Cardiologia
Lezione del 11/10/2000
prof. Strozzi
Valvulopatie
Linsufficienza valvolare causa un sovraccarico di volume (V) con ipertrofia eccentrica, allungamento dei sarcomeri e quindi dilatazione.
La stenosi provoca invece un sovraccarico di pressione (P) e quindi crescita del volume del miocita e ispessimento e ingrossamento del miocardio. I capillari del cuore sono quindi più distanti causa lingrossamento e si ha unirrorazione peggiore del miocardio.
INSUFFICIENZA MITRALICA
Si ha rigurgito di sangue nel ventricolo sinistro verso latrio sinistro.
Insufficienza Mitralica Cronica
Cause:
- Patologia degenerativa mixomatosa dovuta a ridondanza valvolare (prolasso mitralico);
- Causa reumatica, anche se molto meno frequente;
- Dilatazione dellanello valvolare. Se cè calcificazione si ha difficoltà di chiusura in sistole, senza la calcificazione la dilatazione provoca lallontanamento delle cuspidi che non si giustapporranno correttamente;
- Scompenso del cuore sx con dilatazione ventricolare. Causa di conseguenza linsufficienza mitralica. Questa è un importante segno prognostico; ci dice che il quadro di insufficienza del cuore sx peggiorerà.
Sintomatologia: si ha rigurgito dal ventricolo allatrio con ipertensione dellatrio sx e congestione polmonare. Clinicamente si manifesta con dispnea, fino ad arrivare in condizioni di grave rigurgito alledema. Poiché si ha ritorno di sangue dal ventricolo allatrio, la gittata cardiaca sarà minore con ipotensione ed astenia. Il polso sarà piccolo (breve) e celere (tachicardia). Il cuore si svuota sia nellatrio che nellaorta. Il cuore allapice si presenta iperdinamico e celere.
Auscultazione:
Si ha soffio sistolico da rigurgito; è attaccato al primo e al secondo tono oppure a uno dei due. Comincia prima che la valvola aortica si apra e perdura per tutta la sistole. Si distingue dal soffio di eiezione che è distaccato dai due toni, perché si ha alla chiusura e allapertura della valvola aortica.
Soffio sistolico da prolasso della mitralica; è una valvulopatia molto comune che si trova nel 5% della popolazione che sta bene, soprattutto nelluomo. Non occupa tutta la sistole. Lapparato valvolare protrude nellatrio, è ridondante. Il soffio non comincia subito, è a metà della sistole (mesosistolico). La sua cronologia dipende dal volume ventricolare e varia a seconda della postura. Lentità del rigurgito mitralico è data dal rapporto tra il volume della camera ventricolare e la ridondanza dellapparato valvolare. Quanto più piccolo è il volume, tanto maggiore sarà lestroflessione e il rigurgito sarà maggiore.
Tutte le valvulopatie possono complicarsi con unendocardite infettiva e lo scompenso cardiaco.
Il prolasso mitralico nel torace, si ascolta posteriormente ma anche anteriormente, a seconda di quale lembo valvolare prolassa.
Insufficienza Mitralica Acuta
Cause:
- Endocardite infettiva con distacco della corda tendinea
- Infarto del miocardio del muscolo papillare con distacco della corda tendinea
- Endocardite di una protesi in sede mitralica
Il cuore non è preparato a questimprovviso surplus di sangue, non si è dilatato nel tempo; accoglie il sangue in eccesso con un aumento drastico di pressione che si riflette sullatrio e può provocare edema polmonare acuto. Questi pazienti vanno operati durgenza.
Il soffio sistolico sarà meno evidente che nella cronica, perché il gradiente pressorio tra atrio e ventricolo diminuisce e si ha una minore turbolenza e quindi meno "rumore".
INSUFFICIENZA AORTICA
Insufficienza Aortica Cronica
La gittata sarà maggiore perché non cè reflusso nellatrio e quindi le arterie pulsano con maggior vivacità. Ipersfigmia con polsi ampi e rapidi.
Sintomatologia:
Angina pectoris. E causata da un aumento di P sistolica e una diminuzione di P diastolica; il sangue infatti affluisce meglio nelle coronarie nella diastole, ma se in questa fase la P è diminuita si ha minor apporto ematico con angina. La patologia è ben tollerata dal paziente; se è asintomatica non va operata. Si opera alla comparsa della sintomatologia.
Cause:
- Patologia postreumatica con retrazione delle semilunari;
- Patologia degenerativa mixomatosa dellaorta;
- Ipertensione aortica
Il soffio è da rigurgito ed è attaccato al 2° tono, con soffio sistolico di accompagnamento (?) dovuto a marcata quantità di sangue uscente.
Insufficienza Aortica Cronica
Cause:
- Endocardite infettiva sulle valvole;
- Endocardite infettiva su valvole artificiali;
- Dissezione aortica: avviene quando si ha scollamento dellintima dalla tonaca media con ematoma intraparietale; è molto grave.
Clinicamente; si ha aumento di P nel ventricolo che si ripercuote nellatrio con edema polmonare, va subito operato.
STENOSI MITRALICA
Vi è un ostacolo al deflusso di sangue da atrio a ventricolo
Il ventricolo sinistro anatomicamente funziona normalmente, ma cè ostacolo al deflusso. Il paziente va operato quando la misura allarea valvolare mitralica è minore a 1 cm quadrato. La misura normale è da 4 a 6 cm.
Latrio svuotandosi con difficoltà si dilaterà (ipertrofia miociti), con ristagno di sangue e formazione di trombi endoatriali, endoauricolari che frammentandosi possono dar luogo a embolia periferica, andando nel circolo sistemico.La fibrillazione atriale facilita la formazione di trombi e aggrava il quadro perché il mancato contributo della sistole atriale al riempimento del ventricolo, fa aumentare il ristagno di sangue nellatrio e diminuisce la gittata.
Lipertensione atriale sinistra si ripercuote sul circolo venoso polmonare con dispnea parossistica da sforzo o notturna fino alledema. Lostacolo postcapillare nel circolo polmonare provoca sovraccarico pressorio nel ventricolo destro con sua conseguente ipertrofia concentrica.
Lefficienza del ventricolo destro ipertrofico, fa sì che arrivi più sangue nel circolo polmonare, con ulteriore aumento della P nellatrio sinistro (che ha difficoltà a svuotarsi per stenosi mitralica) e aggravamento delledema per maggior stravaso. Se latrio sinistro è fibrillante e si ha un ventricolo destro ben funzionante, latrio sinistro si svuota peggio e qui la P aumenta ancora di più con comparsa di edema polmonare.Falso miglioramento: si ha diminuzione della dispnea. Il regime ipertensivo polmonare causato dalla stenosi mitralica provoca vasculopatia polmonare con arteriolosclerosi. Ciò permette minor passaggio di liquidi con minor formazione di edema, però porta a un sovraccarico del ventricolo destro con successivo scompenso destro.
I segni stetoacustici sono:
- Un 1° tono accentuato perché cè minor riempimento dellatrio nel ventricolo sinistro; infatti nella fase finale della diastole le 2 cuspidi mitrali sono molto più basse e quindi lescursione delle valvole è maggiore in sistole. (?)
- Il soffio diastolico sarà di massima intensità in protodiastole e telediastole e di intensità, minore in diastasi.
- Itto destro parasternale visibile e palpabile.
- Il 2° tono accentuato sarà segno di ipertensione polmonare.
STENOSI AORTICA
Prevalgono le forme degenerativa su quelle postreumatiche. Si ha ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro per aumento della P sistolica e della P di riempimento.
Comè tollerato laumento di tensione, meglio o peggio di quello di V?
Nellaumento di V, la P di riempimento può essere anche normale se il cuore è sano, mentre nel sovraccarico di P, la P di riempimento aumenta anche a riposo, perché il ventricolo sirrigidisce e quindi sispessisce per cui è mal tollerato. Lipertrofia del ventricolo sinistro è compensatoria per cui il malato sarà asintomatico. Questi malati si operano anche se asintomatici.Larea valvolare aortica è 1,5 cm: non ci preoccupa se è asintomatico. Se larea valvolare aortica è per es., 0, 6 cm ed è asintomatico il paziente va operato.
Sintomi:
- Dispnea da sforzo
- Angina pectoris; il ventricolo sinistro è mal perfuso
- Sincope da sforzo per diminuzione delle resistenze con mancato incremento della gittata e una minor perfusione del cervello.
Larea valvolare aortica e il flusso condizionano il gradiente (P=QXR).
Larea valvolare aortica è il parametro più grave se varia rispetto alla gittata che è variabile. (?)Il soffio aortico si sente meglio sulla carotide destra, nellarco aortico e nel manubrio sternale, nella fossetta sovrasternale. Se il soffio si sente per turbolenza e questa dipende dal gradiente, qui abbiamo che il ventricolo sinistro che pompa male con diminuzione della gittata per deficit di contrattilità, pomperà meno sangue in aorta con minor turbolenza e minor gradiente. Il soffio sistolico quindi, anche se è debole non esclude linsufficienza cardiaca severa; il soffio va decrescendo in diastole.
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