome di Sindrome Emolitica Uremica (HUS); in comune le due patologie presentano l'occlusione trombotica dei microvasi di diversi organi dovuta all'aggregazione delle piastrine ed alla distruzione degli eritrociti. Il termine HUS meglio descrive un disordine che riguarda i bambini che generalmente hanno insufficienza renale, poiché TTP è più spesso usato per i casi adulti, che prevalentemente, ma non esclusivamente, soffrono di sintomi neurologici. Le due sindromi hanno manifestazioni differenti date dalla diversa distribuzione in cui si presentano le lesioni tissutali, ma condividono la stessa istopatologia: allargamento dello spazio subendoteliale e formazione di trombi intravacolari che presumibilmente riflettono un danno massivo degli endoteli come evento primario. La classica forma di HUS dei bambini è quella sporadica, questa ha una prognosi sensibilmente migliore rispetto alla forma che compare a livello famigliare.
Nelle forme ricorrenti e famigliari, spesso è quasi impossibile fare la distinzione tra la TTP e la HUS.
Ancora oggi l'esatto meccanismo patogenico responsabile della malattia non è ben chiarito. Una delle ultime scoperte fatte sulla TTP famigliare da Levy e coll. e ripresa da altri gruppi di ricerca, ha dimostrato come la mutazione di un gene codificante per una metalloproteasi della familia ADAMTS possa essere alla base di questa patologia. Il gene coinvolto è ADAMTS13, che codifica per la proteina che ha il compito di depolimerizzare i grandi multimeri del vWF. Questa scoperta sembra aver aperto la possibilità di elaborare una terapia specifica per il ripristino dell'enzima mutato e in futuro di una terapia genica mirata.
Fin dagli anni '60 il trattamento più utilizzato per combattere la TTP è stato l'ifusione o la trasfusione di plasma fresco congelato, prima dell'elaborazione di questa cura la letalità in seguito ad un attacco acuto della malattia si aggirava attorno al 90% dei casi, comunque le attuali prospettive sono di gran lunga migliorate. Sono stati messi a punto una serie di trattamenti di supporto sperimentali da utilizzare in combinazione con lo scambio di plasma, come ad esempio corticosteroidi, aspirina, vincristina e dipiramidolo, inoltre la splenectomia sembra essere d'aiuto per attenuare le forme recidivanti di questa patologia. La cura della malattia è possibile, sebbene circa la metà dei pazienti possa incorrere in una ricaduta dopo un periodo privo di disturbi; il rischio di morte esiste ancora, ma si è ridotto a circa il 5% dei casi.
Le terapie tradizionali che prevedono le infusioni di plasma fresco non si dimostrano purtroppo efficaci per la TTP associata a trapianto di midollo osseo, ecco perché di recente si è cercato di studiarla approfonditamente per comprendere il meccanismo d'azione di questa malattia.