MA.R.I.C.A.

MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE CRONICHE e AUTOIMMUNI

LA SINDROME DI SJÖGREN

Dr F. Franceschini, Dr.ssa I. Cavazzana

Reumatologia e Immunologia Clinica - Spedali Civili Brescia

Definizione

La Sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune sistemica coinvolgente le ghiandole esocrine, caratterizzata da un infiltrato linfoplasmocellulare che conduce alla perdita progressiva della funzionalità ghiandolare.

Classificazione

1. PRIMARIA: coinvolgimento delle ghiandole esocrine con o senza interessamento sistemico;

2. SECONDARIA: associazione con altre malattie autoimmini (Artrite Reumatoide, LES, Sclerodermia, Vasculiti, Connettiviti...)

Epidemiologia

La prevalenza della Sindrome di Sjögren nella popolazione generale non è stata ancora precisamente valutata: si ritiene che la forma primitiva si  presenti con una percentuale dello 0.3-1.5%. Nella popolazione geriatrica è stata stimata una prevalenza del 3% (1). La malattia si manifesta più frequentemente in donne di età compresa tra i 40 e 50 anni (rapporto femmine: maschi di 9:1).

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni cliniche all’esordio possono essere aspecifiche e comparire molti anni prima della diagnosi definitiva.

  MANIFESTAZIONI INIZIALI DI SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA  

1- Interessamento oculare: i pazienti riferiscono bruciore oculare, prurito, arrossamento, sensazione di corpo estraneo e fotofobia;obiettivamente si rileva un quadro di cheratocongiuntivite secca, non specifico per la Sindrome di Sjögren, ma che deve essere indagata con i seguenti test (facilmente applicabili, ma anche scarsamente specifici perchè possono essere influenzati da diversi fattori quali condizioni ambientali, età, ansia, depressione, uso di psicofarmaci):

• TEST DI SCHIRMER: valuta il pool lacrimale, tramite una striscia di carta bibula messa a contatto con la ghiandola lacrimale inferiore. Il test risulta positivo se, dopo 5 minuti, la striscia è imbibita meno di 5 mm.

• BREAK-UP TIME TEST (BUT): si esegue colorando il film corneale con fluoresceina e osservando la sua rottura con lampada a fessura. Valuta quindi l'alterazione del film lacrimale. Un tempo di rottura inferiore a 10 secondi è da considerarsi patologico.

• ROSA BENGALA TEST: il colorante rileva cellule dell'epitelio congiuntivale e corneale danneggiate o con scarsa vitalità. All'osservazione alla lampada a fessura emerge un quadro di cheratite filamentosa o punctata. 

Le complicanze oculari comprendono: la congiuntivite infettiva (stafilococcica), le ulcerazioni corneali, l'uveite posteriore.

2- Interessamento orofaringeo: una riduzione della secrezione salivare è responsabile della sensazione di secchezza orale, delle alterazione del gusto, dell'aumento di carie dentarie, che sono riferiti dai pazienti. Nel 60% dei casi si rileva obiettivamente una tumefazione delle parotidi, che all'esordio di malattia, può essere monolaterale e in seguito divenire bilaterale. Vanno escluse altre cause di xerostomia o tumor parotideo, quali: infezioni virali (HIV, HCV), sarcoidosi, neoplasie, endocrinopatie (diabete mellito, acromegalia, iperlipoproteinemie ...), terapia con antiipertensivi o parasimpaticolitici. Vanno eseguite:

• SCIALOGRAFIA: si esegue introducendo un mezzo di contrasto idrosolubile nel dotto di Stenone. Si osservano tipicamente scilectasie, restringimenti del dotto di Stenone o dei dotti principali, oppure microcalcificazioni e marcata ritenzione del mezzo di contrasto dopo stimolo acido (succo di limone).

• BIOPSIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI: è altamente specifica per S. di Sjögren se il prelievo comprende 5-10 ghiandole, con il tessuto connettivo circostante; il tessuto presenta infiltrati linfocitari, con un focus score>1.

MANIFESTAZIONI EXTRAGHIANDOLARI NELLA SINDROME DI SJÖGREN  

1- Apparato osteoarticolare:  Il 60-70% dei pazienti presenta nel corso della malattia episodi di artite, artralgie e morning stiffness. Va eseguita:

• RADIOGRAFIA OSTEOARTICOLARE: che non evidenzia alterazioni erosive.

2- Interessamento cutaneo: il fenomeno di Raynaud si presenta nel 35% dei pazienti, accompagnato da un aspetto edematoso delle mani, in assenza di teleangectasie e ulcere digitali. possono manifestarsi anche porpora ipergammaglobulinemica ed eritema anulare.Vanno eseguiti:

• EMOCROMO CON FORMULA E PIASTRINE (in genere anemia normocromica e normocitica e linfo-leucopenia)

• ELETTROFORESI DELLE PROTEINE SIERICHE, con valutazione delle classi anticorpali (in genere ipergammaglobulinemia policlonale specie a carico delle IgG e IgA)

• VES (in genere aumentata)

• GLICEMIA

• CRIOGLOBULINEMIA

• COMPLEMENTEMIA (in genere riduzione di C3 e C4)

• ANA (si ritrovano nelle forme secondarie con specificità della connettivite associata)

• ENA (anti-SSA e anti-SSB sono presenti, spesso insieme, nel 50-70% dei casi di Sindrome di Sjögren primaria)

• CAPILLAROSCOPIA

Criteri classificativi (da Vitali e coll., 1993)

I. Sintomi oculari: una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande:  

1. Ha una sensazione giornaliera e fastidiosa di secchezza oculare da almeno 3 mesi?

2. Ha una sensazione ricorrente di sabbia negli occhi?

3. Fa uso di lacrime artificiali più di tre volte al giorno?

II. Sintomi orali: una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande:  

1. Ha una sensazione giornaliera di secchezza orale da almeno 3 mesi?

2. Ha avuto in età adulta episodi ricorrenti e persistenti di tumefazione delle ghiandole salivari?

3. E' costretto a bere frequentemente quando mangia cibi secchi?

III. Segni oculari: evidenza di impegno oculare documentato dalla positività di almeno uno dei seguenti test:

1. Test di Schirmer I (<5 mm in 5 min)*

2. Test al Rosa Bengala (score >4 secondo van Bijsterveld)

IV. Istopatologia: un focus score >1 nelle ghiandole salivari minori:

V. Impegno delle ghiandole salivari: evidenza di impegno delle ghiandole salivari documentato dalla positività di almeno uno dei seguenti test:

1. Scintigrafia salivare

2. Scialografia parotidea

3. Flusso salivare non stimolato( <1.5 ml in 15 min)*

VI. Autoanticorpi: presenza nel siero dei seguenti autoanticorpi:

1. anti-Ro (SSA) o La(SSB)

* questo test non deve essere tenuto in considerazione nei soggetti oltre i 60 anni, ove la riduzione può essere legata all'età.

REGOLE PER LA CORRETTA CLASSIFICAZIONE:

La presenza di 4 o più criteri in pazienti senza malattie potenzialmente associate alla S. di Sjögren è indicativo di SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA.

Nei pazienti con malattie potenzialmente associate alla Sindrome di Sjögren la positività del punto I o II più quella di almeno 2 fra i punti III-VI è probante per una SINDROME DI SJÖGREN SECONDARIA

CRITERI DI ESCLUSIONE

Linfoma persistente, AIDS, sarcoidosi, graft vs host disease, sialoadenosi, uso di antidepressivi, antipertensivi, neurolettici, parasimpaticolitici.

Diagnosi differenziale 

1. altre cause di xerostomia e di xeroftalmia

2. forme di Sindrome di  Sjögren secondarie

3. linfoma

4. crioglobulinemia di tipo II, infezione da HCV

5. AIDS

Terapia 

Preventiva:

• igiene orale, visite oculistiche periodiche, umidificazione degli ambienti.

Sintomatica:

• per il trattamento della secchezza oculare è consigliato l'uso di LACRIME ARTIFICIALI a base di metilcellulosa o di polivinil alcol.

• per il trattamento della secchezza orale è consigliata la frequente assunzione di liquidi, l'uso di spry o gel idratanti del cavo orale.

Sistemica:

• FANS

• steroidi a basse dosi

• idrossiclorochina

• immunosoppressori

Bibliografia

1.     Drosos AA, Andonopoulos AP, et al. Prevalence of Primary Sjogren’s Syndrome in an elderly population. Br J Rheumatol. 1988; 27: 123-7.