Metodologia Chirurgica
Pochi i sintomi per fare una diagnosi nelle malattie chirurgiche
DOLORE, quasi sempre presente, e poche altre cose, quali la febbre: sintomi funzionali perché la malattia chirurgica determina problemi grossolani, non molecolari. I problemi grossolani sono di tipo meccanico: qualcosa che cresce, che ostruisce, che si oppone ad un transito(intestinale, epatico...),di conseguenza esistono sintomi meccanici molto facili da intuire dal punto di vista fisiopatologico. Quindi, avendo pochi elementi, ire dolore è dire nulla perché comunque lo dice il paziente, sarà importante definire il tipo di dolore, che suggerisce il meccanismo che lo provoca, mentre le irradiazioni del dolore suggeriscono le topografie della zona che è malata. Occorrono grande precisione ed idee molto chiare, ma non é difficile. Il campo di azione più importante è l'addome, per il chirurgo. Questo viene diviso in nove regioni: i nove quadranti addominali.
Come si dividono? Occorre considerare 4 linee:2 verticali e 2 orizzontali.
- PRIMA LINEA ORIZZ.: unisce i margini inferiori delle arcate costali.
- SECONDA LINEA ORIZZ.: unisce le due spine iliache, i margini lat. del bacino.
- PRIMA & SECONDA LINEA VERT.: dal punto medio delle clavicole, linea emiclaveare dx. & sx.
Si considerino dapprima le tre regioni centrali: sup., med. ed inf.: si chiamano Epigastrio, Mesogastrio ed Ipogastrio, o regione epigastrica, mesogastrica ed ipogastrica. A lato della reg. epigastrica si trovano gli ipocondri, destro e sinistro. Ai lati del mesogastrio vi sono i quadranti inferiori destro e sinistro. Ai lati dell'ipogastrio vi sono la fossa iliaca destra e sinistra(sono particolarmente facili da ricordare perché, soprattutto nelle persone magre sporge il montante della spina iliaca e subito sotto di esso si trova una specie di rientranza che ricorda, appunto, una fossa).
La prima cosa da fare all'arrivo di un paziente è determinare correttamente la zona dove dice di provare dolore, la regione. Questo è il punto di partenza.
La metodologia si compone di due momenti fondamentali: anamnesi (una parte più che altro pratica) e semeiotica fisica. Il primo momento di questa è l'ispezione, che comincia con l'osservazione del paziente (che consente di fare diagnosi a prima vista, per es. paziente anemico: bianco, itterico: giallo).Occorre ragionare non a malattie, né a sintomi, non abbiamo di fronte un trattato, ma le malattie possono essere variamente presenti fra di loro. Bisogna tenere presente non solo il problema immanente, del momento, ma occorre tenere aperta la mente e cogliere tutti gli elementi capaci di suggerirci ciò che riguarda il paziente, e solo dopo aver fatto questo ci si può focalizzare sulla zona. Meno si è superficiali in questa fase, meglio è. Occorre guardare e toccare il malato: gli esami servono raramente, se non per confermare ciò che si sa già, utilizzando così a nostro favore la tecnologia.
Quando si palpa il paziente, si ha una fase conoscitiva generale, in cui la mano serve per tranquillizzare, capire ed entrare in contatto con la persona. O la mano che palpa incontra dei punti che evocano dolore, oppure si deve cercare qualcosa, e allora, dopo una fase conoscitiva generale dopo, cioè, aver ascoltato il paziente ed essersi fatti un'idea del problema, si andranno a palpare quei punti in grado di confermare, eventualmente, la diagnosi che si è pensata(per l'appendicite, saranno positivi i punti di Morris e di McBurney).
Ogni viscere ha una sua rappresentazione in un metamero di riferimento, per le connessioni che i nervi splancnici hanno con i nervi sensitivi che innervano quel determinato metamero cutaneo. Quindi, non sempre il dolore corrisponde al fatto che c'é la proiezione al di sotto del viscere, inoltre occorre tenere presente che esistono delle irradiazioni del dolore.
II sintomo è unico, ma le cause possono essere diverse. Occorre, quindi, fare delle domande ad arte, poiché occorre capire il dolore di un altro.
Calcolo
Paz. che mangia molta cioccolata, carne, ha familiarità per la gotta e beve poco. Alta conc. di urati: si forma un calcolo, un ostacolo che si frappone al fluire dell'urina lungo l'uretere. L'urina, però, continua a formarsi, e si accumula a monte dell'ostacolo. Si avrà, quindi, un aumento della peristalsi, un aumento del consumo di ATP e di ossigeno, e la formazione di acido lattico, con comparsa di dolore, un dolore che va e che viene, quasi come un crampo muscolare. Questo dolore intermittente corrisponde ad ogni onda peristaltica dell'uretere che cerca di liberarsi dell'ostacolo meccanico. E' detto dolore colico, che esprime il volersi liberare, da parte dell'organismo, di un ostacolo meccanico.
Può capitare anche nel condotto coledoco, anche in questo può formarsi un calcolo, che darà dolore colico nel metamero di riferimento delle vie epatiche e biliari.
Anche in caso di tumore si potrà avere un dolore di tipo colico (p.es.tumore che chiude l'intestino), poiché impedirà il passaggio normale di feci e gas. Il dolore coinvolgerà, però, metameri differenti. Tutto questo sarà accompagnato da altri sintomi ( p.es. tumore che chiude il sigma: dolore in fossa ilaca di sx., come per un calcolo nel basso uretere, ma il paz., in questo caso, vomiterà feci, che non potendo più transitare normalmente, torneranno indietro. Questo, con un calcolo, non avviene. Semmai, facendo urinare in un bicchiere un paz. con calcolo dell'uretere si avrà la comparsa di sangue). E' quindi importante tenere presente il dolore, la topografia ed i sintomi di accompagnamento. In tutto questo si integrano gli esami. Ma solo dopo aver valutato attentamente il caso. Gli esami devono confermare la nostra diagnosi, o permetterci di discriminare fra QUALCHE caso che abbiamo già pensato. Inoltre, occorre fare l'esame meno invasivo -per primo- per quanto possa essere molto dimostrativo, per disturbare il meno possibile il paziente. Solo dopo si potrà passare ad esami più invasivi, eventualmente. Infine, occorre tenere presente il grado di urgenza: si possono saltare, in casi gravi, tutte le fasi intermedie ed andare a quella cosa capace di indirizzarmi velocemente verso la terapia .Occorre tenere presente il grado di urgenza. Esami molto invasivi, e terapie molto eriche hanno gravi controindicazioni, sono manovre pericolose, vanno usate per salvare della vite.
Riassumendo:
a - esame solo per confermare o per differenziare fra cose che pensob - vado dal meno invasivo al più invasivo
c - salto questo protocollo sole se mi rendo conto di essere in una situazione di emergenza.
Esempi
- Paz. che vomita molto sangue: patologia emorragica in esofago o stomaco. Farò la gastroscopia, più invasiva, ma da usare per prima in questo caso.- Paz. che quando cammina ha dolore per deficit relativo di irrorazione, ma a riposo sta bene. Userò una metodica ecodoppler. Con l'angiografia avrei un risultato molto più chiaro, ma dovrei pungere un'arteria. Sarebbe poco indicato sottoporre un paz. con pato. di questo tipo, con incidenza del 5% dopo i 60 anni, e poco grave, ad un esame con indice di morbidità del l'1%.
Esistono, infine, anche considerazioni di ordine economico.
La semeiotica del dolore può essere classificata a seconda degli organi, ma occorre soprattutto pensare al meccanismo fisiopatologico che sta alla base del dolore. Capire il sintomo vuol dire questo, e da questo si può partire per fare la diagnosi. .Occorre capire perché il paziente ha male in quel modo.
Esempio. Paz "etichettato" come cancro gastrico a causa di un referto radiologico mal interpretato. Sintomi: disfagia ed enorme calo ponderale. Disfagia la può dare un organo stretto come l'esofago, non largo come lo stomaco. Un paziente con cancro gastrico muore prima che la massa possa riempire lo stomaco e dare disfagia. Un'altra struttura, invece, se interessata, potrà dare una condizione di disfagia simile a quella dell'esofago: il piloro, che é stretto (infatti lo stomaco non ha il calibro tutto uguale). Ma se vi fosse stato un cancro del piloro, il cibo non sarebbe potuto passare nell'intestino, e si sarebbe accumulato in quel sacco estremamente distensibile che é lo stomaco. Questa dilatazione, però, non si sarebbe protratta all'infinito, prima o poi il paziente avrebbe vomitato quel cibo che, accumulatosi, mai era passato nell'intestino. Ma il paziente con sospetto cancro gastrico non aveva mai vomitato, né aveva nausea, vomito, senso di ripienezza. Non aveva, infatti un cancro gastrico, bensì un cancro del cardias, ben visibile nella radiografia.
Occorre immaginarsi cosa succede, ascoltando il racconto fatto dal paziente.
Un viscere ha rapporti con le corna ant. e post. del midollo. In presenza di peritonite (l'evenienza più grave dopo l'emorragia acuta, nelle malattie chirurgiche), abbiamo fisso un sintomo : un addome molto duro, pur non contraendo il paziente alcun muscolo; addirittura, nelle forme più gravi, il paziente quasi non respira per non contrarre la muscolatura addominale. Perché? Esistono connessioni fra la ricca innervazione sensitiva del peritoneo e le corna ant. del midollo, ciò determina il riflesso di contrattura, con comparsa di addome ligneo. Inizialmente il dolore é riferito al metamero di pertinenza dell'organo colpito, quindi - poiché il peritoneo é un grande sacco che abbraccia tutto- la malattia potrà estendersi ad altri organi, e tutto l'addome apparirà contratto. Un altro sintomi fisso è il segno del rimbalzo: se premo nell'addome faccio male, ma meno di quando lasco: viene, infatti, esacerbato il riflesso di contrattura difensivo, ed il dolore aumenta. E' un addome da aprire il più presto possibile, non devo perdere tempo a fare esami. Se però sospetto che l'addome ligneo sia dovuto a perforazione del duodeno farò una radiografia diretta dell'addome in piedi, e vedrò -eventualmente- l'aria raccoltasi sotto al diaframma. Avrò comunque già allertato la sala operatoria.
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