PROVVEDITORATO AGLI STUDI DI VERONA

Ufficio Educazione Fisica e Sportiva

Viale Caduti del Lavoro, 3 –37124 Verona

tel. 0458086583-2 fax 0458086581

e-mail: uffedfisicavr@libero.it

http://digilander.libero.it/uefvr2004

ISTITUTO

COMUNE

CODICE A CURA DELL’UFF. ED. FISICA

GIOCHI SPORTIVI STUDENTESCHI

ISTITUTI SUPERIORI

ISCRIZIONE FASE PROVINCIALE DI CORSA CAMPESTRE

S.MARTINO BUON ALBERGO 02-12-03

CATEGORIA “JUNIORES” MASCHILE

N°	COGNOME E NOME	DATA DI NASCITA G. M. A.
1
2
3
4

CATEGORIA “JUNIORES” FEMMINILE

N°	COGNOME E NOME	DATA DI NASCITA G. M. A.
1
2
3
4

Si dichiara che gli alunni sopra elencati sono regolarmente iscritti e frequentanti questo Istituto Superiore e in possesso del prescritto accertamento sanitario per la pratica sportiva non agonistica

Docente accompagnatore ............................................................

Il Dirigente Scolastico

Data, ....................................

.....................................