LINEE GUIDA PER L'ACCERTAMENTO DELLA SICUREZZA DEL DONATORE D'ORGANI.

CHE COSA E' CAMBIATO PER I PAZIENTI IN ATTESA DI UN TRAPIANTO?

Le "Linee guida per l'accertamento della sicurezza del donatore d'organi" sono un importante documento, messo a punto lo scorso anno dal Centro Nazionale Trapianti, documento che viene ad integrare il decreto ministeriale in materia di "criteri e modalità per la certificazione dell'idoneità degli organi prelevati al trapianto" (art. 14, comma 5, legge 91/1999).

Sentendo queste notizie, non ci stupirebbe, se il normale cittadino, o meglio ancora il paziente che è in attesa di un trapianto', " si ponesse le seguenti domande: "Se solo oggi sono state definite le procedure di sicurezza del donatore di organi, come è stata valutata sino ad oggi in Italia l'idoneità clinica degli organi? e i pazienti trapiantati hanno ricevuto organi a rischio di malattie o di tumori?

Nessun timore, tutti i donatori e gli organi prelevati e poi trapiantati sono stati sempre sottoposti a quelle indagini necessarie per la loro sicurezza con la massima scrupolosità da parte degli operatori.

Ogni potenziale donatore di organi, per essere considerato clinicamente idoneo, deve essere negativo per la presenza di HBsAg, anticorpi HCV, anticorpi HIV e non deve presentare né malattie infettive trasmissibili né neoplasie (con alcune ben definite eccezioni).

Questi criteri di selezione da sempre sono stati applicati da tutti i centri regionali di riferimento per i trapianti ad ogni segnalazione di potenziale donatore e, nei casi in cui le informazioni fornite fossero state insufficienti per formulare una valutazione di idoneità, il potenziale donatore non veniva considerato sicuro e non si procedeva ad alcun prelievo di organo.

Le linee guida, in questo contesto, hanno però il merito di aver meglio definito nel processo clinico, che dalla segnalazione del potenziale donatore di organi si conclude con il prelievo ed il trapianto degli organi, due obiettivi sanitari che devono essere sempre presi in considerazione:

1. Stabilire per ogni potenziale donatore il livello di rischio di trasmissione di malattie

2. Indicare le modalità operative che devono essere seguite nel processo di valutazione del rischio.

Il rischio zero non esiste in medicina e tanto meno nelle pratiche trapiantologiche, ma il sistema di controllo che viene adottato su ogni potenziale donatore deve garantire che qualsiasi organo prelevato a scopo di trapianto abbia una qualità accettabile e non esponga il ricevente a rischi inaccettabili.

In base a quanto sopra detto, nelle linee guida sono stati definiti 5 i possibili livelli di rischio che può presentare un potenziale donatore di organi:

l. Rischio standard: dal processo di valutazione clinica non emergono fattori di rischio per malattie trasmissibili;

2. Rischio calcolato: il processo di valutazione evidenzia la presenza di uno specifico agente patogeno o di uno stato sierologico del donatore compatibile con il trapianto;

3. Rischio aumentato ma accettabile: il processo di valutazione evidenzia la presenza di agenti patogeni trasmissibili;

4. Rischio non valutabile: il processo di valutazione non permette un'adeguata valutazione del rischio;

5. Rischio inaccettabile: il processo di valutazione evidenzia la presenza di criteri esclusione di idoneità assoluti.

Alla luce di quanto esposto, un paziente in attesa di trapianto si potrebbe porre molti interrogativi su quale siano le modalità adottate per la valutazione della sicurezza di un potenziale donatore e quale i risvolti pratici comportino nell'assegnazione degli organi.

Abbiamo pensato di esemplificare questi interrogativi nelle seguenti domande a cui si è cercato anche di dare delle risposte che speriamo siano chiare ed al tempo stesso esaurienti.

"Quando un potenziale donatore non è considerato idoneo, cioè ha un Rischio Inaccettabile?"

Le seguenti condizioni rappresentano criteri di esclusione di idoneità assoluti:

1. Sieropositività HIV 1 o 2

   
   

2. Sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV

   
   

3. Neoplasia maligna in atto (salvo alcune eccezioni previste)

   
   

4. Infezioni sistemiche refrattarie alla terapia praticata

   
   

5. Malattie da prioni accertate.

La presenza di una sola di queste condizioni comporta l'esclusione assoluta del soggetto e non si potrà procedere al prelievo ed al trapianto di nessun organo o tessuto.

"CHI È RESPONSABILE DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO NEL POTENZIALE DONATORE DI ORGANI?"

Sono il rianimatore assieme al coordinatore locale che valutano, congiuntamente al centro regionale o interregionale, l'idoneità del donatore. Questo sottolinea come il processo di valutazione del rischio sia un atto clinico ben articolato che comporta la partecipazione decisionale di più operatori sanitari.

"COME AVVIENE LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO?"

In modo analogo a quanto avviene nella prassi clinica, la valutazione del rischio si realizza mediante la raccolta di informazioni che riguardano:

1. Anamnesi: il rianimatore raccoglie informazioni sullo stato di salute generale interrogando familiari, congiunti, conviventi del potenziale donatore e se occorre anche il medico di famiglia;

2. Esame obiettivo esterno: viene eseguita un'accurata ispezione esterna per ricercare l'eventuale presenza di segni riferibili a malattie trasmissibili o comportamenti a rischio (ad es. uso di stupefacenti);

3. Esami strumentali e di laboratorio: questi esami vengono eseguiti durante il periodo di osservazione della morte per verificare l'idoneità del potenziale donatore e degli organi proposti per il prelievo;

4. Esami istopatologici: sono eseguiti se necessari un maggior approfondimento diagnostico;

5. Valutazione al tavolo operatorio: i chirurghi prelevatori, mediante l'ispezione e la palpazione degli organi toracici e di quelli addominali, concludono la valutazione della sicurezza del donatore confermando non solo la sua idoneità ma anche quella degli organi che verranno poi trapiantati.

L'insieme di tutte le informazioni raccolte nelle diverse fasi permetterà di stabilire e confermare il livello di rischio del potenziale donatore di organi e quali organi possono essere proposti per il trapianto.

"COME VENGONO INDIVIDUATI I PAZIENTI PROPOSTI PER UN TRAPIANTO QUANDO IL POTENZIALE DONATORE NON HA UN LIVELLO DI RISCHIO STANDARD?"

Per rispondere a questa domanda è necessario distinguere diverse possibili situazioni di rischio nel potenziale donatore e quale organo è destinato al trapianto.

Quando viene indicato un livello di rischio aumentato ma accettabile, ci troviamo in una situazione in cui gli organi trapiantabili possono essere destinati solo a pazienti in urgenza clinica, per i quali il rischio di trasmettere una malattia con il trapianto è meno importante del rischio quoad vitam del ricevente se non viene trapiantato (ad es. un cuore da donatore HBsAg positivo a ricevente HBsAg negativo).

In altri termini questi organi sono destinati a pazienti per i quali il trapianto rappresenta l'unica possibilità di salvezza.

Quando viene indicato un livello di rischio calcolato, gli organi possono essere utilizzati tranquillamente se trapiantati a riceventi che presentino lo stesso agente patogeno o stato sierologico (ad es. rene da un donatore antiHBc positivo a un ricevente HBsAg e/o antiHBc e/o antiHBs positivo previo consenso informato e secondo un protocollo definito dal Centro Nazionale Trapianti), diversamente possono essere destinati a riceventi negativi solo se questi si trovano in condizioni di emergenza.

Quando viene indicato un livello di rischio non valutabile, ad es. per mancanza di informazioni cliniche sul donatore, gli organi che possono essere trapiantati sono solo quelli definiti salvavita per pazienti in urgenza, sempre previo consenso informato.

"E' POSSIBILE VALUTARE IL RISCHIO ONCOLOGICO DEL POTENZIALE DONATORE?"

Le linee guida hanno definito anche quali tumori non rappresentano alcuna controindicazione al prelievo ed al trapianto di organi (basalioma, carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi, carcinoma in situ della cervice uterina, carcinoma in situ delle corde vocali, carcinoma papillifero dell'epitelio uroteliale) e quale procedura di sicurezza deve essere adottata in presenza di tumori cerebrali (che un tempo erano genericamente considerati senza alcun rischio).

Quando nell'anamnesi del donatore figura in passato un tumore potenzialmente trasmissibile con il trapianto, tumore che, però, è stato definito guarito, solo gli organi salvavita possono essere prelevati e trapiantati e in pazienti in urgenza solo se sono trascorsi almeno dieci anni dalla diagnosi clinica di guarigione e se il tumore non era uno dei seguenti: carcinoma mammario, melanoma, leucemia o linfoma.
Infine quando il potenziale donatore è un uomo di età superiore a 50 anni la sua valutazione di idoneità dovrà essere completata con una serie di procedure che potranno comprendere esami strumentali (ecografia prostatica) ed istopatologici (biopsie).

In conclusione si può affermare che, anche se non esiste un rischio zero, queste linee guide rappresentano per tutti i pazienti che sono in attesa di un trapianto la sicurezza che per ogni potenziale donatore vengono attivati tutti gli strumenti disponibili per definirne il livello di rischio e che la scelta del ricevente avviene sulla base di criteri oggettivi che garantiscono il maggior successo del trapianto.

Segreteria Regionale
ATO Puglia Onlus