ASSOCIAZIONE INDIPENDENTE RINASCERE
Via Karl Marx, 1 98067 - Raccuja (Me)
Modulo di Adesione
SPETTABILE ASSOCIAZIONE POLITICA INDIPENDENTE " R I N A S C E R E " Via Karl Marx, 1 98067 R A C C U J A
IL SOTTOSCRITTO ___________________________NATO A_________________________
IL ____________ E RESIDENTE IN ______________________________________________
VIA ______________________________ N.________ TEL. __________________________
DI PROFESSIONE ____________________________________________________________
AVENDO PRESO VISIONE DELLO STATUTO E ACCETTANDOLO CHIEDE DI
!___! potere aderire
!___! confermare la propria adesione per l'anno 2009
ALLA ASSOCIAZIONE POLITICA INDIPENDENTE "RINASCERE" sottoscrivendo una
quota volontaria di Euro ___________________________.
Con la presente rilascia autorizzazione al trattamento dei dati sopra riportati, solo per uso
interno all'Associazione.
RACCUJA li' _______________
____________________________________
RICHIESTA ESAMINATA IN DATA _____________ CON ESITO ________________