apparato locomotore

ARTRO-RM NELL'INSTABILITA' DI SPALLA.
La Risonanza Magnetica (RM) è considerata la metodica più completa nella valutazione delle varie patologie interessanti l'articolazione della spalla, per la possibilità di individuare con elevata sensibilità ed in modo panoramico lesioni che interessano parti molli, tendini e muscoli della cuffia dei rotatori, strutture scheletriche e fibrocartilaginee scapolo-omerali.
In particolare nell'ambito del quadro di instabilità di spalla, risulta la più efficace tra le metodiche non invasive, nell'evidenziare le fini alterazioni che minano l'integrità del complesso capsulo-legamentoso- labrale, principale elemento stabilizzante passivo dell'articolazione.
Di fronte a quadri acuti con versamento articolare, l'utilizzo di sequenze T2 pesate che esaltano il liquido presente, consente spesso un'adeguata individuazione delle lesioni interessanti il cercine glenoideo; le sequenze T1 pesate, usualmente associate perché dotate di maggior dettaglio, possono in alcuni casi contribuire alla diagnosi (fig. 1).
FOTO 1 : (a,b) Paziente con lussazione traumatica recente: nelle scansioni assiali T2 pesate è presente contusione ossea sul bordo supero-esterno della testa omerale (freccia curva) e lesione del cercine antero-inferiore (freccia) circondato dal liquido articolare; (c,d) altro paziente: la lesione del cercine anteriore è meglio apprezzabile nella scansione T1-FFE ad eco di gradiente (freccia) rispetto alla corrispondente T2.
Davanti a quadri cronici con versamento articolare scarso o assente, tuttavia, rimane piuttosto elevato il numero di situazioni in cui la RM può dare solo risposte dubbie o sospette a causa del collabimento delle strutture capsulo-legamentose non distese da liquido; in questi casi l'esecuzione di un'artrografia con Risonanza Magnetica (Artro-RM), che distende la capsula con introduzione di fisiologica o soluzione di gadolinio diluita, rappresenta la soluzione migliore per ottenere una precisa identificazione e definizione delle lesioni. (fig. 2 e 3)
FOTO 2 : due casi di lesione del cercine anteriore (frecce) visibile solo dopo iniezione intraarticolare.

FOTO 3 : Nella scansione di base (a) non si rilevano alterazioni a carico del cercine antero-inferiore. L'Artro-RM (b,c,d) dimostra la presenza di una lesione parziale del labbro (freccia nera) con avulsione di frammento localizzato sul fondo della capsula ed unito a sottile struttura legamentosa, verosimilmente il fascio anteriore del legamento gleno-omerale inferiore. Il fascio posteriore del legamento (freccia curva) appare regolare.
Nel nostro reparto, dall'aprile 1998 all'aprile 2001, abbiamo eseguito 63 Artro-RM a pazienti che presentavano segni clinici di instabilità di spalla (dolore che si esacerba in seguito a particolari manovre e movimenti e sensazione di spalla instabile talvolta associata a lussazioni recidivanti) ed in cui le altre indagini diagnostiche apparivano negative o dubbie. Oltre alle 43 lesioni capsulari rilevate, di cui 15 disinserzioni acute con stravaso di contrasto nelle parti molli che non potevano ovviamente essere riconosciute nelle immagini basali, sono state identificate 54 lesioni labrali (39 del cercine anteriore, 14 del superiore e 3 del posteriore) di cui 12 totalmente negative all'indagine precontrastografico. Negli altri casi i rilievi ottenuti con l'esame basale, che facciamo usualmente precedere all'Artro-RM allo scopo di evitare quando possibile l'iniezione intraarticolare, erano dubitativi.
Il guadagno diagnostico ottenuto con Artro-RM è risultato importante soprattutto per quanto riguarda le lesioni del cercine superiore (7 su 14 lesioni non erano identificabili né sospettabili senza iniezione intraarticolare).

FOTO 4 : piccola lesione del cercine superiore (freccia bianca) non visibile nella scansione di base (a). Coesiste ampia frattura di Hill-Sachs (freccia curva) (d). Regolare il legamento gleno-omerale superiore (freccia nera).
FOTO 5 : nelle scansioni T2 di base (a,d) si rileva solo lieve ampliamento del recesso labrale superiore. L'Artro-RM (b,c: scansioni coronali) (e, f: assiali) dimostra ampia lesione "a manico di secchio", SLAP3, (frecce) che interessa il cercine superiore in toto e si estende anteriormente con distacco anche del cercine anteriore. Normale il legamento gleno-omerale superiore (freccia nera)

L'iniezione intraarticolare di soluzione di gadolinio (0,5-1%) permette facilmente di documentare e confermare l'esistenza di una lesione concomitante dei tendini della cuffia dei rotatori, con fuoriuscita del contrasto in sede extraarticolare nei casi di lesione completa, o riconoscimento di lesione parziale. (fig. 6)
FOTO 6 : (a,b,c) lesione completa del tendine del sovraspinato (frecce nere) con passaggio di contrasto nella borsa subacromion-deltoidea e piccola lesione del cercine superiore (freccia bianca); (d) lesione parziale del sovraspinato.

L'Artro-RM è importante anche nell'indirizzare correttamente i pazienti verso un approccio di ricostruzione capsulo-labrale di tipo artroscopico, oggi sempre più utilizzato perché meno cruento e con più rapido recupero funzionale, o verso una chirurgia a cielo aperto.
La ricostruzione capsulo-labrale artroscopica presuppone che il cercine lesionato sia presente e discretamente conservato, in modo da poterlo rifissare alla glena mediante infissione nell'osso di sintesi metalliche (ancorine e viti) e successiva legatura con punti e fili.
Quando invece il cercine è eccessivamente degenerato oppure concomitano lesioni importanti, in particolare ampie lesioni ossee (Hill-Sachs e Bankart) ci si deve rivolgere generalmente ad una chirurgia artrotomica. (fig.7,8)
FOTO 7 : (a) Rx proiezione obliqua: presenza di "calcificazione" in sede sottoacromiale; non lesioni della glena. (b) RM; (c,d) Artro-RM : avulsione completa del cercine antero-inferiore (freccia) con strappamento osseo (Bankart ossea) e corpo mobile endoarticolare (freccia curva).

FOTO 8 : Frattura di Bankart ossea (freccia bianca): frammento osseo di grosse dimensioni mobile, endoarticolare, (freccia nera) localizzato sul fondo della capsula distesa dal liquido di contrasto.

Nei controlli postchirurgici la RM, pur essendo parzialmente limitata (specie nelle sequenze FFE), dalla presenza di artefatti ferromagnetici dovuti all'intervento è in grado di mostrare correttamente la sede degli impianti di sintesi ricostruttiva capsulo-labrale e le eventuali complicanze (fig. 9,10).
In alcuni casi l'iniezione intraarticolare può aggiungere ulteriori elementi diagnostici (fig.11).
FOTO 9 : (a) proiezione assiale, (b) proiezione sagittale. Esiti di ricostruzione capsulo-labrale anteriore per via artroscopica, mediante ancorine correttamente impiantate nello spessore della glena (frecce)
FOTO 10 : (a) sequenze T2 -FFE assiali: presenza di importanti artefatti ferromagnetici a livello capsulare anteriore e tendine del sottoscapolare da esiti di ricostruzione capsulo-labrale per via artrotomica. (b,c) sequenze assiali, (d) sagittale T1-SE: fuoriuscita delle ancorine (frecce) dalla sede di impianto per complicanza postchirurgica.
FOTO 11 : Esiti di precedente intervento di artrorisi con innesto di cuneo osseo sul bordo inferiore della glena (freccia bianca). L'Artro-RM dimostra l'insufficienza dell'intervento per tendenza alla sublussazione anteriore della testa omerale (freccia curva) ben visibile nei confronti della RM di base (a). Assenza completa del cercine anteriore (c) e superiore (d) (frecce nere).

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