All’Ispettorato Provinciale del Lavoro
										Verona

								e p.c. al Dirigente scolastico
									________________________

Oggetto: Interdizione per gravi complicazioni della gestazione

	La sottoscritta _______________________________________, nata a _______________ il____________, residente in _____________________ Via ___________________________, assunta a tempo indeterminato/determinato in servizio presso _________________________________ nel plesso di _____________________,

CHIEDE

ai sensi dell’art. 17 del T.U. d.lgs 151/2001 e dell’art. 12 del Ccnl 2002/2005, di usufruire dell’interdizione dal lavoro per gravi complicazioni nella gestazione a decorrere dal ____________.

ALLEGA:
copia del certificato medico attestante la gravidanza;
copia del certificato medico attestante le gravi complicazioni;
copia dell’istanza prodotta all’Usl competente;
copia della ricevuta di tale istanza rilasciata all’Usl competente.

Data, _______________

									Firma _______________