Metodologia Chirurgica
Lo shock è una sindrome che insorge in presenza di un’inadeguata perfusione dei tessuti, cioè arriva poco sangue ai tessuti oppure i tessuti hanno uno stato metabolico talmente elevato che l’ossigeno che vi arriva è scarso; l’ossigeno è l’elemento che permette alle cellule di funzionare in maniera ottimale, quindi se non se ne forma le cellule cambiano il loro metabolismo da aerobio ad anaerobio. Questa variazione nel metabolismo cellulare provoca la produzione di mediatori dell’infiammazione (fattori dell’accrescimento, dell’azione piastrinica …); il risultato finale è un danno cellulare, la morte delle cellule se non si arriva in tempo. Attualmente lo shock è visto come una sindrome che da deficit clinici della perfusione ematica arriva attraverso stadi precisi ad un quadro di sindrome da disfunzione multi-organo (MODS) che è la principale causa di morte in tutte le terapie intensive.
Lo scarso ossigeno che arriva ai tessuti può essere per un diminuito apporto (shock emorragici ed ipovolemici) oppure per un metabolismo cellulare talmente elevato che l’ossigeno che arriva, pur essendo in quantità normali, è insufficiente per mantenere il metabolismo di base dei tessuti (sepsi).
La classificazione degli shock individua principalmente quattro grandi categorie:
- Ipovolemici
, quando diminuisce la quantità di sangue circolante. Nel paziente traumatizzato, con emorragie retroperitoneali, con fratture di femore e di tibia sono sequestrate grandi quantità di sangue; nei pazienti con pancreatite acuta necrotica emorragica è mantenuta la stessa quantità di sangue ma è alterato l’apporto di plasma che si raccoglie nel retroperitoneo o nel cavo peritoneale. I pazienti con occlusione intestinale non avviene l’assorbimento, quindi tutto il materiale ileale si accumula nell’intestino, si ha un danno della mucosa ed un alterato riassorbimento d’elettroliti; i liquidi che si accumulano non possono né andare in circolo né essere riassorbiti, quindi causano un quadro d’ipovolemia. Un’ulcera gastrica sanguinante, una gastrite emorragica, un diverticolo sanguinante sono quadri di sanguinamento acuto- Cardiogeno
, quando la quantità di sangue che circola può essere mantenuta normale ma può non essere in grado di raggiungere i tessuti per deficit di pompa, cioè il cuore è incapace di avere una contrattilità tale da mantenere una gittata cardiaca sufficiente per una valida perfusione tissutale. Le cause possono essere intrinseche, cioè la parete muscolare non è in grado di svolgere la sua funzione (infarto miocardico, cardiomiopatie ed aritmie come la fibrillazione atriale e ventricolare), o estrinseche, le quali a loro volta possono essere restrittive, che restringono il cuore dall’esterno impedendogli di fare fuoriuscire il sangue (pneumotorace, trauma sternale con rottura dei vasi pericardici ed accumulo di sangue nel pericardio, pazienti sottoposti a ventilazione a pressione positiva), od ostruttive, in cui il cuore è in grado di contrarsi ma trova un ostacolo all’emergenza dei ventricoli (embolia polmonare e coartazione aortica)- Neurogeno
, quando una perdita del tono simpatico determina una dilatazione del letto arteriolare e venulare che comporta una grande capacitanza venosa, quindi il sangue è raccolto in periferia e si ha ipovolemia (pazienti con trauma spinale o cranico)- Vasogenico
, quando la perdita del tono vascolare dipende dalla presenza di mediatori che hanno lo stesso effetto del simpatico; i mediatori possono essere endogeni (sindrome da risposta infiammatoria sistemica che precede la sepsi, la sepsi stessa fino allo shock septico, l’anafilassi, i traumi da schiacciamento che determinano un’alterazione diffusa delle masse muscolari) o esogeni.In un paziente sotto shock bisogna assicurarsi della pervietà delle vie aeree (possono essere chiuse da sangue, materiale gastrico rigurgitato, terra, corpi estranei tipo denti), della capacità di respirare (si vede con l’ossimetria) e dell’efficacia della circolazione (una perdita del 30% del volume di sangue mette in atto dei meccanismi di compenso per cui il paziente può avere parametri nella norma). I parametri principali sono la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e lo stato della cute: un paziente pallido e tachicardico è considerato in shock; si parla di tachicardia quando la frequenza supera i 100 battiti al minuto nell’adulto (un anziano può essere in shock anche con una frequenza di 70 perché se prende dei beta-bloccanti la sua frequenza è più bassa), i 160 nel neonato ed i 120-140 nel bambino. Un polso filiforme è comunque un indice di tachicardia, d’emorragia.
La causa principale di shock nel paziente traumatizzato è l’emoperitoneo nel caso di traumi epatici e splenici e l’emotorace nel caso di fratture costali (fino a 2 litri di sangue contenuti nel torace). Un paziente di 60 kg ha circa 5 litri di sangue (7% del peso ideale), nei bambini si parla di 80-90 ml (8-9%).
La classificazione d’emorragia va dalla classe 1 che è di media entità alla classe 4 che è quasi incompatibile con la vita:
- La 1^ classe è dovuta ad un prelievo di sangue; la perdita ematica è inferiore a 750 ml, la frequenza cardiaca si mantiene inferiore a 100, la pressione arteriosa è normale, la pressione differenziale è normale o leggermente diminuita (per incremento della diastolica), la frequenza respiratoria è normale, la diuresi rimane superiore a 30 ml all’ora ed il SNC è nella norma. I pazienti hanno bisogno di una reinfusione di fisiologica o di cristalloidi (sostanze idrofile che aumentano il volume raccogliendo acqua nei vasi)
- La 2^ classe è dovuta ad una perdita tra 750 ml ed 1.5 litri (15-30%), la frequenza cardiaca è sopra i 100, la pressione arteriosa può essere normale perché insorgono meccanismi di difesa, la pressione differenziale può essere diminuita, la frequenza respiratoria è tra 20 e 30, la diuresi è lievemente diminuita (tra 20 e 30 ml all’ora). Il paziente è ansioso
- La 3^ classe è dovuta ad una perdita tra 1.5 e 2 litri (30-40%), la pressione arteriosa è diminuita (la sistolica comincia a scendere), la differenziale scende. Bisogna infondere sangue
- La 4^ classe è dovuta ad emoperitonei ed emotoraci, fratture di milza e fegato.
Il sondino naso-gastrico è importante perché la gastrodilatazione può creare ipotensione e per evitare l’aspirazione di materiale dal tubo gastroenterico. Il catetere vescicale serve per monitorare la diuresi oraria; se c’è sangue nel meato uretrale esterno bisogna far fare la manovra dall’urologo.
Bisogna procurarsi degli accessi vascolari grossi che permettono di infondere grandi quantità di liquido in breve tempo; in emergenza sono sufficienti due vie periferiche, il braccio destro ed il braccio sinistro. Bisogna inserire cannule di 18 e 16 (per la legge di Poiseuille più la sezione è larga più liquido entra). Bisogna riservare i cateteri venosi centrali al momento in cui il paziente è stabilizzato per evitare dei danni (pneumotorace, incanulare la carotide anziché la giugulare …). Bisogna inviare subito gli esami di laboratorio per sapere i valori dell’emoglobina e dell’ematocrito e mandare una provetta per sapere il gruppo e la compatibilità. Bisogna cominciare ad infondere liquidi, soprattutto soluzioni isotoniche (sodio e potassio) e cristalloidi; in stadio 4 si infondono emazie concentrate. Nell’adulto bisogna infondere circa 2 litri di liquidi in 15 minuti, nel bambino 20 ml per chilo. Bisogna valutare i parametri vitali per vedere se la terapia è efficace. Una volta stabilizzato il paziente va controllato ogni 30 minuti. Per la trasfusione bisogna richiedere la compatibilità completa (di gruppo e d’anticorpi) e tenere a disposizione delle sacche. Se il paziente è da operare bisogna richiedere la TAC, l’ecografia.
Per SEARS si intende un quadro caratterizzato da una temperatura superiore a 38° o inferiore a 36° (nel caso di pazienti anergici che non rispondono con la febbre), una frequenza cardiaca superiore a 90, una frequenza respiratoria superiore a 20, una PCO2 inferiore a 32, una conta di globuli bianchi superiore a 12000 per ml.
Si parla di sepsi quando si è fatta diagnosi di SEARS ed in più ci sono degli esami colturali positivi (emocolture, urinocolture, contaminazioni batteriche per interventi chirurgici) sia per gram positivi che per gram negativi; i batteri più comuni sono Stafilococco Aureus, Pseudomonas. Lo shock septico si ha quando è confermata la SEARS e la sepsi ed il paziente è in uno stato d’ipotensione, in acidosi metabolica (perché l’emissione di sostanze batteriche endogene aumenta il metabolismo, la quantità d’ossigeno non è sufficiente, c’è anaerobiosi e produzione d’acido lattico), oliguria (perché c’è un’ipovolemia relativa), alterata funzionalità epatica e renale.
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