Metodologia Chirurgica

Lezione del 24/10/2000
prof. ?

 

 

L’adenoma di Plummer è un adenoma che tende a dare ipertiroidismo con importanti segni cardiovascolari. Il riscontro dell’adenoma di Plummer è un riscontro secondario in quanto il paziente con problemi cardiovascolari viene sottoposto a frequenti controlli che dimostrano la presenza dell’adenoma di Plummer che molte volte è piccolo e non facilmente individuabile, mentre il gozzo esoftalmico è un gozzo caratterizzato da un uniforme e da un cospicuo ingrandimento della ghiandola, ben visibile all’ispezione.

La consistenza è parenchimatosa, superficie liscia, assenza di aderenze alle strutture circostanti. E’ accompagnato dal corteo sintomatologico classico dell’ipertiroidismo.

Sempre nella regione del collo c’è da parlare dei grossi vasi: arterie carotidee, arterie vertebrali e vene giugulari. Lo studio semiologico dei grossi vasi prevede: ispezione, palpazione, ascoltazione.

ISPEZIONE: non si vedono le arterie vertebrali quindi vale per i grossi vasi che sono le carotidi e le giugulari. Per quanto riguarda le carotidi all’ispezione è riscontrabile una tumefazione espansibile laterocervicale ed è tipica dell’aneurisma della carotide. Per quanto riguarda i vasi venosi si osserva un turgore delle giugulari che compare nello scompenso cardiaco congestizio e nelle sindromi da compressione mediastinica.
PALPAZIONE: nelle carotidi deve essere eseguita con delicatezza, al davanti dello sternocleidomastoideo e alla metà del collo per evitare il seno carotideo situato subito sotto l’angolo della mandibola. Si fa la palpazione dell’arteria temporale superficiale, anteriormente al condotto uditivo esterno e più in alto in corrispondenza delle tempie, arteria occipitale e succlavia. Questi sono i grossi vasi arteriosi che si possono andare a palpare nella regione del collo. Questo perché ci sono delle patologie che inducono delle alterazioni a livello di questi vasi.
AUSCULTAZIONE: si estende a tutte e quattro le arterie cervicali e alle giugulari. L’arteria carotide si ascolta a livello della biforcazione arteriosa della carotide, a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea di fianco al muscolo sternocleidomastoideo. L’ascoltazione va fatta in posizioni varie anche perché un soffio può accentuarsi o scomparire in determinate posizioni: neutra, flessa, estesa, ruotata a destra, ruotata a sinistra.

La prima cosa che bisogna pensare se un paziente è anziano, è una patologia dei grossi vasi del collo come le arterie carotidi e la prima cosa che andiamo a vedere è la presenza di soffi che comunque sono alla base delle patologie cerebrovascolari degli anziani. Per l’auscultazione lo stetoscopio va posto sul muscolo sternocleidomastoideo a livello dell’origine clavicolare, oppure in posizione merocervicale cioè a metà del collo, lungo il decorso del vaso. Per quanto riguarda il discorso venoso, c’è il ronzio venoso cervicale con le seguenti caratteristiche: è un rumore continuo, aumenta nell’ispirazione, scompare in seguito, a compressione della giugulare interna, scompare in seguito alla manovra del Valsalva. IL ronzio venoso cervicale è insolito negli adulti a meno che non sussista uno stato circolatorio ipercinetico (anemia grave, tireotossicosi, cirrosi, morbo di Paget fistole arterovenosa, gravidanza), situazione che può essere paragonata al soffio cervicale.

Classificazione dei soffi cervicali (che vanno sempre segnalati quando si ascoltano i vasi del collo):

 

SEMEIOTICA CHIRURGICA DELLE ERNIE ADDOMINALI

Ernie: fuoriuscita di un viscere o di una parte, rivestito dai suoi tegumenti della cavità in cui è normalmente contenuto, attraverso un’area di debolezza della parete o attraverso un orifizio o un canale naturale.

Le ernie addominali sono frequenti: 5% della popolazione, con massima incidenza nel neonato e nell’anziano. Ci sono regioni della parete addominale definite zone erniarie in cui l’ernia interna si manifesta con maggiore frequenza: regione inguinale (75%) regione crurale (15%), regione ombelicale, regione semilunare di "Sprigelio", regione lombare, regione otturatoria se ne vedono pochissime.

Concentriamo la nostra attenzione sulle ernie della regione inguinale, crurale, ombelicale. L’ernia epigastrica compare nella linea alba fra i due muscoli.

L’insorgenza delle ernie acquisite (ne esistono anche di congenite) è il risultato di una situazione di squilibrio tra pressione endoaddominale e resistenza parietale. La pressione endoaddominale è variabile: in clinostatismo è 8mmHg; in ortostatismo 24 mmHg; Sotto sforzo 30-80 mmHg. Subisce modifiche con il passaggio dalla posizione supina a quella eretta, soprattutto in sede inguinale per maggiore azione della gravità. Ci sono poi situazione fisiologiche e patologiche che inducono notevoli aumenti della pressione: attività lavorative e sportive, defecazione (stipsi) , minzione (ipertrofia prostatica), tosse, vomito, diarrea. La resistenza parietale è garantita in primo luogo dall’integrità della fascia tresversalis .

Caratteri anatomici comuni:

 

Si distinguono due aspetti fondamentali delle masse erniarie:

ERNIA SEMPLICE: massa indolente di volume variabile; la cute sovrastante è mobile senza caratteri particolari; la forma può essere quella di una masserella emisferica o piriforme. La consistenza non è mai dura ma molle-elastica; la superficie è liscia e i margini netti.

Caratteri semiologici classici ed inconfondibili:

 

L’intestino e l’omento sono i due visceri che più frequentemente erniano.

Intestino: la sua percussione è sonora accompagnata da un rumore di gorgoglio.

Omento: la percussione è ottusa e alla palpazione si avverte un corpo solido e pastoso, con superficie lobulata e granulosa.

 

ERNIA COMPLESSA: è irriducibile, totale o parziale; nel caso in cui sia parziale dopo il tentativo di riduzione permane la tumefazione data dal lipoma pre-erniario; il sacco erniario ha un contorno che è il lipoma. Se si escludono i casi di strozzamento, l’irriducibilità è dovuta a fenomeni flogistici ed irritativi cronici che inducono aderenze con il contenuto erniario e il sacco.

E’ incontenibile: anatomicamente, tipica delle ernie voluminose di vecchia data che inducono modificazioni della cavità addominale che si adatta alla nuova situazione, per cui i visceri erniari" perdono il diritto di domicilio" (laparoceli voluminosi); funzionalmente, ovvero la riduzione non è possibile perché un improvviso aumento della pressione endoaddominale provoca stimolazioni riflesse con innalzamento del diaframma, dispnea, tachicardia, sudorazione, epigastralgia, ipotensione fino allo shock. Tipico in pazienti con situazioni circolatorie e respiratorie già compromesse.

Ernia strozzata è la complicanza più grave. La sintomatologia è ad insorgenza acuta legata ad un aumento della pressione endoaddominale. Per quanto riguarda la fisiopatologia si può dire che nei punti dove agisce la strozzatura si verifica compressione delle vene che a monte diventano congeste. Compare edema e trasudazione di siero. Aumenta di volume la massa con compressione sulle strutture attigue e compromissione del circolo arterioso. L’esito è la necrosi con concorso batterico intestinale e gangrena.

Il primo sintomo è dolore locale ed irradiato a tutto l’addome con consensuale irriducibilità dell’ernia. La massa è poco voluminosa, dolente, tesa, irriducibile non trasmette impulsi. La cute sovrastante appare solo inizialmente più tesa. Col tempo se non si interviene diventa edematosa, infiltrata fino a flemmosa. Il suono inizialmente timpanico diventa ottuso per formazione di trasudato nel sacco. L’addome risente dello stato occlusivo: dolore colico, vomito, alvo chiuso. Col progredire dei fatti compare un quadro peritoneitico: addome contratto, teso, dolente.

 

ERNIA INTASATA: tipica della voluminosa ernia inguino-scrotale con intasamento di anse e stasi fecale. Il sigma può erniare in quanto mobile. Il contenuto all’interno del sigma è solido e quindi si opera. Massa voluminosa, molle poco dolente, pastosa e facilmente riducibile.

ERNIA EPIGASTRICA: origina da un pertugio della linea alba e si rende evidente sulla linea xifo-ombelicale. Linea alba :rafe mediano costituito da un intreccio di fasci muscolo-aponeurotici dei muscoli retti che non è compatto ma presenta pertugi naturali (vasi e nervi).

L’ernia epigastrica può essere congenita tipica dei bambini, acquisita tipica dei maschi di 30-40 anni. Un esame obbiettivo prevede ispezione: visibile passerella sulla linea mediana nei soggetti magri. Palpazione: palpazione sulla linea mediana. Valutazione in posizione supina facendo sedere il paziente senza l’aiuto delle braccia al fine di aumentare la pressione endoaddominale.

Cito solo l’ERNIA LATERALE perché è molto rara.

ERNIA OMBELICALE: si trova un’alterazione della cute in quanto questo tipo di ernia provoca compressione dei vasi. Può comparire in età infantile o in età adulta, frequente nelle donne obese di più di 40 anni. Facendo un’ispezione si può osservare che può essere di volume variabile; in quelle più grandi la cute appare sofferente per ostacolato circolo superficiale. Per quanto riguarda la palpazione si nota che le piccole ernie sono facilmente riducibili. Generalmente irriducibili quelle voluminose per fenomeni aderenziali. La complicanza non molto frequente è lo strozzamento epiploico.

ERNIA INGUINALE: più frequente, protrude attraverso il canale inguinale. Il canale inguinale è un "tragitto" tra tessuti sovrapposti attraverso il quale passano il funicolo spermatico nell’uomo e il legamento rotondo nella donna. Possiamo considerarlo come una sorta di parallelepipedo con direzione: latero-mediale, postero-anteriore, superiore-inferiore. Base: anello inguinale interno. Apice: anello inguinale esterno. Parete superiore: legamento congiunto, formato dall’aponeurosi del muscolo piccolo obliquo e m. traverso. Parete inferiore: legamento inguinale. Parete anteriore: aponeurosi del muscolo grande obliquo. Parte posteriore: fascia trasversalis. L’ernia inguinale può essere congenita o acquisita. A seconda della posizione che assume nel canale inguinale l’ernia è:

Clinicamente l’ernia inguinale può essere: - punta di ernia: il sacco ha appena oltrepassato l’anello inguinale interno e occupa la parte più interna del canale .Si visualizza all’ispezione solo se il paziente è molto magro. Causa dolore locale solitario o dopo affaticamento. Si palpa con l’esplorazione del canale inguinale. – Ernia intestinale: il sacco occupa tutto il canale. Si evidenzia tumefazione cilindrica lungo il decorso del canale. Alla palpazione si evidenziano bene le caratteristiche del sacco:

ERNIA INGUINO-PUBICA: il sacco ha percorso tutto il canale, fuoriesce dall’anello esterno e si evidenzia una tumefazione nella regione pubica, palpabile.

ERNIA INGUINO-SCROTALE: il sacco si spinge fino allo scroto. Tipica degli anziani, è di dimensioni generalmente notevoli. Si esegue un’ispezione e si evidenzia la presenza di tumefazione nella regione inguinale di dimensioni variabili. Paziente in posizione eretta. L’ispezione è facilitata con colpi di tosse . La palpazione è facilitata nei soggetti magri e in clinostatismo. Sono facilmente palpabili e descrivibili le ernie inguino-pubica, inguino-scrotale e intestinale. La palpazione prevede l’esplorazione del canale: paziente in posizione eretta, con il dito indice alla base dell’emiscroto, si invagina come un dito di guanto la cute scrotale; individuato l’anello esterno si procede per 3-4 cm. Manovra dolorosa. Si fa tossire il paziente per evidenziare l’impulso.

ERNIA CRURALE: fuoriesce al di sotto del legamento inguinale, attraverso la lacuna vasorum e occupa la faccia anterosuperiore della coscia. Tipica del sesso femminile è causa di occlusione intestinale per strozzamento.

 

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