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MA.R.I.C.A. MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE CRONICHE e AUTOIMMUNI ASSOCIAZIONE
BRESCIANA ARTRITE REUMATOIDE
VOLUME
1 – 1995 L’ARTRITE
REUMATOIDE Dr
Roberto Gorla PREMESSA Questo
manuale è stato pensato per fornire ai malati di Artrite Reumatoide alcune
nozioni sulla loro malattia evitando, per quanto possibile, di impiegare una
terminologia scientifica di difficile comprensione e nell’intento di
affrontare semplicemente alcuni temi (informazioni generali e complicazioni
più gravi della malattia, corretto impiego dei farmaci, ecc.) che riteniamo
utili per una migliore convivenza con la malattia. Il
manuale si articola in 3 parti di facile consultazione. Nella prima si
forniscono nozioni generali sull’Artrite Reumatoide; nella seconda si
forniscono informazioni sull’impiego dei farmaci e consigli sul monitoraggio
di possibili effetti indesiderati; nella terza ed ultima parte abbiamo
indicato le modalità di organizzazione del Servizio di Immunologia Clinica
degli Spedali Civili di Brescia in modo da favorire un corretto rapporto tra
struttura sanitaria ed utente. Questo
manuale, che rappresenta la prima pubblicazione della A.B.A.R., verrà
consegnato, in occasione della la Assemblea Generale della Associazione il 16
dicembre 1995, agli stessi malati, ai loro familiari e a tutti coloro che sono
impegnati nell’assistenza diretta delle persone afflitte da questa malattia. Prevediamo
di affrontare estesamente, nelle prossime pubblicazioni, altri temi specifici
quali la riabilitazione, la terapia chirurgica, le prospettive assistenziali di
portatori di malattie croniche e il supporto psicologico ai malati. L’ARTRITE
REUMATOIDE L’artrite
Reumatoide (A.R.) dell’adulto è una delle più
frequenti
affezioni reumatiche infiammatorie croniche. Colpisce mediamente il 1 %
della
popolazione mondiale con una preferenza per il sesso femminile (rapporto
maschi:femmine 1:4) e l’andamento cronicamente progressivo del danno
articolare la rende una malattia gravemente invalidante con notevoli costi
sociali per la diagnosi, la cura e la temporanea o definitiva inabilità al
lavoro dei soggetti malati. Non
sono ancora note le cause di questa malattia, ma si pensa che fattori ambientali
scatenanti possano agire su un terreno genetico predisponente: non è infatti
infrequente che più soggetti, nell’ambito della stessa famiglia, ne
risultino colpiti. La A.R è considerata una malattia autoimmune. Il sistema
immunitario è normalmente deputato a difenderci verso le aggressioni del
mondo esterno, per lo più dai virus, dai batteri, ecc. Nelle malattie
autoimmuni si verifica un errore del sistema immunitario per cui vengono
prodotte cellule e anticorpi che ledono, anziché difendere, le strutture
proprie dell’organismo. Nell’A.R. sono di frequente riscontro il fattore
reumatoide, gli anticorpi anti-nucleo ed altre alterazioni autoimmuni. Il
danno provocato dalla malattia è prevalentemente articolare, ma possono
essere coinvolti dai meccanismi autoimmuno-infiammatori, altri organi come i
polmoni, la cute, il cuore, l’occhio, i reni, ecc. L’infiammazione
delle strutture articolari è responsabile del dolore e della rigidità
articolare lamentata dai malati. La cronicità di tale processo infiammatorio
condiziona l’insorgenza del danno anatomico con deformità e conseguente
impossibilità all’utilizzo delle articolazioni. L’artrite coinvolge
generalmente più articolazioni contemporaneamente. Sono maggiormente
colpite le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, ma non sono risparmiate
dal processo infiammatorio le grosse articolazioni (ginocchia, gomiti, polsi,
spalle). La colonna vertebrale non è generalmente sede di artrite, ad eccezione
della articolazione tra la prima
e la seconda
vertebra dove il processo
infiammatorio
può indurre compressione del midollo spinale con grave risentimento
neurologico. Il
danno delle articolazioni colpite procede lentamente, ma progressivamente.
L’infiammazione coinvolge in una prima fase la membrana sinoviale (che
riveste le articolazioni) e successivamente la cartilagine. Solo in una fase
avanzata si verifica l’alterazione dell’osso e dei tendini. La rottura dei
tendini, unitamente alla dislocazione dei capi articolari, è responsabile
delle deformazioni articolari riconoscibili a prima vista nei malati di Artrite
Reumatoide. In
alcuni malati spesso compare «blocco articolare generalizzato» che viene
dagli stessi pazienti definito come «crisi acuta». Oltre
al dolore, alla tumefazione e alla rigidità di più articolazioni, sono
spesso presenti sintomi generali quali febbre, stanchezza e malessere
generalizzato a cui contribuisce anche uno stato anemico da infiammazione
cronica. Nonostante
non sia dimostrato che la A.R. condizioni una ridotta aspettativa di vita dei
malati, è certo che ne condiziona una scarsa qualità: convivere
quotidianamente con il dolore che spesso disturba il sonno, essere limitati
nella esecuzione delle comuni attività di vita (lavorare, lavarsi, vestirsi,
ecc.) ed essere indotti ad assumere notevoli quantità di farmaci, richiede
una forte dose di positività psichica per non cadere in uno stato di profonda
depressione. La
cura della AR. comprende l’impiego di farmaci, la correzione chirurgica
ortopedica dei danni articolari e la riabilitazione articolare. Gli obiettivi
principali della terapia consistono nel ritardare l’insorgenza del danno
articolare e nel lenire il dolore presentato dai malati. Non
essendo note le cause della malattia, tutti i farmaci impiegati nella AR. sono
rivolti al controllo dei diversi momenti fisiopatologici che automantengono
cronicamente l’infiammazione senza però essere in grado di rimuoverne la
causa e di conseguenza senza mai indurre una guarigione definitiva. E’
di comune osservazione che la risposta al farmaco ed il conseguente beneficio è
individuale: un medesimo farmaco può essere di beneficio in alcuni malati, ma
non in altri. Inoltre si verifica spesso nel tempo una perdita di efficacia
del farmaco con conseguente ripresa dei sintomi. Da
ciò, unitamente alla tollerabilità individuale verso i farmaci, deriva che
ogni malato necessiti del proprio schema terapeutico e che il bisogno di
modificare frequentemente tale schema imponga uno stretto monitoraggio da parte
dello specialista immunologo o reumatologo che ha in cura il soggetto. Tre
sono i gruppi di farmaci di più comune impiego, somministrati singolarmente o
in associazione tra loro, per la cura dell’Artrite Reumatoide: 1.
Farmaci anti-infiammatori non steroidei (Voltaren, Orudis, Indoxen, Aulin,
ecc). Posseggono attività antiinfiammatoria e anti-dolorifica, ma non
modificano il decorso della malattia. Spesso possono provocare effetti
indesiderati (gastrite, ulcera gastro-duodenale, danni renali) ed è
consigliabile
associare protettori della mucosa gastrica (Ranidil, Zantac, Mepral, Losec,
Cytotec, Symbol, Maalox, ecc.>. 2-
Farmaci anti-infiammatori steroidei (cortisonici). Questi farmaci (Medrol,
Urbason, Ultralan, Deltacortene, Deflan, Flantadin, ecc) posseggono spiccata
attività anti-infiammatoria, con beneficio sul dolore e la rigidità, ma è
ancora dubbia la loro efficacia nella prevenzione del danno articolare. Spesso
vengono utilizzati in associazione ai farmaci «di fondo». Importanti gli
effetti collaterali indesiderati (gastrite, ulcera, iposurrenalismo,
osteoporosi e cataratta per uso prolungato, diabete) per cui è buona norma
non assumere ogni giorno il farmaco, bere molta acqua, praticare attività
fisica e seguire una dieta normocalorica soprattutto povera in zuccheri. 3.
Farmaci di fondo. Fanno parte di questo gruppo i sali d’oro (Tauredon,
Fosfocrisolo, Ridaura), i tiolici (Pemine), gli antimalarici (Plaquenil,
Clorochina), la Salazopirina e gli immunodepressori (Methotrexate, Sandimmun,
Azatioprine). A questi farmaci viene attribuita la capacita di modificare la evoluzione
clinica della A. R. anche se non è dimostrato un sensibile rallentamento
della progressione del danno articolare. La prescrizione di tali farmaci e il
monitoraggio della loro azione è di competenza dello specialista immunologo o
reumatologo che se ne assume la responsabilità. Possono verificarsi effetti
indesiderati, anche gravi (diminuzione dei globuli bianchi, globuli rossi,
piastrine, perdita di proteine con le urine, epatite, ecc.) per cui vengono
consigliati controlli laboratoristici frequenti che sarebbe assai imprudente
non effettuare. La
terapia chirurgica dell’A.R., di competenza ortopedica, comprende gli
interventi di pulizia articolare dalla membrana sinoviale infiammata, di
stabilizzazione articolare, di ricostruzione della articolarità mediante
protesi. La
riabilitazione articolare rimane uno dei cardini della terapia. Non solo dopo
un intervento chirurgico risulta importante la mobilizzazione dei segmenti
articolari sottoposti a correzione, ma è buona norma mantenere attivo il
movimento articolare comunque. Con un corretto e quotidiano esercizio articolare
si mantiene il trofismo muscolare, si prevengono i vizi di posizione che
tendono a stabilizzarsi e si contrasta la tendenza alla osteoporosi. GESTIONE
DELLA TERAPIA L’artrite
reumatoide è una malattia infiammatoria cronica potenzialmente invalidante che
richiede l’impiego di farmaci per periodi anche molto lunghi o addirittura per
tutta la vita. Spesso, in associazione a farmaci «di fondo» (somministrati nel
tentativo di prevenire o rallentare il danno articolare) è necessario
assumere farmaci anti-infiammatori (cortisonici e non), vitaminici e altri
farmaci in grado di inibire o minimizzare gli effetti indesiderati dei primi
(come ad esempio i protettori gastrici). Il numero di «pasticche» che ogni
giorno il malato è consigliato ad assumere è perciò spesso elevato. Il
rischio che insorgano effetti collaterali indesiderati durante una terapia
cronica
è discretamente elevato anche se solo raramente tali effetti collaterali
risultano gravi e, quasi mai, irreversibili. Alcuni
effetti tossici provocano sintomatologia (reazioni allergiche, problemi
gastrici o intestinali, vertigini, diarrea, ecc.) e sono quindi facilmente ed
immediatamente affrontabili dal medico. Altri effetti tossici (spesso più
gravi), ma reversibili se colti per tempo, non si manifestano invece con sintomi
precoci ma possono produrre perdita di proteine con le urine, tossicità
epatica, riduzione dei globuli bianchi o delle piastrine,ecc., ed è quindi
necessario rilevarli con analisi di laboratorio che devono essere eseguite
periodicamente e valutate dal medico di base. Nel caso di alterazione degli
esami di laboratorio che evidenzino una tossicità del farmaco, l’immediata
sospensione del medicinale e le altre misure consigliate di volta in volta dal
medico risultano nella maggior parte dei casi in una pronta risoluzione del
danno tossico. |
