Al Dirigente Scolastico

dell' Istituto Comprensivo "C. Collodi"

P.za Garibaldi 4

37067 Valeggio sul Mincio VR

La Scuola media / Istituto Comprensivo …………………………………di……………………………………….

iscrive alla gara di "TRIATHLON" del 19 febbraio 2003 i seguenti atleti:

Maschi

Categoria	Cognome Nome	Data di nascita
RAGAZZI 1990-1991	1)………………………………. 2)……………………………….	……………………………… ………………………………
	3)………………………………. 4)……………………………….	……………………………… ………………………………

CADETTI 1989

1)………………………………. 2)……………………………….

……………………………… ………………………………

Femmine

Categoria	Cognome Nome	Data di nascita
RAGAZZE 1990-1991	1)………………………………. 2)……………………………….	……………………………… ………………………………
	3)………………………………. 4)……………………………….	……………………………… ………………………………

CADETTE 1989

1)………………………………. 2)……………………………….

……………………………… ………………………………

Si dichiara che gli alunni partecipanti sono in possesso del previsto accertamento sanitario per l'idoneità alla pratica sportiva non agonistica.

-------------------il-------------- --------------------------------

firma

Si prega di inviare il modulo entro sabato 12 febbraio p.v. FAX: 045 6370697

· Ritrovo concorrenti ore 8.30, inizio gara ore 9.00 presso il Palazzetto dello Sport adiacente la Scuola Media di Valeggio s. M.