Metodologia Chirurgica

Lezione del 14 Dicembre 2000
prof. ?

 

 

Semeiotica del torace: Auscultazione

 

Con il fonendoscopio si possono apprezzare fondamentalmente tre tipi di rumore:

  1. MURMURE VESCICOLARE;

  2. RESPIRO BRONCOVESCICOLARE,

  3. SOFFIO BRONCHIALE.

Il primo origina dal passaggio dell’aria negli alveoli; è un rumore in genere dolce di bassa tonalità e ci dà la possibilità di trovare zone dove il passaggio d’aria negli alveoli stia trovando delle difficoltà: se negli alveoli vi sarà del liquido o in ogni modo una parte di tessuto polmonare non riesce a ricevere dell’aria, è chiaro che il murmure vescicolare sarà ridotto o non si apprezzerà.

Il Respiro Bronchiolovescicolare è un rumore un pochino più aspro e più forte in quanto ha una componente bronchiale; è un tipo di rumore che si sente quando i bronchioli terminali o segmentari sono più vicini alla parete toracica.

Infine si ha il Soffio Bronchiale che è un rumore molto aspro a carattere soffiante che si sente in corrispondenza della laringe e della trachea.

In caso d’IPERPIRESSIA il murmure vescicolare è molto inasprito poiché un paziente che ha febbre è soggetto anche ad un attacco di polipnea, quindi gli atti respiratori non saranno più 16/min, ma si può arrivare anche a 30-35/min.

Come accennato prima in caso d’enfisema e quindi d’ostacolo al passaggio d’aria negli alveoli, in caso di versamenti pleurici e quando il paziente compirà un cosiddetto respiro superficiale e non profondo (dolore, quindi parete toracica rigida), in tutti questi casi si avrà una riduzione del murmure. Nell’ultimo caso si capisce come il murmure sia particolarmente apprezzabile nell’ultima parte dell’inspirio profondo.

Quando avremo degli addensamenti polmonari e unPNX, si avranno anche le condizioni che ci permettono di auscultare un murmure ridotto e contemporaneamente un soffio bronchiale aumentato. In questo caso l’aria proveniente dall’esterno troverà la cavità polmonare ancora piena d’aria e così darà vita ad un SOFFIO ANFORICO, cosiddetto proprio perché il suono è simile a quando si soffia dentro un’anfora. Ecco allora che il nostro bel reperto auscultatorio (Zavagli docet!) assumerà un rumore metallico dato proprio dallo scontro dell’aria sulle pareti.

Ci sono poi i rumori accessori, i rumori bronchiali in corso di bronchite cronica o acuta; infatti in quest’ultimo caso la prima cosa che succede all’interno dell’albero respiratorio è la formazione di secrezioni e ad ogni atto respiratorio queste secrezioni si muovono all’interno dei bronchi ed ecco che noi avremo dei rumori di movimento che potranno essere secchi se la secrezione è attaccata alle pareti ed impedisce il passaggio dell’aria veloce in entrata ed in uscita ed allora si parlerà di RONCHI.

Si parla invece di RANTOLI (tra cui: rantoli a piccole, medie e grandi bolle; Rantoli crepitanti e sub crepitanti) quando le secrezioni all’interno dei bronchioli si muovono a causa del passaggio dell’aria; più la secrezione è densa e vischiosa, più l’intensità del rantolo sarà alta.

Abbiamo poi un’ultima categoria che è quella dei RUMORI PLEURICI: rumori di sfregamento auscultabili nell’inspirio e nell’espirio causati dalla presenza di aderenze, sinechie tra foglietto viscerale e parietale delle pleure.
Ora abbiamo affrontato la parte generale, adesso partendo da tre grandi patologie arriveremo alla semeiotica.

La prima patologia è il PNEUMOTORACE: che cos’è? le cavità pleuriche normalmente sono delle cavità virtuali, ma può succedere che tra i due foglietti si formi o ci sia dell’aria.

Le cause di Pneumotorace:

  1. P.SPONTANEO;
  2. P.TRAUMATICO o POSTTRAUMATICO (Es. frattura costale con lesione delle pleure e parenchima; l’aria in questo caso esce dal polmone si ferma nella cavità pleurica poiché nella cavità pleurica vige una pressione negativa.

Senza un trauma l’aria si può riversare nella cavità pleurica perché spontaneamente si può rompere la pleura viscerale e quindi il parenchima sottostante; si rompe perché alla base c’è una patologia di base che nel 95%dei casi è la patologia bollosa polmonare. La causa di quest’ultima si differenzia a seconda dei soggetti colpiti:

  1. Nei giovani la patologia bollosa è CONGENITA (Deficit di enzimi dell’elastina ed elastasi);
  2. Nelle persone parecchio anziane la patologia fa seguita ad un processo enfisematoso.

Nell’85%dei casi si può avere la rottura delle bolle, nel restante 15% si ha pneumotorace non accompagnato da patologia bollosa. La spiegazione più logica è che le bolle siano talmente piccole che non possono essere viste ad occhio nudo, però ci sono perché si rompono. La pressione negativa che c’è nella cavità pleurica attira l’aria dal polmone fino a fare collassare completamente il polmone per cui voi avete un paziente che ha un polmone che non funziona. Il fatto di avere un polmone non funzionante non causa molti problemi al paziente, infatti possono svolgere normali attività; alcuni di questi pazienti se non curati subito muoiono perché la continua introduzione di quest’aria all’interno pleurico aumenta la pressione fino a spostare addirittura il cuore ,il mediastino (sbandamento mediastinico) che può portare ad una torsione delle vene cave impedendo al sangue di giungere nell’atrio destro fino alla asistolia (morte per arresto cardiaco).

Quindi per salvare il paziente quello che devo fare è togliere l’aria devo quindi metter un tubo che tiri fuori l’aria, in casi eccezionali non avendo a disposizione attrezzature idonee, posso utilizzare un tubicino collegato con una bottiglia all’interno della quale vi deve essere del liquido (il tubicino deve stare a pelo del liquido) il liquido serve per impedire che entri dell’aria all’interno della pleura, senza liquido peggiorerei la situazione del paziente.

Non è che ogni volta che c’è pneumotorace si ha un collasso totale del polmone, si può avere anche solo parziale. Un paziente che ha avuto un pneumotorace ha il 50% di probabilità che entro l’anno gli ritorni, il ruolo del chirurgo è rimuovere le bolle; l’80% di probabilità di avere un altro episodio entro tre anni.

Fattori scatenanti di rottura di bolle e quindi di pneumotorace: barotraumi (es. chi fa pesca subacquea, alpinismo, sport da contatto fisico, travaglio di parto)

 

COSA TROVIAMO NEL PNUMOTORACE

Ispezione: emitorace colpito iperespanso, spazi intercostali allargati (per la presenza d’aria), respira meno di quello controlaterale, possibile presenza d’enfisema sottocutaneo, ipoespansibilità dell’emitorace colpito, possibile presenza di tachipolipnea (respiro più veloce e più frequente). Il fremito vocale tattile è abolito nel caso di un collasso totale del polmone (dove c’è aria quindi non si sente).

Percussione: ho iperfonesi timpanica (per la presenza d’aria).Sia nel pneumotorace traumatico, sia in quello spontaneo si può avere versamento (emotorace) nel primo caso dovuto alla punta costale che lede nel secondo per la rottura della bolla, il sangue si depositerà in basso quindi avrò ipofonesi.

Auscultazione: murmure vescicolare assente, si può avere un soffio bronchiale metallico (quando è parziale) perché il suono passa attraverso la cavità d’aria, se faccio parlare il paziente avrò il fenomeno dell’anforofonia. Presenza di rantoli quando vi è un versamento perché il suono attraversando il liquido da’ un rantolo che sarà un rantolo a grandi bolle.


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