neuroradiologia

Caso N2


Introduzione

Il carcinoma dell'endometrio costituisce la neoplasia maligna più frequente dell'apparato genitale femminile e, nel caso di metastasi, generalmente si diffonde ai linfonodi loco regionali o infiltra direttamente i tessuti limitroti. La disseminazione a distanza per via ematogena è meno comune; coinvolge i polmoni, il fegato, lo scheletro ed è imprevedibile [1].
Le metastasi cerebrali sono rare: nei casi descritti nella let-
teratura [2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21], esse compaiono in tumori scarsamente differenziati nelle fasi tardive disseminate della neoplasia o in pazienti con malattia in stadio clinico avanzato già al momento della prima diagnosi; solo eccezionalmente costituiscono 1' unica sede di localizzazione a distanza [4, 6, 20] oppure precedono 1' accertamento del tumore primitivo [6, 14, 19].
In questo lavoro vengono descritte le caratteristiche cliniche e neuroradiologiche di un caso di metastasi cerebrale unica, localizzata a livello del tronco encefalico, in una paziente operata 12 mesi prima per carcinoma dell'endometrio, stadio clinico IC, secondo la Federazione Internazionale di Ginecologia ed Ostetricia (FIGO), senza altre disseminazioni loco regionali o a distanza.

Descrizione del caso

Femmina, 57 anni, nel luglio del 1998, in seguito all'insorgenza di metrorragia postmenopausale, sottoposta a biopsia endometriale, con diagnosi di carcinoma e, dopo 1' esclusione di lesioni secondane, a isteroannessiectomia e linfoadenectomia iliaca. Esame istologico: diagnosi di adenocarcinoma dell'endometrio moderatamente differenziato, con aree scarsamente differenziate, infiltrante il miometrio oltre la metà interna, in stadio FIGO IC, G3; linfonodi asportati esenti da disseminazione metastatica. La paziente è stata successivamente sottoposta a radioterapia pelvica con dose totale di 50,4 Gy.
Circa 12 mesi dopo la prima diagnosi la paziente ha presentato disturbi neurologici caratterizzati da cefalea, vertigini, instabilità della stazione eretta, atassia e parestesie agli arti di sinistra. Esame obbiettivo neurologico: sfumata sindrome piramidale sinistra, Romberg positivo e deficit del VII nervo cranico di destra di tipo nucleare. TC (fig. 1) dell'encefalo: lesione espansiva ipodensa del tronco encefalico, a livello del ponte, con minuta calcificazione periferica superiore, sottile impregnazione di tipo anulare dopo somministrazione di mdc, priva di edema circostante e di effetto massa. RM: conferma della presenza di un'unica formazione espansiva intrassiale a livello del ponte sull'emilato destro, rotondeggiante, con diametro di circa 2,3 cm, margini netti e contorni regolari, con aspetto cistico a contenuto fluido-mucoso, ipointensa in T1 e nettamente iperintensa nelle sezioni a TR lungo (DP e T2) (fig. 2).


Fig. 1

Fig. I. - TC senza mdc, scansione assiale: formazione espansiva intrassiale pontina (frecce), omogeneamente ipodensa, priva di effetto massa sulle
strutture circostanti.
Buseline CT scan shows a space-occupying lesion (arrows) in the brainstem: the neoplasrn is homogeneously hypodense without mass effect.

Fig. 2a

Fig. 2b

Fig. 2. - RM, immagini assiali. A) Scansione SE DP pesata: il contenuto della lesione pontina (asterisco) appare nettamente iperintenso in relazione all' alto contenuto proteico; B) Scansione SE T2 pesata: lesione (asterisco) di tipo cistico, con contenuto fluido-mucoso, con modica componente di edema periferico.
Axial MR images. A) PD weighted SE scan: the lesion (asterisk) in the pons is cystic, highly hyperintense due to high protein contents. B) T2-weighted SE scan: the lesion (asterisk) is cystic, with fluid-mucoid contents, Miith minimal edema.

La lesione presentava sottile e regolare anello di impregnazione periferico dopo somministrazione di mdc paramagnetico (Gadolinio-DTPA) (fig.3), con trascurabile componente di edema vasogenico periferico e senza effetto massa sulle strutture circostanti; in particolare, il IV ventricolo risultava in asse, con normali dimensioni e non vi erano segni di idrocefalo ostruttivo.
In considerazione della storia clinica, nonostante le caratteristiche neuroradiologiche non proprio tipiche della lesione, è stata avanzata l'ipotesi diagnostica di lesione ripetitiva. La ristadiazione, eseguita con TC, ecografia e scintigrafia di tutto i1 corpo, non ha mostrato altre localizzazioni della malattia. Anche in considerazione della rapida progressione della sintomatologia neurologica, la paziente è stata sottoposta ad intervento chirurgico, con asportazione completa della lesione cerebrale e im-mediatamente dopo a radioterapia di tutto 1' encefalo.
L'aspetto macroscopico della lesione ricalcava l'immagine RM, presentandosi come formazione cistica a contenuto liquido-cremoso; la diagnosi istologica ha confermato trattarsi di metastasi da adenocarcinoma dell'endometrio.
Dopo sopravvivenza di 16 mesi dal momento della diagnosi della neoplasia primitiva e a distanza di 3 mesi dall'intervento neurochirurgico, la paziente è deceduta per sopravvenute complicanze cardio-circolatorie.


Fig. 3
Fig. 3. - RM, scansione coronale SE T1 pesata dopo mdc: impregnazione regolarmente cercinata della parete della lesione espansiva.
Coronal TI-weighted SE MR scan after Gd-DTPA: the lesion presents a ring enhancement of the wall.
Discussione

I1 polmone e il fegato rappresentano le sedi con piu frequente localizzazione a distanza del carcinoma endometriale.
Le metastasi cerebrali accertate nella fase clinica, quale drammatica complicanza di tale neoplasia, sono molto rare, per lo più descritte in articoli che riportano uno o due casi. Solo due sono le casistiche relativamente numerose, rispettivamente di 11/3393 (0,3%) e di 10/1069 (0,9%) pazienti con localizzazioni encefaliche secondarie da carcinoma endometriale [ 1, 4]. Rari (1% circa) sono anche i rilievi autoptici [2, 9]; in particolare, si segnala una coorte giapponese di 101 pazienti operate di metastasi cerebrali con il riscontro di un solo caso di localizzazione da carcinoma endometriale [10]. In un altro ampio studio comprendente 8047 autopsie sono stati segnalati 111 casi di carcinoma dell'endometrio: 40 presentavano metastasi a distanza, ma nessuna localizzazione cerebrale [2]. Una sola metastasi encefalica da carcinoma endometriale è stata accertata in un'altra casistica basata su 15.000 autopsie [8].
La rarità del riscontro di metastasi cerebrali sembra essere dovuta alla mancanza di recettori specifici per le cellule tumorali nel sistema nervoso centrale [7, 15].
Nella maggior parte dei casi riportati in letteratura, le metastasi cerebrali sono descritte per lo più nelle fasi terminali e ampiamente diffuse di tumori con stadio clinico avanzato o istotipo scarsamente differenziato [4, 19]. Kottke-Marchant e Coll. [II] hanno tuttavia segnalato casi di neoplasie endometriali con alto grado di malignità, con invasione vascolare e disseminazione molto precoce all'encefalo, ancor prima che compaiano i segni clinici del tumore primitivo.
Per tale motivo, tali autori suggeriscono che la citologia pelvica ed eventualmente la biopsia dell'endometrio non debbano essere escluse nel caso di riscontro di metastasi cerebrali con tumore primitivo sconosciuto. Nel caso qui discusso, la paziente non presentava localizzazioni a distanza né diffusione regionale extrauterina della neoplasia, essendo la metastasi cerebrale l'unica localizzazione secondaria, anche dopo la ristadiazione effettuata in seguito all'insorgenza dei sintomi neurologici.
I1 numero limitato di esperienze, due soli casi descritti in precedenza con RM [18], non consente di precisare le caratteristiche neuroradiologiche proprie di tali lesioni; tuttavia, l'aspetto RM del nostro caso, peraltro assolutamente concordante con 1' anatomia-patologica macroscopica, presenta rilievi di originalità sia per quanto riguarda la sede, la morfologia, il segnale (ipointenso in T1 ed iperintenso in T2), le modalità di impregnazione dopo la somministrazione di gadolinio-DTPA. La sede pontina differisce da quella cerebrale e cerebellare in precedenza descritte; per quanto a nostra conoscenza, nella letteratura è stato segnalato un solo altro caso di localizazzione pontina (13). La lesione, di discrete dimensioni (2,3 cm) aveva aspetto cistico e contenuto fluido, con impregnazione dopo mdc regolarmente cercinata, modico edema periferico ma non significativo effetto massa sulle strutture circostanti; le altre metastasi descritte presentavano tutte, oltre che edema periferico ed effetto massa, impregnazione nodulare-solida o cercinata per la presenza di necrosi centrolesionale.
Benché le metastasi cerebrali siano estremamente rare, tale eventualità deve essere sempre considerata nelle pazienti con storia di carcinoma dell'endometrio, che sviluppano sintomi neurologici, anche se considerate libere da malattia.
La ricerca del carcinoma endometriale va inclusa nei casi di riscontro di metastasi cerebrali, anche uniche, soprattutto se queste mostrano caratteristiche simili a quelle sopradescritte; è, infatti, segnalata la precoce diffusione encefalica di alcuni tumori endometriali particolarmente aggressivi, in cui i segni clinici delle metastasi possono precedere quelli della lesione primitiva [11, 15].



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