Al Dirigente Scolastico
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Oggetto: Permesso retribuito per l’effettuazione di esami e visite prenatali – 
              ( art. 14 Decreto L.vo 26/3/2001 n. 151 modificato ed integrato dal Decreto L.vo 23/4/2003 n. 115)

	La sottoscritta _________________________________________ nata a ______________
Il _________________, docente – personale ATA – assunta con contratto a tempo indeterminato – determinato in servizio presso codesta Istituzione scolastica nel plesso di ____________________

CHIEDE

di poter usufruire di un permesso retribuito per l’effettuazione di esami, accertamenti clinici ovvero visite mediche specialistiche, il giorno _______________ dalle  ore ________ alle ore __________. 
Si dichiara che gli esami sopraccitati non sono effettuabili al di fuori dell’orario di lavoro.

Successivamente, la sottoscritta presenterà la documentazione giustificativa attestante la data e l’orario di effettuazione degli esami.

Data, _________________

										Firma ________________