Socio FIVL N.
Attestato VDS N.		Rilasciato il:
Specialità (D, P, D/P) *			* può essere specificata più di una : D = Deltaplano P = Parapendio D/P = Deltaplano & Parapendio)
*N.B*.: le seguenti informazioni sono molto importanti poichè i nominativi dei Soci che sono in possesso di Attestato VDS in corso di validità, cioè che hanno spedito il certificato medico all’AeCI ed effettuato il relativo versamento, verranno inclusi nella lista dei piloti abilitati a volare nel nuovo NOTAM
DATA SCADENZA VISITA MEDICA
se in possesso di Attestato VDS in corso di validità indicare la data di scadenza riportata sulla tessera *	/ /		* Il certificato medico + il versamento all'AeCI sono stati spediti e si è in possesso della nuova tessera. Indicare la data di scadenza riportata sulla tessera ricevuta dall’AeCI
se non si è provveduto a rinnovare l'Attestato VDS presso l'AeCI indicare la data riportata sul certificato medico*	/ /		* Si è in possesso del certificato medico in corso di validità ma NON si è provveduto a rinnovare l'attestato presso l’AeCI. Indicare la data riportata sul Certificato medico

X	Iscrizione A.S. V.L.Prealpi	€ _ _,00	costo annuo dal 1/01/2006 al 31/12/2006
	Iscrizione / Rinnovo F.I.V.L.	€ 50,00	costo annuo dal 1/01/2006 al 31/12/2006
	Assicurazione RCT PILOTA	€ 35,00	Massimale : € 516.457 (minimo di legge) - Danni indiretti fino a € 77.468,00 con scoperto del 10% - Franchigia di € 258,00 - Elisoccorso € 1.000 massimo per anno - max 2 volte a socio per anno - Il massimale non è più sufficiente in molti altri paesi
	" RCT PILOTA	€ 45,00	Massimale : € 1.032.914 Danni indiretti € 103.291 - Nessuno scoperto, franchigia di € 258,00 Elisoccorso € 1.000 massimo per anno - max 2 volte a socio per anno Piena validità all'estero Nuova favorevole clausola di indipendenza dei danni indiretti dai diretti
	" RCT PILOTA	€ 65,00	Massimale : € 2.000.000 Danni indiretti € 125.000 - Nessuno scoperto, franchigia di € 258,00 Elisoccorso € 1.000 massimo per anno - max 2 volte a socio per anno Piena validità all'estero Nuova favorevole clausola di indipendenza dei danni indiretti dai diretti
	Copertura Legale	€ 6,00	copertura delle spese legali con un massimale di € 10.000 per sinistro. E’ opzionale ma è caldamente consigliata (anche se avete ragione l'avvocato dovete pagarvelo voi . . .)
	Desidero ricevere copia dello Statuto

Assicurazione RCT ESTENSIONE BIPOSTO	€ 420,00	(365 gg da stipula) Massimale R.C.T. verso il trasportato: € 516.457 - è compresa in garanzia tramite la polizza infortuni anche l'assicurazione per il passeggero con i seguenti massimali : € 52.000 morte o invalidità permanente da infortunio € 26 indennità giornaliera da gessatura e/o ricovero per infortunio La presente garanzia viene prestata con una franchigia del 10% che viene annullata se l'invalidità permanente e' superiore al 25%.
Assicurazione INFORTUNI (solo attività di volo)	Copertura Minima € 121,00	€ 26.000 massimale morte e invalidità permanente € 13 diaria giornaliera per ricovero o gessatura max 30 gg € 500 rimborso spese mediche da infortunio (scoperto 10% min 50 €)
	Copertura Media € 229,00	€ 52.000 massimale morte e invalidità permanente € 26 diaria giornaliera per ricovero o gessatura max 30gg € 750 rimborso spese mediche da infortunio (scoperto 10% min 75 €)
	Copertura Alta € 434,00	€ 104.000 massimale morte e invalidità permanente € 52 diaria giornaliera per ricovero o gessatura max 30 gg. € 1.000 rimborso spese mediche da infortunio (scoperto 10% min 100 €)
Estensione Infortuni 24H - ATTIVITÀ A PREVALENZA MANUALE (attività di volo, attività di lavoro e tutta quella quotidiana)	€ 235,00	€100.000 massimale morte o invalidità permanente € 50 Diaria ricovero massimo 90 gg € 25 Diaria gesso massimo 60 gg
	€ 328,00	€150.000 massimale morte o invalidità permanente € 50 Diaria ricovero massimo 90 gg € 25 Diaria gesso massimo 60 gg
Estensione Infortuni 24H - ATTIVITÀ DI IMPIEGATO (attività di volo, attività di lavoro e tutta quella quotidiana)	€ 142,00	€100.000 massimale morte o invalidità permanente € 50 Diaria ricovero massimo 90 gg € 25 Diaria gesso massimo 60 gg
	€ 196,00	€150.000 massimale morte o invalidità permanente € 50 Diaria ricovero massimo 90 gg € 25 Diaria gesso massimo 60 gg

Il sottoscritto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dichiara di aderire all'Associazione nell'osservanza dello statuto e nel rispetto delle norme del Volo da Diporto o Sportivo. Il sottoscritto inoltre dichiara espressamente il consenso al trattamento dei propri dati personali (D. Lgs. 196/2003) e consente anche che siano comunicati alla Federazione Italiana Volo Libero e da questa trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Sono consapevole che, in mancanza del mio consenso, l’A.S. Volo Libero Prealpi non potra’ dar luogo ai servizi citati.

Luogo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nome _______________________________________ Cognome ________________________________________

Cognome
Nome
Nato a		in data
Cittadinanza
Residenza
Indirizzo
Provincia		C.A.P.
Telefono		PORTATILE
E-MAIL

Se Neobrevettato in attesa dell'attestato VDS:
Scuola
Luogo e data d'esame
Luogo e data Rilascio Nulla Osta

Se Pilota già assicurato/a presso altro Club/Associazione:
Presso Club/Associazione
Compagnia assicurativa
Certificato N.

Danni indiretti € 125.000 - Nessuno scoperto, franchigia di € 258,00 Elisoccorso € 1.000 massimo per anno - max 2 volte a socio per anno

Danni indiretti € 125.000 - Nessuno scoperto, franchigia di € 258,00
Elisoccorso € 1.000 massimo per anno - max 2 volte a socio per anno