Metodologia Chirurgica

Lezione del 31 Ottobre 2000
prof. ?

 

Semeiotica del distretto colon-proctologico

Anatomia; il retto comincia quando le tenie del colon si fondono e si forma lo strato longitudinale della tonaca muscolare. Si divide in tre parti, terzo superiore, terzo medio e terzo inferiore: i primi due sono coperti da peritoneo, il terzo no.
A livello del muscolo elevatore dell’ano il retto piega in avanti ed entra nel canale anale, questo angolo anorettale viene mantenuto dalla fionda del muscolo puborettale. Al momento della defecazione il muscolo puborettale si rilassa, si apre l’angolo e il bolo fecale può uscire.
Questo muscolo preserva quindi la continenza.

Il canale anale è lungo 3-4 cm, ed è formato da diversi epiteli; sopra la linea dentata epitelio colonnare, a livello della linea dentata epitelio cubico (molto ricco di recettori nervosi), sotto la linea dentata epitelio malpighiano.

Clinica: la prima fase è quella anamnestica. La seguente consiste nel fare assumere la posizione più adatta al paziente. Ce ne sono varie; la posizione sul fianco sx, la posizione genopettorale e quella ginecologica.

Le patologie proctologiche non sono molte e i sintomi sono quasi sempre gli stessi; la diagnosi quindi non è facile.
La diagnostica è molto specifica; i più vecchi sono l’anoscopia (lungo 8cm, diametro 2cm), il procto-sigmoidoscopio rigido (20 cm); la colonscopia (colonscopio flessibile a fibre ottiche; è un esame operativo), il clisma-opaco (si usa un mezzo di contrasto al bario con il quale si "vernicia" la mucosa intestinale).
La manometria anorettale misura la funzionalità del retto; si monitorizza la pressione generata dagli sfinteri, la presenza del riflesso rettonale inibitorio (che consiste nel fatto che in presenza del bolo fecale nell’ampolla rettale in muscolo sfintere interno dell’ano si rilasci e quello esterno si costringa); si esegue per es. in caso d’incontinenza.
Altro esame molto specifico è quello che si esegue col catetere del St.Mark Hospitale e consiste in un catetere con un elettrodo sulla punta che va a stimolare a livello del coccige, il nervo pudendo che è quello che attiva il muscolo sfintere esterno.
L’ecografia transanale serve per studiare tutti gli sfinteri, che risultano iperecogeni.

 

Sintomi

PROCTALGIA
E’ un dolore anale e perianale di diversi tipi. Può essere diffuso (per es. lesioni ulcerative, ragadi, ascesso perianale, trombosi emorroidaria, lesioni cutanee…), o puntorio molto localizzato, pulsante o una sensazione di tumefazione.

TENESMO
Sensazione di impellente necessità di evacuare senza la presenza di feci nell’ampolla ed è il classico sintomo di neoplasia rettale che dà lo stimolo ad evacuare. Altra patologia che dà il tenesmo è la proctite.

RETTORRAGIA
Sanguinamento di origine colica o anorettale. Bisogna sapere di che colore è il sangue, se c’è presenza di muco e in che fase della defecazione si presenta; x es. il sangue alla fine della defecazione fa pensare alle emorroidi, se è frammisto alle feci con muco invece potrebbe trattarsi di un polipo o benigno o maligno.
Importante è anche informarsi sull’alvo che se è alterno (diarrea alternata a stipsi) può indirizzare anch’esso a una neoplasia del colon.

EMATOCHESSIA
E’ sempre un sanguinamento ma occasionale e si scarsa entità.
Cause perianali di sanguinamento:

• Dermiti
• Condilomi
• Carcinomi perianali
• Trombosi emorroidaria.

Cause anali di sanguinamento:

• Emorroidi
• Ragadi
• Ulcerazioni iatrogene o nel morbo di Crohn,
• Carcinoma canalare
• Prolasso mucoso anteriore
• Varici anali dovute ad ipertensione portale
• Condilomatosi del canale anale.

Altre cause si sanguinamento del retto-sigma:

• Polipi multipli o singoli
• Carcinoma
• Proctiti idiopatiche
• Ulcera solitaria del retto
• Diverticolosi complicata

 

DISCHEZIA
Difficoltà di espulsione del bolo rettale che avviene in modo frammentario con persistente necessità di evacuare. Diffusa in giovani donne con storie di anoressia o bulimia per es., con contrazione del muscolo pubo-rettale di origine psicologica.
Altre cause sono la sindrome del perineo discendente, il prolasso mucoso anteriore e il rettocele (erniazione del retto nella vagina), ecc.

STIPSI
Può essere data da tantissimi fattori, tra questi anche disordini centrali del rilasciamento del muscolo sfintere esterno dell’ano. Nella corteccia cerebrale infatti, l’area per il controllo dei muscoli anali è molto ridotta, per cui si può andare incontro a disturbi dovuti alla perdita della capacità di controllare questa parte del corpo; serve una "rieducazione" per reimparare il meccanismo della defecazione.

INCONTINENZA FECALE
Frequente negli anziani. Può essere o un passaggio di feci senza che il paziente lo avverta oppure lo si avverte ma non si riesce a contrarre lo sfintere esterno per es. per traumi anche chirurgici.
Ci può anche essere incontinenza per il muco, per es. in caso di gavocciolo emorroidario.

SOILING
Perdita di piccole quantità di feci che causa piccole escoriazioni della cute perianale con conseguente sensazione di fastidio locale, per es. in caso di fecalomi (accumulo abnorme di feci nell’ampolla con espulsione di piccole quantità più liquide), stenosi…

PRURITO ANALE
Può essere sine materia e come compare se ne va. Può essere dato da dermatite perianale, lichen planus (lesione dermatologica), dermatite da contatto, ragadi, emorroidi, condilomi, disordini mielo-proliferativi…

 

Patologie più frequenti:

1. Emorroidi; sono dei cuscinetti anali che diventano patologici quando aumentano di volume e sanguinano o prolassano. Servono per migliorare la continenza.

I sintomi sono sanguinamento, tumefazione anale o prolasso, dolore e presenza di perdite di muco e prurito. Sono dovute ad un ostacolato deflusso venoso per stipsi, diarrea, gravidanza, parto, sedentarietà, alcuni sport, alimentazione (alcol, spezie, cioccolata). Si classificano in quattro stadi; il primo è quando si l’aumento di volume di uno o più pacchetti con l’impegno del canale anale, il secondo consiste nella discesa ma con risalita a termine della defecazione, il terzo si ha quando queste protrudono nel canale anale con necessità di riduzione da parte del paziente al termine della defecazione. Nel quarto stadio il prolasso è permanente e assieme al terzo stadio, è da operare.

Il dolore non sempre è presente; è invece tipico delle trombosi emorroidarie.

2. Ragade anale; è un’ulcerazione del canale anale a forma di racchetta a livello delle commissure. E’ dolorosissima soprattutto dopo la defecazione per almeno 2-3 ore.
3. Ascesso anorettale; è frequente e si ha febbre, dolore non legato a defecazione e tumefazione perianale. A volte si drena da solo e può formare una fistola con costante secrezione purulenta. Le fistole possono avere di vari tipi (perianali, a ferro di cavallo, ecc.).
4. Morbo di Crohn, proctite ulcerosa; localizzazione anale e perianale.
5. Patologia neoplastica; il carcinoma del canale anale è molto curabile così come quello del retto se scoperti in tempo. Si manifestano con rettorragia, tenesmo, alterazioni dell’alvo, e in seguito con subocclusione , dolore, secrezioni, fistole ecc.

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