Metodologia Chirurgica
L'altra volta abbiamo visto il meccanismo con cui si instaura il dolore colico. Il DOLORE COLICO è una risposta muscolare a un ostacolato transito meccanico, può avvenire in qualunque organo cavo provvisto di muscolatura liscia (intestino, via biliare, via urinaria.): il meccanismo è identico in ogni organo. Ora vediamo dei quadri molto specifici ma anche molto comuni. Osserviamo il lucido (tutta la lezione è volta a spiegare questi disegni).
Primo caso analizzato: vedo la colecisti, il dotto cistico e i dotti epatici comune, dx e sx. L'anatomia comune si arricchisce di elementi patologici: i CALCOLI. La bile è una soluzione che comprende, disciolti nell'acqua, gli acidi biliari, i sali biliari, il colesterolo e i suoi derivati. Questi elementi devono essere in equilibrio tra loro quindi devono avere determinate concentrazioni; in caso contrario precipitano e precipitando danno luogo a delle concrezioni che poi diventano i calcoli, una volta che si siano arricchiti anche di sali di calcio. ( Per es. nel talassemico il metabolismo della bilirubina è molto elevato quindi la concentrazione della bilirubina può essere troppo alta e si può formare, nella bile, come precipitazione, del bilirubinato di calcio; in una persona ipercolesterolemica posso avere calcoli di colesterina.) Quindi se la concentrazione di uno di questi elementi è in eccesso, cioè va oltre il range che gli permette di rimanere in soluzione, precipita. Questa malattia coinvolge il 2% della popolazione, cioè per ogni 100 persone che incontriamo 2 hanno i calcoli; molti non lo sanno o vengono a saperlo quando c'è il sintomo e, per motivi diversi, vengono sottoposti ad alcuni esami. Il sintomo più classico è la COLICA BILIARE o COLICA EPATICA. Quando si contrae la colecisti? Quando deve essere espulsa la bile, cioè in seguito all'arrivo di bolo nello stomaco, la colecisti riceve segnali di tipo chimico, quindi esistono delle strutture specializzate nel duodeno che vengono attivate da stimoli sia di tipo meccanico che di tipo acido e che di rimando danno un imput alla colecisti che viene stimolata a contrarsi. Ci sono cibi (olio d'oliva, uova.) che determinano questa contrazione in modo più violento perché fanno immettere più rapidamente nel circolo portale queste sostanze mediatrici. Queste sostanze vengono dette COLAGOGHE perché determinano una grossa e rapida contrazione della muscolatura liscia delle vie biliari e della colecisti. Il sintomo quindi viene creato quando un calcolo, per una contrazione violenta, va ad insinuarsi (ad es.) nel dotto cistico e crea un ostacolo meccanico allo svuotamento della vescicola biliare che risponde con una contrazione molto vigorosa che determina il sintomo COLICA. Il paziente me lo descrive come un dolore pulsante, discontinuo, ci fa capire che ha piccoli momenti di rilassamento e poi grandi periodi di dolore (anche ore). Poiché la colecisti si trova nella faccia inferiore del fegato, a livello dei lobi quadrato e caudato, cioè dei segmenti 4° e 5° (i segmenti del fegato sono 8), il dolore si sente nell'ipocondrio di dx. Questo dolore ha delle irradiazioni peculiari: una è verso l'epigastrio, l'altra (60 - 70 % delle persone con colica biliare) va posteriormente, sale fino all'apice della scapola dx e, a volte, va a bretella sopra il muscolo Trapezio (BRETELLA DI FONTAN). Questo dolore di tipo colico, all'ipocondrio dx e con queste diramazioni è il sintomo principale. In genere ad esso si accompagnano altri sintomi. Uno dei sintomi più importanti è il vomito: è dovuto al fatto che tutta la via biliare si contrae fortemente (soprattutto in questo caso in cui non ho espulsione del calcolo nella via biliare principale, il calcolo resta nella colecisti). Il vomito è biliare: tutta la bile che si trova nella via biliare principale, per effetto della colica, viene espulsa nel duodeno e poi vomitata. Nei primi episodi ho vomito alimentare o misto alimentare-biliare, poi diventa biliare (è molto importante capire le caratteristiche dei vomiti). In questo appena visto che è il caso tipico, la sintomatologia è tutta qua, quindi provoca al paziente solo un grande dolore e una serie di sintomi neurovegetativi che accompagnano il vomito cioè abbassamento di pressione, senso di spossatezza, ma molto spesso la colica finisce qui. Altre volte l'effetto colica si accompagna a quadri diversi con diversa fisiopatologia.
Secondo caso: questa volta cosa succede? Il calcolo è nel coledoco. È un calcolo un po' più piccolo che può passare attraverso il cistico e determinare un ostacolo meccanico nella via biliare principale, nel coledoco. La sintomatologia è inizialmente identica quindi non sono subito in grado di capire se quella colica è data da un calcolo migrato nella via principale o no. Se il calcolo è in questa posizione posso avere due meccanismi:
1) il calcolo può non essere espulso: il meccanismo della colica può non riuscire ad espellerlo, finisce l'ATP nel muscolo e finisce la colica, quindi tutta la bile a monte del calcolo non viene più espulsa e le vie biliari si allargano. Questo porta ad un sintomo ben preciso: l'ITTERO. La bilirubine che non viene eliminata dà una tossiemia, rimane nel sangue e, sclere (prima) e cute (poi) si tingono di giallo.
2) l'altra possibilità è che il calcolo venga espulso nella via digestiva: in questo caso l'ittero può essere modesto, transitorio, così questo episodio di colica passa senza dare troppi problemi al paziente (come nel primo caso analizzato).
Quindi noi possiamo distinguere i due casi finora visti solo perché nel secondo ho ittero (forte o transitorio) e nel primo no, ma all'inizio la sintomatologia è identica in entrambi. Possiamo comunque arricchire le nostre con prove strumentali per distinguere fin da subito una colica senza impegno della via biliare da una colica con impegno della via biliare principale. Nel caso d’espulsione del calcolo posso avere allargamento dello sfintere di Oddi per fare passare il calcolo: può capitare un fenomeno che normalmente non capita, cioè una risalita di germi dalla via digestiva (intestino e duodeno) alla via biliare principale e questa non è cosa da poco in quanto la nostra bile è sterile, quindi organismi che nel nostro intestino sono innocui (saprofiti non patogeni come Escherichia Coli o Helicobacter Pilori), qui possono portare a gravi quadri morbosi infettivi.
Terzo caso: posso avere un altro quadro se, dopo l'episodio di colica, il calcolo rimane incuneato nel dotto cistico. Cosa succede? Anche qui ciò che è a monte si dilata. Questo quadro si chiama IDROPE: ho una colecisti dilatata dopo un episodio di colica perché c'è un calcolo incuneato nel dotto cistico che impedisce alla bile di defluire. L'idrope è facilmente riconoscibile anche senza esami strumentali perché, se palpo il punto di riflessione cutanea della colecisti (punto cistico che si trova sull'emiclaveare nel punto in cui essa incrocia l'arcata costale a livello della 10° costa), riesco a sentire la colecisti stessa che è aumentata di volume, si percepisce come un sacchetto pieno di liquido che, per di più, è dolente. Anzi, se il medico spinge con tutta la mano invitando il paziente a respirare, ad un certo punto si vede che questo blocca l'inspirazione. Cos'è successo? Se inspiro la cupola diaframmatica si abbassa, così anche la faccia inferiore del fegato si abbassa e incontra la mano del medico proprio nel punto in cui ci sono i nervi metamerici di riferimento dell'organo affetto, cioè la colecisti: questo provoca l'arresto della respirazione. Questa si chiama MANOVRA DI MURPHY (il punto cistico è detto anche punto di Murphy). Se, premendo il punto di M. non provoco dolore, si dice che il punto di M. è negativo (sulla cartella lo indico con 3 meno); se c'è una colica in atto allora è positivo (sulla cartella lo indico con 3 più +++: il dolore è massimo). La manovra di M. si dice positiva se c'è risposta e negativa se non c'è risposta. Nel caso di un'idrope il punto di M. sarà come minimo ++- e la manovra di M. sarà certamente positiva, a questo va aggiunto il fatto che la colecisti viene percepita come un sacchetto pieno di liquido e il fatto che il paziente dice di aver avuto, qualche ora prima o il giorno prima, un dolore pulsante all'ipocondrio dx (colica). Quindi la diagnosi è fatta: colica dovuta a calcolo incuneato nel dotto cistico che ha provocato idrope.
Quarto caso: vediamo cosa succede se i casi che abbiamo visto finora si arricchiscono dell'elemento batterico (non ho più bile sterile!). Posso avere ad es., Escherichia Coli o Enterobacter che dal duodeno (dove fanno più bene che male) vanno a finire nelle vie biliari. Se ho idrope e in più la bile presenta una carica batterica parlo di EMPIEMA: questo quadro è molto più grave. Anche qui non servono esami particolari. Se la bile non viene espulsa è in stasi e la carica batterica diventa patogena e determina l'ascessualizzazione del contenuto biliare endocolecistico: nel sacchetto anziché avere bile ho PUS e la parete della colecisti risponde ingrossandosi, ispessendosi, diventando come un doppio contorno. Che sintomi in più osserveremo se c'è l'empiema? La febbre. La febbre delle vie biliari è molto particolare: va su e giù, è remittente (di sera può essere a 38- 39°C; la mattina può essere molto bassa o non esserci affatto). Se vado a fare la manovra di M. sarà positiva e il punto di M. avrà 3+. Adesso l'involucro della colecisti è così ispessito e teso da sembrare una lampadina, non più un sacchetto morbido pieno di liquido. Se palpo bene l'addome appaiono ulteriori sintomi causati da questo ingrandimento, da questa flogosi acuta.
Quinto caso: anche la COLECISTITE ACUTA è una flogosi, ma non è necessariamente legata a un calcolo incuneato o a pus endocolecistico (anche se vi sono alcune eccezioni.). Solo nel caso di colecistite acuta o empiema, la colecisti ispessita può toccare la sierosa peritoneale così la flogosi può toccare il peritoneo. L'irritazione peritoneale può essere raccolta dall'esterno poiché provoca un ulteriore sintomo: l'ipocondrio dx è più caldo e molto dolente (basta sfiorarlo per provocare dolore nel paziente). Se in queste condizioni premo il punto cistico si verifica un fenomeno stranissimo: se premo fa male, ma se tolgo la mano fa molto più male (per rimbalzo). Si chiama SEGNO DI BLUMBERG: si ha quando il peritoneo è coinvolto, è infiammato. Il segno di B. indica una peritonite circoscritta: in questo caso è attorno alla colecisti. Fortunatamente la parete colecistica è molto resistente quindi questi casi, in genere, non vanno oltre la peritonite circoscritta, però esiste la possibilità che nella colecisti si formi un foro, allora questo liquido esce e dà quadri batterici molto più gravi (rarissimi!).
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