MA.R.I.C.A.

MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE CRONICHE e AUTOIMMUNI

CRITERI CLINICI PER LA DIAGNOSI DI ARTRITE REUMATOIDE

Importanza della diagnosi precoce

Dr Roberto Gorla 1999

Reumatologia e Immunologia Clinica – Spedali Civili Brescia

L’Artrite Reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da progressiva compromissione anatomica poliarticolare e da un lento deterioramento multiorganico che è responsabile della riduzione della aspettativa di vita. Alla iniziale genesi autoimmune consegue, attraverso meccanismi non ancora chiariti, l'amplificazione e l'automantenimento della flogosi articolare e sistemica (1) con evoluzione invalidante poliarticolare e con la frequente comparsa di patologia extra-articolare caratterizzata dal coinvolgimento di molteplici organi e tessuti. La cronica esposizione endoteliale alle citochine e ai prodotti dell'infiammazione induce una prematura ed accelerata degenerazione vascolare, responsabile, nei soggetti portatori di AR, in confronto con la popolazione generale di paragonabile età, della frequente incidenza di episodi cerebro-cardio-vascolari.

Per tali motivi l’ AR è considerata una malattia grave con elevati costi sociali.

La probabilità di rallentare la progressione dell’AR è significativamente maggiore se l’infiammazione sistemica viene controllata nelle fasi più iniziali della malattia. E’ condivisa l’idea che la terapia con farmaci anti-reumatici, in grado di interferire con i molteplici meccanismi che sostengono e automantengono la condizione flogistica, debba essere intrapresa precocemente, all’esordio di malattia. Da qui la necessità di giungere precocemente alla diagnosi, che però non è sempre agevole perchè molte altre condizioni reumatologiche, primitive o secondarie, possono, all’esordio, mimare l’AR e perchè le caratteristiche di presentazione dell’AR sono variegate con una spiccata diversità tra singoli individui. Esordio “insidioso”, “a poussée”, “acuto”, “pauciarticolare” e “poliarticolare” sono termini coniati per descrivere le diverse varietà di presentazione della malattia reumatoide.

Nonostante l’AR sia una delle malattie infiammatorie croniche a genesi autoimmune più studiata, non è possibile basare la diagnosi su univoci segni clinici o su singole alterazioni laboratoristiche. Dall’analisi della frequenza di presentazione, della specificità e della sensibilità diagnostica di sintomi, segni clinici e alterazioni laboratoristiche sono stati disegnati, e nel tempo modificati, dall’ARA (American Rheumatism Association) i criteri per la diagnosi di AR (2) schematizzati in tabella1.

Tab. 1  Criteri ARA 1987 per la diagnosi di Artrite Reumatoide (formato tradizionale)

L’AR risulta definita se sono stati soddisfatti almeno 4 criteri dei 7 proposti. I criteri da 1 a 4 devono essere presenti da almeno 6 settimane. I termini di di AR classica, possibile o probabile non sono più in uso.

Nelle forme conclamate, evolute di AR la definizione diagnostica non è generalmente problematica e la maggior parte dei pazienti presenta poliartrite fissa, aggiuntiva e simmetrica delle piccole articolazioni delle mani (ad eccezione delle interfalangee distali), del polso e di altre sedi articolari, con prolungata rigidità mattutina. All’esame radiologico sono evidenziabili tipiche lesioni erosive, nel siero può essere evidenziato il fattore reumatoide che, se presente a titolo elevato, può associarsi alla presenza di caratteristici noduli reumatoidi o al coinvolgimento extra-articolare di organi e tessuti.

Tuttavia, molti dei segni clinici considerati come diagnostici non sono presenti all’esordio di malattia. In particolare i noduli reumatoidi e le alterazioni radiologiche possono comparire tardivamente e, in oltre il 20% dei pazienti, non è rilevabile la presenza nel siero del FR rivelato mediante le classiche metodiche laboratoristiche basate sulla agglutinazione. Ciò rende poco sensibile e specifica l’applicazione dei criteri ARA nella diagnosi di early disease. Ne consegue che i semplici riscontri clinici, con l’evidenza di poliartrite fissa e simmetrica delle piccole articolazioni delle mani (metacarpo-falangee, inter-falangee prossimali) e del polso con rigidità mattutina, divengono preminenti per una diagnosi precoce. A questi vengono affiancati altri parametri, di per sé non diagnostici, generalmente considerati importanti nella prognosi della malattia: l'incremento della proteina C reattiva e il fenotipo HLA DRB1 possono indicare una forma aggressiva di poliartrite reumatoide. Inoltre, la valutazione radiologica delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, con l'accurata ricerca dei primi segni di osteopenia iuxta-articolare riveste notevole importanza diagnostica differenziale nei confronti di forme degenerative o di altre condizioni poliartritiche.

Infine, nell’iter diagnostico dell’AR vanno consideate la possibilità di manifestazioni extra-articolari e la diagnosi differenziale, soprattutto con altre connettiviti sistemiche. Tra le condizioni cliniche che più frequentemente possono essere all'esordio confuse con l'AR ricordiamo: il Lupus Eritematoso Sistemico, la Sclerodermia, la Malattia Mista del Connettivo, la Sindrome di Sjogren con artrite, la Polimialgia reumatica e l'Artrite Psoriasica.

Letture consigliate:

1. ED Harris. Rheumatoid Arthritis. Pathophysiology and Implications for therapy.       New England Journal of Medicine, 322, 18, 1277-1289, 1990

2. FC Arnett et al. The American Rheumatism Association 1987 Revised Criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis.    Arthritis and Rheumatism, 31, 3, 315-324, 1988.