ALLEGATO A (Modello di domanda per
Commissioni esami nelle scuole italiane all’estero)
Al Ministero degli Affari Esteri D.G.P.C.C. - Uff. IV
- 00194 Roma
Il sottoscritto (cognome e nome)_____________________________________
nato a (città e provincia) ____________________________________________
il___________ domiciliato a (città e provincia)
______________________________________________________________
C.A.P. ________
via ___________________________________________________________
Tel.__________ Fax__________
e-mail_______________________ incaricato a t. i./ordinario di
__________________________________________________________
classe di concorso_______________________________________
In servizio presso
___________________________________________ (città e provincia)
___________________________________________ CAP ________ via _________________
tel. ____________ Fax ___________ e-mail ___________________________ in
ruolo dal ____________ e nel ruolo
di appartenenza dal __________________
chiede di partecipare agli esami di stato all’estero per l’anno sc.
1999-2000, preferibilmente in una
di queste sedi:
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________
6.
___________________________________________________________________________
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità,
ai sensi delle Leggi nn. 15/68, 127/97 e dell’art.47 DPR 28/12/200 n°445:
- di essere / non essere disponibile per
qualsiasi altra sede che non interessa);
- di non aver subito provvedimenti
disciplinari di alcun tipo e di non averne in corso;
- di non aver ricevuto altro tipo di nomina dal M.A.E. per
gli esami di licenza media, ex maturità, esami finali di Stato o dei corsi ex
L. n. 153/71 negli ultimi due anni precedenti l’anno scolastico 2000/2001.
Il sottoscritto dichiara altresì di
essere disposto a viaggiare con il mezzo più economico e rapido prescelto
dall’Amministrazione.
Allega all’uopo
curriculum dettagliato e firmato (all. C2).
Città __________________________________ Data
________________
Firma
________________________________
(cognome
e nome per esteso e leggibile)
A cura della compefente autorità scolastica
Si dichiara che non
risultano agli atti provvedimenti definitivi o procedimenti in corso di natura
penale o-disciplinare:
NULLA OSTA (timbro e
firma della competente autorità):
Data Firma: