Spett.le

                                                                                   Commissione Nazionale ECM

                                                                                   Ministero della Salute

                                                                                   EUR – Piazzale dell’Industria, 20

                                                                                    00144 Roma RM

Oggetto: Dichiarazione di assenza conflitto d’interessi

La/Il sottoscritta/o _________________________________________

in qualità di docente del corso di Aggiornamento “Attualità in Chirurgia Vertebrale” che si svolgerà a Cagliari, 16-17 Giugno 2006 consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti dell’art. 48, comma 25, del d.l. 269/2003 convertito in legge 25 novembre 2003, n. 326, assenza di conflitto d’interessi nello svolgimento dell’attività formativa che sarà svolta in occasione dell’evento formativo sopra indicato.

                                                                                   In fede

                                                                                 ________________________________

                                                                                   (Firma e data)