ENDOCRINOLOGIA: Tireopatie – Ospedale Scicli (RG) – dr.
Giorgio Ragusa
IL GOZZO
News ASL 22 Regione Piemonte 1998; Anno 2° N. 3, pag. 15
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNOSI, PREVENZIONE
Il gozzo era noto in Italia fin dall’antichità e
già lo storico Plinio il Vecchio aveva messo in
relazione il gozzo con alcune caratteristiche dell’acqua potabile. Sono del
La principale evoluzione del gozzo semplice, che può essere endemico, sporadico o familiare, è il gozzo nodulare. Il gozzo è endemico se occorre in oltre il 10% della popolazione generale o in oltre il 20 % della popolazione scolastica; si parla di endemia gozzigena lieve quando si ha una ioduria media giornaliera tra 50 e 100 microg/ g di creatinina, endemia media tra 25 e 50 microg / g di creatinina, grave se inferiore a 25 microg. / g di creatinina. L’evoluzione del gozzo nodulare è verso l’autonomia funzionale dei noduli che si manifesta con la tireotossicosi, l’ipotiroidismo è raro ed in genere è il risultato di autoimmunità tiroidea. La funzione tiroidea è normale nel gozzo non tossico non complicato
La carenza di iodio è la
causa del gozzo endemico, mentre i difetti genetici sono per lo più responsabili
del gozzo sporadico e familiare.La prevalenza del gozzo nodulare è strettamente legata al
grado di carenza iodica; in alcune regioni italiane il
gozzo nodulare è presente in 25-33 % della popolazione, aumentando di frequenza
con l’età. Nelle zone non iodocarenti la prevalenza del gozzo nodulare è compreso tra 0,4 e 7,2 %. La
carenza di iodio,secondo alcuni autori, ha poco effetto
sulla frequenza del carcinoma tiroideo, mentre da altri è stata osservata una
maggiore incidenza con la predominanza delle forme più aggressive.L’associazione del carcinoma tiroideo con l’ipertiroidismo
ha una frequenza che secondo i vari autori va dallo 0,5 % all’8,7 %. Nel gozzo
multinodulare tossico il diametro tumorale riscontrato va da 1.0 +/-
Dal 1991,anno d’inizio d’attività dell’ambulatorio di endocrinologia presso l'Ospedale di Acqui Terme (AL), al 1997 sono state eseguite 1354 visite totali ; di queste, 500 sono state le tireopatie di prima diagnosi con netta prevalenza del sesso femminile: circa il 90 %: Il gozzo rappresenta il 55 % delle tireopatie ; più della metà sono forme normofunzionanti per la maggior parte gozzo multinodulare, delle rimanenti forme complicate il più frequente è il gozzo multinodulare tossico mentre l’ipotiroidismo è raro.
ß DIAGNOSI
Lo screening metabolico per la funzionalità tiroidea consiste nel dosaggio iniziale del solo TSH-S (ultrasensibile). Questo permette di escludere condizioni di ipo- e di ipertiroidismo in quanto i livelli del TSH escono dal range di normalità molto precocemente nel corso di malattie tiroidee rispetto agli ormoni tiroidei. Sono da indizzare alla valutazione funzionale tiroidea le persone di età superiore ai 65 anni specie se donne, la presenza di gozzo, cardiopatie aritmiche: fibrillazione atriale parossistica, tachicardia parossistica sopraventricolare, flutter; scompenso cardiaco e pericardite in età superiore ai 65 anni specie se donne; pregressi interventi chirurgici alla tiroide; terapia sostitutiva con tiroxina, trattamento da molto tempo con amiodarone o terapia con tionamidi; la presenza di malattie autoimmunitarie concomitanti quali il M. di Addison o l’artrite reumatoide; la familiarità per tireopatie; nel pospartum e nei neonati; precedenti irradiazioni al collo o utilizzo di iodio radioattivo o mezzi di contrasto.
INDICAZIONI ALLO SCREENING METABOLICO
- età > 65 anni specie se donne
- presenza di gozzo
- cardiopatie aritmiche: FAP, TPSV, Flutter.
- scompenso cardiaco, pericardite
- pregresso intervento chirurgico alla tiroide
- terapia sostitutiva con tiroxina
- terapia prolungata con amiodarone
- malattie autoimmunitarie concomitanti: m. di Addison, artrite reumatoide.
- familiarità per tireopatie
- nel pospartum e nei neonati
- precedenti irradiazioni al collo, utilizzo di iodio radioattivo o mezzi di contrasto
- terapia con tionamidi
Con un risultato del dosaggio di TSH compreso fra 0,1 e 5 microU/ml si considera il soggetto eutiroideo e non si procede alla determinazione di FT3 e FT4; in corso di valore del TSH minore di 0,1 microU/ml si indica uno stato di ipertiroidismo ed allora il completamento con FT3 ed FT4 permette di quantizzare il grado di iperfunzione, il dosaggio non solo del FT4 ma anche del FT3 è necessario per la non rara frequenza T3-tossicosi caratterizzata da uno stato di ipertiroidismo da gozzo multinodulare tossico con valori di FT4 normali. In caso di TSH sopra i valori di normalità si ricorre al dosaggio di FT4 per discriminare l’ipotiroidismo primitivo dalla rara forma di ipertiroidismo centrale. Ciò permette un notevole risparmio economico senza peraltro penalizzare la diagnostica; tuttavia nella pratica clinica si osserva ancora frequentemente il ricorso alla determinazione dei tre ormoni. La determinazione del TSH ha assunto quindi un ruolo centrale nelle procedure diagnostiche intese a verificare la presenza di fenomeni di ipertiroidismo preclinico (autonomia funzionale) o di ipotiroidismo subclinico; un ruolo importante ha il dosaggio del TSH neonatale per evidenziare i casi di ipotiroidismo congenito sporadico.
Il dosaggio della ioduria è il metodo che indica più direttamente l’apporto alimentare di iodio in una popolazione ed in base alla escrezione urinaria di iodio riscontrata in una determinata area geografica viene definito il grado di endemia e la gravità dei disturbi tiroidei ed extratiroidei ad esso correlati.
La valutazione clinica-strumentale si avvale di un’accurata anamnesi, della palpazione del collo (dispnea, disfagia e voce rauca possono essere presenti per compressione dell’esofago, della trachea o del nervo laringeo) e possibilmente dell’ecografia; la scintigrafia viene riservata alla differenziazione degli ipertiroidismi evidenziando un quadro di diffusa iperattività nel M. di Basedow e viceversa iperattività regionale negli ipertiroidismi da autonomia funzionale, mentre nelle tiroiditi acute e subacute non c’è nessuna captazione.
La carenza alimentare di iodio è la causa principale del gozzo. Vari studi controllati hanno evidenziato che in quelle popolazioni in cui si è avuto un’introduzione giornaliera di 100-150 microU/ml di iodio si è assistito ad una riduzione della prevalenza del gozzo. Esistono molti paesi sia in via di sviluppo ma anche industrializzati in cui persiste il gozzo endemico ma dove non viene praticata la iodoprofilassi sia per motivi tecnici o medici, ma principalmente per importanti fattori politici, legali ed organizzativi. Diversi sono i metodi utilizzabili: dal sale fortificato con iodio, all’olio iodato per via orale o sottocutaneo, iodazione delle acque, aggiunta di iodio al pane, tavolette di iodio, cioccolatini iodurati. La iodoprofilassi per essere efficace deve essere estesa a tutta la popolazione. Nei paesi industrializzati il sistema più semplice e meno costoso è l’aggiunta di iodio al sale da cucina: i vantaggi sono un consumo costante, facile distribuzione a tutta la popolazione, non necessario intervento medico, nessun effetto contrario, basso costo; gli svantaggi consistono nella necessità di una distribuzione capillare e nella perdita del contenuto iodico se la conservazione non è ottimale. Risultati significativi sono stati raggiunti quando almeno il 70% della popolazione usa il sale fortificato con iodio.
La vendita per legge del sale iodato sarebbe il metodo più efficace per la prevenzione del gozzo, ma l’attuale giurisdizione non prevede l’obbligatorietà .La iodoprofilassi "semiobbligatoria" è un metodo alternativo riservando la vendita del sale comune solo ai consumatori che ne facciano richiesta e nel frattempo assicurando la disponibilità costante del sale iodurato/iodato sul mercato e la sua distribuzione capillare; utile anche l’estensione della iodoprofilassi all’industria agro-alimentare ed alla zootecnia. Per il successo della iodoprofilassi è indispensabile la sensibilizzazione della popolazione e degli operatori sanitari sui vantaggi della correzione della carenza iodica.
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