- IL PARODONTO -

- Cenni di anatomia del paradonto -

Il  paradonto è costituito dalla gengiva, legamento alveolo dentario, cemento e parete interna dell’alveolo.

1. La gengiva è quella parte della mucosa orale che ricopre il processo alveolare e il colletto dei denti. In essa si distinguono due porzioni: la superiore (g. marginale) che aderisce a livello della giunzione amelo-cementizia, è alta circa 0,5-2 mm., estesa dal margine libero al fondo del solco fisiologico; a livello interdentale dà luogo alla papilla. La papilla occupa gli spazi interdentali che ne determinano la forma e il volume. Il solco gengivale (gengivo-dentale) fisiologico è uno spazio virtuale che si realizza tra il cemento del colletto del dente e la gengiva. Di norma il solco gengivale è protetto sia dal lato vestibolare che linguale dal passaggio del bolo alimentare da una convessità della corona dentaria la cui sommità è situata appena al di sopra della gengiva marginale (equatore della corona); a livello delle papille, sempre con lo stesso scopo, troviamo invece una lieve depressione, sia sul lato vestibolare che linguale, che dirotta il bolo alimentare.

La porzione inferiore (gengiva aderente) è separata da quella libera da alcuni fasci che aderiscono al cemento del colletto; è definita col termine gengiva aderente, perchè, per tutta la sua estensione verticale, aderisce al cemento ed all’osso alveolare sottostante. Essa svolge le seguenti funzioni:

- protegge l’attacco gengivale sul dente dalle trazioni dei mm. mimici, e, per la presenza di lievi depressioni in corrispondenza di setti interalveolari.

- permette lo scorrimento del bolo alimentare sia verso il vestibolo sia verso l’interno del cavo orale.

2. Il legamento periodontale o alveolo­dentario è esteso dal cemento alla parete interna dell'alveolo. E' costituito da fibre dotate di una innervazione di tipo propriocettivo che sono necessarie per modulare la pressione che si esercita sull’elemento dentario durante la funzione di combaciamento occlusale. Le fibre del legamento periodontale hanno una diversa disposizione in relazione alla loro funzione specifica:

- le fibre cervicali, a direzione apico-coronale, che fungono da contenzione dell’elemento dentario perché si oppongono alle forze che tenderebbero ad allontanarlo dall’alveolo;

- le restanti fibre, a direzione obliqua osteo-cementizia nella porzione più alta e corono­apicale in quella più declive, trasformano le forze occlusali, per loro natura compressive, in forze che stimolano la parete alveolare.

- Patologia del paradonto -

Le paradontopatie sono affezioni il cui processo patologico è di natura flogistica, cui si può associare una componente distrofica. Tale processo patologico inizia a livello del margine gengivale, ma può estendersi progressivamente a tutto il paradonto.

L’espressione anatomica più tipica della malattia paradontale è rappresentata dall’interruzione dell’attacco dento-gengivale, cui fa seguito il riassorbimento dell’osso alveolare e la formazione di un recesso patologico tra gengiva e dente che prende il nome di tasca.

Eziologia

Le cause delle paradontopatie possono essere legate a fattori microbici o a fattori meccanici.

1. Fattori microbici     

- placca muco-batterica

- tartaro

a)  La placca muco-batterica che si deposita a livello del solco gengivale, rappresenta la prima causa della malattia paradontale, perchè svolge la sua azione patogena con la liberazione di endotossine, enzimi (collegenasi, ialuronidasi) e formazione di tartaro.

b) Il  tartaro si forma per precipitazioni di sali di calcio della saliva sulla placca muco-batterica. Si distinguono due tipi di tartaro: quello sopragengivale che si deposita sulla superficie linguale degli incisivi inferiori e su quella palatina dei molari superiori, e quello sottogengivale situato nel solco fisiologico o nella tasca di tutti gli elementi dentari. 

2. Fattori meccanici

 - trauma occlusale (malocclusioni e malformazioni);

 - margini scorretti di otturazioni e corone;

 - protesi amovibili scorrette;

 - bande ortodontiche mal posizionate;

 - intasamento alimentare;

 - spazzolamento scorretto;

Margini scorretti di otturazione e corone

Se i margini delle otturazioni effettuate a livello del colletto degli elementi dentari o i margini cervicali delle corone debordano rispetto alla superficie del dente, causano, per ristagno della placca o per compressione, una lesione del paradonto.

Protesi amovibili scorrette e bande ortodontiche mal posizionate

Se le protesi amovibili e le bande ortodontiche sono applicate in modo scorretto possono, per compressione dei tessuti gengivali, determinare una paradontopatia.

Intasamento alimentare

Si parla di intasamento alimentare quando le forze occlusali esercitano una pressione forzata del cibo contro la gengiva marginale; esso può essere causato da anomala morfologia o posizione del dente, assenza del punto di contatto, insufficienza della cresta marginale. Se, ad esempio, l’elemento dentario è appiattito dal lato vestibolare e linguale mancherà la fisiologica convessità che protegge il paradonto marginale.

Normalmente le superfici approssimali dei denti sono appiattite nei due terzi inferiori, convesse nel 3° superiore; in questa punto si  realizza tra le due pareti il cosiddetto punto di contatto, che è una piccola superficie di forma rotondeggiante che protegge la papilla permettendo il passaggio del bolo alimentare sul versante vestibolare e linguale della papilla stessa. Se il punto di contatto manca si ha l'intasamento del cibo nello spazio interdentale, l'assenza di tale punto può essere dovuta ad una carie che abbia distrutto una parte o tutta la parete approssimale di un dente, l’estrazione di un elemento con conseguente lenta migrazione o inclinazione degli elementi vicini con perdita per questi ultimi del punto di contatto, oppure l’estrazione dell'elemento antagonista che ha permesso una regressione passiva sul piano occlusale con conseguente perdita dei punti di contatto con gli elementi contigui..

La cresta marginale è costituita da un ispessimento dello smalto al di sopra del punto di contatto; essa lo protegge e fa defluire il cibo verso la superficie occlusale. Se un’otturazione di superfici approssimali viene effettuata senza rispettare il punto di contatto e la cresta marginale si ha un intasamento alimentare nel rispettivo spazio interdentale. 

Spazzolamento scorretto

Il periodonto può essere leso se la direzione del movimento dello spazzolino è errato, se si applica una forza eccessiva, se le setole dello spazzolino sono troppo dure.

Trauma occlusale

Quando le forze occlusali, su un singolo dente, su un gruppo o su un’arcata, hanno una direzione o intensità  anomala determinano il trauma occlusale, che, se supera la capacità di resistenza e adattamento dei tessuti paradontali profondi, provoca lesioni distruttive a carico di questi ultimi. Nella maggior parte dei casi il trauma occlusale è dovuto a forze oblique non dirette lungo il maggior asse del dente. Queste forze, agendo con meccanismo di leva, creano zone di trazione e compressione che causano distrofia da alterata vascolarizzazione nel parodonto profondo.  Il trauma occlusale è per lo più dovuto ad un precontatto che impedisce alle due arcate di occludere normalmente. Un precontatto può essere secondario ad otturazioni e corone in sovraocclusione, a malocclusioni, ad estrazionne dentaria seguita da inclinazione degli elementi contigui, o da estrazione dell'antagonista. Il     trauma occlusale da solo non condiziona la formazione della tasca, perché la vascolarizzazione del parodonto profondo è indipendente da quella della mucosa gengivale; tuttavia se a livello di questa si ha un processo infiammatorio, questo si diffonde con più facilità e rapidità nelle fibre periodontali compresse.

- Patogenesi delle parodontopatie -

Se il parodonto marginale è sede di una flogosi cronica, questa provoca distruzione dell'anello fibroso gengivale che limita il parodonto profondo, e la diffusione della lesione infiammatoria a quest'ultimo.

Il processo infiammatorio, nella sua diffusione, può seguire due vie: una diretta ed una indiretta.

Nella via indiretta, che è la più comune, l'infiammazione non raggiunge direttamente lo spazio periodontale, ma interessa prima l'osso alveolare. La flogosi, dopo aver distrutto il carcine fibroso si diffonde, infatti, al processo alveolare, e da questo al osso spugnoso, raggiungendo infine la parete dell'alveolo e provocandone il riassorbimento con distruzione anche delle fibre periodontali che uniscono il processo alveolare al cemento.

L'epitelio, che si trova nel fondo del solco fisiologico, si ulcera e sotto lo stimolo flogistico, prolifera in senso apicale (dal momento che l'anello fibroso gengivale e le fibre periodontali sono distrutte) determinando la formazione della tasca. Radiologicamente si ha il quadro della alveolisi orizzontale nel quale è evidente la scomparsa a tutto spessore della parete alveolare.

La seconda via di diffusione (quella diretta) interessa direttamente le fibre periodontali e la lamina dura, la cui lisi determina la formazione di una tasca che si approfonda nell'osso alveolare e che prende il nome di tasca infraossea.

Radiograficamente avremo il quadro dell'alveolisi verticale, perchè la lesione si approfonda nel processo alveolare in senso apicale. Mediante questo meccanismo, se coesiste un processo flogistico marginale, agisce il trauma occlusale che provoca la lisi delle fibre periodontali; infatti in questo caso la componente flogistica e quella distrofica si associano nel determinare la patogenesi della tasca infraossea.

Classificazione delle parodontopatie

A. Gengivite comune

È dovuta alle predette cause irritative batteriche e meccaniche.

La gengiva marginale e le papille appaiono tumefatte, arrossate e cianotiche; gli elementi dentari sono sensibili agli stimoli termici. Il paradonto profondo è protetto dall'anello fibroso che non è interessato alla flogosi.

B. Gengivite ulcero-necrotica

E' una forma acuta che può essere episodica o recidivante. L'agente eziologico è una associazione fusospirillare che svolge la sua azione flogistica per aumentata virulenza dei germi, distruzione delle difese dell'organismo o per entrambi questi fattori. I germi possono aumentare la loro virulenza per fattori locali quali il fumo, scarsa igiene orale, depositi di tartaro, respirazione orale.

Si è inoltre notato che pazienti neurolabili, che rispondono con eccessiva ansia agli stress emotivi, sono maggiormente predisposti a questa forma di gengivite. La gengivite ulcero-necrotica è caratterizzata dalla necrosi della gengiva marginale e della papilla, che appaiono coperte da escare frigiastre di tipo pseudomembranoso. I traumi della masticazione e lo spazzolamento, causano facili emorragie gengivali, la necrosi determina alitosi ed è sempre frequente una adenopatia satellite.

Il paziente lamenta una viva sintomatologia dolorosa a livello delle lacerazioni gengivali, può essere presente la febbre che di regola non supera i 38° C. La terapia consiste nella detartrasi immediata sopra e sotto gengivale, terapia antibiotica per via orale (penicillina ed eritromicina), uso di uno spazzolino morbido e collutori caldi con H₂0₂.

C. Gengivite cronica iperplastica

La gengivite cronica iperplastica è caratterizzata inizialmente da tumefazione delle gengive solo a livello delle papille interdentali e successivamente estesa a larghi tratti della gengiva. Possono essere colpiti tanto

il mascellare superiore che l’inferiore, in forma a volte diffusa, altre volte localizzata.

Eziologia

Insorge soprattutto nelle donne in età fra i 10 ed i  20 anni, periodo caratterizzato da squilibri ormonali; è anche comune durante la gravidanza, e, di solito, regredisce a gestazione compiuta. A parte le alterazioni endocrine degli ormoni sessuali la gengivite cronica iperplarstica si può osservare anche in soggetti ipertiroidei.

Essa è un frequente effetto collaterale di terapie antiepilettiche a base di di difenil  idantoina. Non mancano, comunque, anche in questa gengivite i fattori irritativi locali che troviamo in tutte le altre.

Anatomia patologica

La morfologia delle gengive varia a seconda che si considerino forme relativamente recenti o tardive: nelle prime le gengive appaiono arrossate, tumefatte e di consistenza molle elastica; nelle seconde appaiono pallide, di consistenza duro elastica e i fenomeni infiammatori poco pronunciati.

Istologicamente accanto a fenomeni di ipertrofia e iperplasia troviamo i segni classici della flogosi cronica (linfociti, plasmacellule e poli­nucleati).

Sintomatologia

Il primo sintomo principale è rappresentato dal facile sanguinamento delle gengive durante la masticazione o in seguito a tentativi di pulizia dei denti. Non raramente la gengivite cronica iperplastica si complica con una paradentite marginale ed avremo quindi anche tutti i classici sintomi di questa.

Fibromatosi delle gengive

La fibromatosi delle gengive è caratterizzata da aumento di volume diffuso delle gengive senza i segni clinici del processo infiammatorio.  Di solito sono colpiti soggetti giovani. L’aumento di volume delle gengive inizia a livello del margine gengivale per estendersi poi a tutta la gengiva che si accresce in direzione occlusale fino a ricoprire  la superficie dei denti. Può presentarsi tanto in forma diffusa che localizzata. Ha carattere familiare tanto da far_pensare ad un fattore ereditario.

Terapia

Sia la gengivite cronica iperplastica che la fibromatosi gengivale si avvantaggiono della terapia chirurgica che consiste nell'asportazione di tutta la parte di gengiva lesa.

C. Parodontite profonda 

È un processo patologico caratterizzato da una flogosi cronica, che può andare incontro a riacutizzazione, del parodonto profondo (gengiva, osso alveolare, legamento periodontale, cemento).

Le cause sono rappresentate localmente da una noxa irritativa batterica o meccanica. Il processo infiammatorio si fa strada fino al parodonto con il meccanismo indiretto.

Anatomia patologica

Nel corion gengivale si ha un aumento della vascolarizzazione, vi si trova un infiltrato sieroso e cellulare; il cercine fibroso gengivale è distrutto, l'osso alveolare è riassorbito, l’epitelio del solco è ulcerato e prolifera verso l’apice. Nelle fasi avanzate possiamo trovare fibrosi del corion.

Sintomatologia

Nei periodi di acuzie la gengiva è tumefatta, deformata, di colorito rosso bluastro, facilmente sanguinante; gli elementi dentari sono particolarmente sensibili agli stimoli termici, sono presenti tasche sovraossee. Quando la fase acuta regredisce si può notare che la flogosi cronica ha causato una fibrosi dei tessuti gengivali, che appariranno di colorito rosa pallido, retratti ed in qualche caso si può avere ipertrofia fibrosa localizzata. I denti, a causa del processo distruttivo che li circonda, appaiono mobili.

All'esame Rx apparirà il quadro della alveolisi orizzontale.

D. Parodontite profonda complessa

Questa forma è dovuta ad una causa irrititativa batterica o meccanica associata al trauma occlusale. Il processo infiammatorio può raggiungere il parodonto profondo per via diretta perchè il legamento periodontale è già leso dal trauma occlusale. 

Sintomatologicamente è simile alla forma precedente alla quale si associano le tasche infraossee, piorrea, mobilità e migrazione degli elementi dentari.

Anatomia patologica

Ai segni della forma semplice si aggiungono quelli del riassorbimento verticale della cresta alveolare e della superficie interna dell’alveolo. Si nota anche riassorbimento del cemento e della dentina radicolare. L’esame Rx evidenzia i segni di alveolisi orizzontale e ver­ticale.

Col termine di «piorrea» un tempo si indicava la malattia parodontale nel suo complesso; in realtà con esso si indica solo un sintomo cioè la formazione di essudato purulento all’interno della tasca, che si forma in fase di acuzie per chiusura temporanea della tasca a causa della flogosi.    

- Diagnosi -

Per diagnosticare correttamente un’affezione parodontale si deve innanzitutto fare un’attenta anamnesi generale, per evidenziare malattie di  tipo metabolico (es. diabete che_predispone ed accelera le lesioni parodontali in quanto la  distrofia del mesenchima, la microangiopatia e la presisposizione all'infezione batterica, presenti in questi malati, rendono i tessuti parodontali più suscettibili alle noxae patogene locali), endocrino (es. disfunzioni delle paratiroidi e della tiroide che, alterando il metabolismo del Ca e del P, interferiscono con il trofismo dei tessuti parodontali e dell'osso alveolare), o neurovegetativo (es. soggetti nervosi o ansiosi sono predisposti alla gengivite ulcero-necrotica).

Successivamente è bene raccogliere un’attenta anamnesi stomatologica atta ad evidenziare il tempo trascorso dall’inizio della sintomatologia e i principali sintomi (facile sanguinamento dalle gengive, alitosi, tumefazione, retrazione gengivale, mobilità degli elementi dentari ecc.).

Si eseguirà un attento esame obiettivo del cavo orale valutando subito le condizioni igieniche, la presenza del tartaro, controllando le otturazioni eventualmente presenti e tutti gli altri segni della malattia parodontale. Particolare cura si dovrà porre nella valutazione della profondità e natura delle tasche presenti, valutazione che va fatta mediante particolari sonde parodontali millimetrate. L’esame con la sonda va eseguito su ciascuna delle quattro pareti del dente e, per meglio valutare la profondità delle tasche e le lesioni ossee, ci si può aiutare anche con l’esame Rx.

Con l’indagine Rx, infatti, si potrà evidenziare la densità della trabecolatura ossea, lo spessore dei setti interalveolari ed interadicolari, la lunghezza e forma della radice, l’ampiezza dello spazio periodontale. L’entità del riassorbimento osseo (orizzontale o verticale), la presenza di otturazioni o protesi che traumatizzano il parodonto profondo.

 - Terapia -

La terapia della malattia parodontale si articola in due fasi:

- preparazione  iniziale. 

- terapia chirurgica.

Preparazione iniziale

Mediante la preparazione iniziale si dovrebbero eliminare o ridurre i fattori ezioliogici locali, che mantengono e aggravano la parodontopatia. Eliminati questi, di solito si assiste ad un netto miglioramento del quadro clinico e dello stato dei tessuti. I mezzi per attuare questa prima fase sono rappresentati da:  - detartrasi

- istruzioni per fisioterapia orale

- trattamento della carie

- eliminazione di eventuali otturazioni scorrette

- fissazione temporanea di denti mobili

- molaggio selettivo preliminare

- terapia ortodontica.

Mediante la detartrasi deve essere attuata l’asportazione della placca muco-batterica, del tartaro sopra e sotto gengivale e del cemento necrotico radicale. Essa può essere attuata con strumenti meccanici (scalpello, falcetto, zappetta, 1ima) o mediante gli ultrasuoni. Mediante la fisioterapia orale ci si prefigge lo scopo di far praticare al paziente tutte quelle tecniche atte a mantenere l’igiene orale e la stimolazione dei tessuti gengivali. Fino a che il paziente non è capace di ottenere una soddisfacente igiene orale è bene non praticare qualsiasi intervento operativo che senza dubbio fallirebbe.

Se il paziente ha le arcate dentarie normalmente allineate è sufficiente lo spazzolamento manuale attuato con lo spazzolino. Lo spazzolino è uno strumento meccanico necessario per l’eliminazione dei residui alimentari e della placca e per la stimolazione dei tessuti gengivali.

Nei soggetti portatori di protesi estese, dopo terapia chirurgica parodontale, in quelli con perdita di tessuto gengivale e nei pazienti fratturati sottoposti a bloccaggio intermascellare, sono utili gli apparecchi che irrigano il cavo orale con acqua a pressione, sotto forma di numerosi e sottili spruzzi intermittenti.

L’idroterapia è utile per attuare la pulizia degli spazi subgengivali, quella degli spazi inter­dentali, e il massaggio gengivale; non ha però nessuna utilità nella rimozione della placca per la quale è efficace soltanto lo spazzolamento meccanico.

Mediante la fissazione temporanea vengono solidarizzati, limitatamente nel tempo, gli elementi dentari affetti da parodontopia che tendono alla migrazione o mobilità. Dopo aver fissato temporaneamente gli elementi dentari è necessario controllare l’occlusione per eliminare eventuali interferenze che possano causare lesioni del parodonto profondo. La fissazione tamporanea va 2 a 4 mesi e, se dopo tale periodo i denti sono ancora mobili, vanno estratti.    

La tecnica del molaggio selettivo viene attuata quando si è di fronte al trauma occlusale, che può essere di due tipi:

- carico occlusale anomalo dal punto di vista quantitativo legato all’intensità delle forze occlusali. 

- carico occlusale anomalo dal punto di vista qualitativo legato alla direzione obliqua delle forze occlusali.

E' una metodica che consiste nell’usura, mediante punte montate su trapano, delle interferenze occlusali.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica subentra nel momento in cui le parodontopatie superano lo stadio iniziale ed è necessaria  per eliminare i  tessuti parodontali patologici e ricreare una forma fisiologica dei tessuti parodontali residui.

Tale terapia si divide in:

- chirurgia gengivale (curettage, gengivoplastica, gengivectomia).

Tale terapia viene realizzata nell’ambito della gengiva aderente.

Il curettage consiste nel raschiamento della parete gengivale per eliminarne la tasca. Esso permette di asportare l’epitelio sulculare degenerato ed il tessuto di granulazione sottostante, ottenendo il riattacco della gengiva sul cemento.

Mediante questo piccolo intervento chirurgico, il processo flogistico cronico viene trasformato in una ferita chirurgica che guarisce con la formazione del coagulo, che realizza un nuovo attacco odonto-gengivale.

La gengivoplastica serve per il trattamento di una anomala morfologia gengivale (ispessimento della gengiva marginale per gengivite cronica, deformità della gengiva marginale dopo una gengivite ulcero-necrotica acuta) in assenza di tasche, mediante rimodellazione della gengiva stessa.

La gengivectomia consiste nell’asportazione chirurgica della parete gengivale della tasca e nella ricostruzione di una architettura gengivale ottimale da un punto di vista morfo-funzionale.

- chirurgia muco-gengivale che interessa la gengiva aderente e la mucosa alveolare.

Le indicazioni per attuare tale chirurgia sono:

- trattamento delle tasche che raggiungono o superano la linea    muco-gengivale

- trattamento delle deformità ossee e delle tasche infraossee

- trattamento delle retrazioni gengivali

Queste si attuano mediante l'incisione e lo scollamento di un lembo muco-gengivale.

- Ulteriori patologie a carico delle gengive -

1. Gengivite cronica iperplastica

La gengivite cronica iperplastica è caratterizzata inizialmente da tumefazione delle gengive solo a livello delle papille interdentali e successivamente estesa a larghi tratti della gengiva. Possono essere colpiti tanto

il mascellare superiore che l’inferiore, in forma a volte diffusa, altre volte localizzata.

Eziologia

Insorge soprattutto nelle donne in età fra i 10 ed i  20 anni, periodo caratterizzato da squilibri ormonali; è anche comune durante la gravidanza, e, di solito, regredisce a gestazione compiuta. A parte le alterazioni endocrine degli ormoni sessuali la gengivite cronica iperplarstica si può osservare anche in soggetti ipertiroidei.

Essa è un frequente effetto collaterale di terapie antiepilettiche a base di di difenil  idantoina. Non mancano, comunque, anche in questa gengivite i fattori irritativi locali che troviamo in tutte le altre.

Anatomia patologica

La morfologia delle gengive varia a seconda che si considerino forme relativamente recenti o tardive: nelle prime le gengive appaiono arrossate, tumefatte e di consistenza molle elastica; nelle seconde appaiono pallide, di consistenza duro elastica e i fenomeni infiammatori poco pronunciati.

Istologicamente accanto a fenomeni di ipertrofia e iperplasia troviamo i segni classici della flogosi cronica (linfociti, plasmacellule e poli­nucleati).

Sintomatologia

Il primo sintomo principale è rappresentato dal facile sanguinamento delle gengive durante la masticazione o in seguito a tentativi di pulizia dei denti. Non raramente la gengivite cronica iperplastica si complica con una paradentite marginale ed avremo quindi anche tutti i classici sintomi di questa.

2. Fibromatosi delle gengive

La fibromatosi delle gengive è caratterizzata da aumento di volume diffuso delle gengive senza i segni clinici del processo infiammatorio.  Di solito sono colpiti soggetti giovani. L’aumento di volume delle gengive inizia a livello del margine gengivale per estendersi poi a tutta la gengiva che si accresce in direzione occlusale fino a ricoprire  la superficie dei denti. Può presentarsi tanto in forma diffusa che localizzata. Ha carattere familiare tanto da far_pensare ad un fattore ereditario.

- Terapia -

Sia la gengivite cronica iperplastica che la fibromatosi gengivale si avvantaggiano della terapia chirurgica che consiste nell'asportazione di tutta la parte di gengiva lesa.