MA.R.I.C.A.

MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE CRONICHE e AUTOIMMUNI

ARTRITE PSORIASICA

Dr Massimo Cinquini e Dr Roberto Gorla

L'Artrite Psoriasica (AP) è una malattia reumatica infiammatoria cronica associata alla psoriasi.

Viene classificata con le spondiloartriti sieronegative (assenza del fattore reumatoide) e presenta una vasta eterogeneità del tipo di articolazioni colpite: da una forma con poliartrite periferica che richiama l'Artrite Reumatoide, a una forma con prevalente coinvolgimento della colonna vertebrale (spondilite). L'eziologia è sconosciuta.

 EPIDEMIOLOGIA       

•  Picco di incidenza massimo tra i 20 e i 40 anni;

•  Prevalenza fra i pazienti psoriasici 5-8%;

•  Maschi e femmine sono colpiti in eguale misura  (nei maschi è più frequente il coinvolgimento vertebrale);

• Il riscontro dell'antigene HLA B 27 è più frequente nella varietà con spondilite.

 CLINICA

Nella maggior parte dei pazienti l'artrite è associata alla presenza di Psoriasi manifesta. Tuttavia, in alcuni soggetti è possibile diagnosticare l'Artrite Psoriasica in assenza di psoriasi manifesta. La presenza di Psoriasi in familiari consanguinei è sufficiente per la convalida diagnostica. Infatti la predisposizione genetica (familiarità) alla Psoriasi può esplicarsi con una oligoartrite asimmetrica caratteristicamente inquadrabile tra le varietà di Artropatia Psoriasica.

• nel 75% dei soggetti, la comparsa di Psoriasi precede (anche di anni) la comparsa dell'artrite;

• nel 15% dei casi, la Psoriasi e l'artrite esordiscono contemporaneamente;

• solo nel 10% dei pazienti l'artrite precede la comparsa della Psoriasi

CLASSIFICAZIONE DI MOLL E WRIGHT (Arthritis & Rheumatism 1973)  

1)       Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni inter-falangee distali (9%)

2)       Artrite mutilante (1%)

3)       Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica) (17%)

4)       Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte) con dattilite (65%)

5)      Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico (8%)

La forma più comune era descritta essere una oligoartrite asimmetrica, tuttavia studi successivi hanno dimostrato essere la similreumatoide la forma più frequente (Helliwell Br J Rheumatol 1991).

  PSORIASI: non esiste correlazione fra il tipo di psoriasi e il pattern articolare, tuttavia:

* Il coinvolgimento delle IFD è sempre accompagnato da manifestazioni ungueali (onicopatia psoriasica). SAPHO (Sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e osteite) è la associazione fra psoriasi pustolosa palmo-plantare e una forma articolare distinta, caratterizzata dal coinvolgimento della parete toracica anteriore oltrechè da iperostosi spinale e osteomielite sterile multifocale.

  DATTILITE: infiammazione delle articolazioni e dei tendini. Si esplica con tumefazione e rossore non limitato alla articolazione, ma esteso all'intero segmento del dito, fino all'estremità. Secondo alcuni autori, l’edema unilaterale di un arto è l’equivalente della dattilite (infiammazione delle articolazioni e dei tendini di un intero segmento), secondo altri ha una genesi linfatica, da mancato drenaggio, come nella AR.

  SACROILEITE:  in 1\3 dei casi è presente sacroileite asintomatica ed asimmetrica, con o senza spondilite. E' frequentemente colpito il rachide cervicale in  caso di psoriasi dello scalpo.

  ENTESITE:                             ·         Achillea

·         Fascite plantare

·         Inserzioni muscolotendinee pelviche

·         Rachide

Il coinvolgimento OCULARE si osserva in circa 1\3 dei pazienti: congiuntivite (20%), o iridociclite.

ARTRITE PSORIASICA NEI BAMBINI: - frequente esordio prima della psoriasi cutanea, 51%. – Southwood, Artritis Rheum, 1989: criteri maggiori: oligoartrite asimmetrica da oltre 3 mesi e psoriasi; criteri minori: dattilite, pitting ungueale, familiarità.

 DIAGNOSI

La presenza di fattore reumatoide (FR) dovrebbe mettere in discussione la diagnosi di Artrite Psoriasica.E' tuttavia ammissibile che il FR possa essere positivo in presenza di malattie infiammatorie croniche.

- Gli indici di flogosi sono correlati all’attività di malattia periferica, molto meno alla spondilite.

RADIOLOGIA:

Rachide

1)       sacroileite asimmetrica

2)       sindesmofiti non marginali, tozzi ed asimmetrici

3)       Iperostosi “cotonosa” della faccia anteriore delle vertebre, coinvolgimento severo del rachide cervicale e SI, ossificazione paravertebrale sono altri 3 aspetti peculiari.

                                         Articolazioni periferiche

1)       coinvolgimento di IFD (interfalangee distali delle mani)

2)       asimmetria dell'artrite

3)       tendenza all’anchilosi

4)       erosioni marginali ed osteofiti

5)       osteolisi con deformità a cannocchiale

6)     Aspetto di penna infilata nel proprio cappuccio

7)       periostite

8)       entesiti ed apposizione ossea al bacino e calcagno.

PROGNOSI

Vengono considerati prognosticamente negativi, sulla evolutività dell'artrite, i seguenti fattori:

                                       -          giovane età all’esordio

-          HLA B 27:  spondilite

-          HLA B 27 – 39 e DQw3: tendenza alla progressione

-          HLA DR3-DR4: erosioni

-          Esteso interessamento cutaneo

-          Poliarticolarità

-          HIV +

TERAPIA

Espinoza, in Rheumatology 2^nd ED 1998: Il farmaco di prima scelta è la Salazopirina (SSZ), da sola od in combinazione con Methotrexate (MTX), in considerazione dei loro effetti su cute e articolazioni. Altro farmaco di scelta per associazione è la Ciclosporina A (CSA).

L'impiego di Farmaci Anti-Infiammatori Non Steroidei (FANS) è utile nell'Artrite Psoriasica. Soprattutto nelle forme mono-oligoarticolari, possono essere impiegati in monoterapia. Da soli sono insufficienti nelle forme poliarticolari o spondilitiche. NB: vanno impiegati a pieno dosaggio per 1 mese (almeno) per verificarne l’efficacia.

L'impiego di farmaci corticosteroidei (cortisonici) va riservato alle fasi di riacutizzazione, o, all'esordio, nell'attesa dell'efficacia dei farmaci anti-reumatici (Salazopyrin, Ciclosporina, Methotrexate). Secondo Espinoza, in Rheumatology 2^nd ED 1998, assolutamente da evitare, se non in severe esacerbazioni cutaneo-articolari. Utile, talvolta, il loro impiego intra-articolare.

SULFASALAZINA : (2 - 3 g\die) si è dimostrata superiore al placebo nel controllo a lungo termine dell'artrite psoriasica (Dougados in Artritis Rheum 1995). Farmaco ad azione lenta (efficacia attesa dopo 4 - 6 mesi di trattamento). Maggiore efficacia nelle forme con spondilite, dove risulta di scelta.

I fattori limitanti maggiori sono:  intolleranza gastrointestinale (40% dei pz). Molto frequenti i rash cutanei, che si possono giovare della desensibilizzazione (Mc Carty. Ir J Med Sci 1994). Altri effetti collaterali gravi sono quelli  ematologici, necrolisi epidermica e LES da farmaci.

Azospermie (riduzione della concentrazione di spermatozoi nello sperma) con conseguente infertilità sono stati segnalati. Questo effetto collaterale è generalmente reversibile alla sospensione.

METHOTREXATE: (5 - 15 mg/settimana per os o i.m.) Vi sono molti studi a favore della azione terapeutica su cute e articolazioni. Indicato anche nei bambini e nelle forme con fattore reumatoide.

Tra gli effetti collaterali: intolleranza gastrointestinale con dispepsia e stomatiti ; tossicità epatica con ipertransaminasemia (Gilbert, Arch Int Med, 1990) da evitare in soggetti HBsAg e HCV positivi ; Pancitopenie (Gutierrez Urena, Artritis rheum 1996). Si veda: Linee guida per il monitoraggio di terapie a lungo termine, Roenigk, J Am Acad Dermatol 1982.  

CICLOSPORINA-A : Dosaggio:1.5-5 mg\k\die, con effetto in 3-4 settimane. Efficacia apparentemente limitata al periodo di utilizzo, utile un abbassamento della posologia invece che una sospensione (Wagner). Utile anche nella pustolosi palmo-plantare.Dati sulla efficacia: Tugwell P, New Engl J Med 1995. Wagner SA, Dermatology 1993.

SALI D'ORO: Indicati nelle forme poliarticolari più che oligoaticolari o spondilitiche. Descritti aggravamenti della forma cutanea. Non prevengono il danno articolare (Mader Clin Invest Med 1995).

AZATIOPRINA :  Al dosaggio di 2-3 mg\k\die può indurre remissione anche a livello cutaneo ma è meno efficace del Methotrexate.

IDROSSICLOROCHINA  : efficacia scarsa. Da impiegarsi in associazione con Methotrexate e/o Ciclosporina A (Gladman, J Rheumatol 1992).

RETINOIDI (etretinato = Tigason) : Efficaci su cute e articolazioni, anche se meno della CSA. Gravati da effetti collaterali mucocutanei, epatici, midollari e soprattutto muscololegamentosi (periostiti e calcificazioni). Teratogeno: wash out 2 anni!. (Sayrat JH, J Am Acad Dermatol, 1992).

COLCHICINA :  Dose: 1.5 mg\die. Dubbia efficacia, Mc Keandry, Ann Rheum Dis, 1993. Utile nella SAPHO.

PUVA : Molto utile a livello cutaneo. Poco efficace sull'artrite periferica e sulla spondilite e sacroileite. De Misa, J Am Acad Dermatol 1994.