Alla cortese attenzione dei Relatori

      LORO SEDE

OGGETTO:  Comunicazione esigenze organizzative relatori

                       Corso di Aggiornamento ???????????????????

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Gentile Relatore,

al fine di agevolare le operazioni di segreteria e di accreditamento ECM dell’evento La invitiamo a compilare il modulo sottostante:

 COGNOME _______________________________NOME_____________________________________

ISTITUZIONE (   Dr. , Prof. , Sig. altro ___________________ )

ATTUALE TITOLO ____________________________________________________________________

  DATI PERSONALI

Domicilio (dati richiesti per accreditamento ECM)

INDIRIZZO  ________________________________ 

CAP _____________ CITTA’  ______________________ TEL _______________ FAX ______________

Nato a __________________ il ___________________ C.F. _____________________________________

e-mail ___________________________________ web __________________________________________

Ufficio (dati utili per le comunicazioni con Aservice )

OSP. / UFF.   ________________________________

INDIRIZZO   ________________________________ 

CAP _____________ CITTA’  ______________________ TEL _______________ FAX ______________

e-mail_________________________________________ web ___________________________________

ESIGENZE TECNICHE per l’illustrazione della Sua relazione_____________________________;

(  Computer,    Videoproiettore,    Diaproiettore lineare o margherita,    Lavagna luminosa,  

  Lavagna a fogli, Altro ________________ etc.).

Il trattamento dei dati personali avverrà ai sensi D.LGS. del 30-06- 2003, n° 196 in materia di “tutela dei dati personali”. Firma per consenso utilizzo dati per evento in oggetto.

                                                                       Firma e data  ____________________________________

  RingraziandoLa anticipatamente per la cortese disponibilità, Le chiedo di inviare questo modulo via e-mail aservice.segreteria@virgilio.it o via fax 070/42.939.

Cagliari, lì ??/??/????

La Segreteria Organizzativa

Aservice Comunicazione e Immagine