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MA.R.I.C.A. MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE CRONICHE e AUTOIMMUNI Linee
guida per la diagnosi della Sclerosi Sistemica (Sclerodermia)
Dr Franco Franceschini, Dr Paolo Airò, Dr Lorenzo Bettoni, Dr.ssa Ilaria Cavazzana 1.
Definizione 2.
Epidemiologia 3.
Criteri Diagnostici 4.
Manifestazioni Cliniche 5.
Diagnosi Differenziale 6.
Bibliografia Definizione: La Sclerosi Sistemica è
un disordine autoimmune caratterizzato da una progressiva fibrosi che coinvolge
la cute e organi interni, causata da una vasculopatia periferica. Epidemiologia: I dati più recenti
indicano una prevalenza di 12,6-25 casi per 100.000 (dal 1977 al 1980) e
un’incidenza tra 0.06-1.9/ 100.000 (5). L’età media d’insorgenza è tra i
45 ei 65 anni: questo dato non riflette la reale età d’insorgenza, dato che i
sintomi di malattia possono presentarsi molti anni prima della valutazione
specialistica. La malattia è più frequente nel sesso femminile (rapporto
femmine:maschi = 3:1), con una maggior prevalenza in età giovanile (7:1) e
minore sopra i 50 anni di età (2:1). (6). Criteri Diagnostici: Nonostante siano stati
elaborati differenti sets di criteri diagnostici (1-2), il più utilizzato tra
questi (riportato di seguito) si basa sull’estensione del coinvolgimento
cutaneo e degli organi interni e pone le basi per una classificazione che
definisce anche i “subsets” di
malattia. SCLERODERMIA DIFFUSA
CUTANEA: 1.
esordio, entro un anno dalla
comparsa del fenomeno di Raynaud, di modificazioni dell’elasticità cutanea
2.
coinvolgimento della cute degli
arti prossimalmente al gomito e al ginocchio
e del tronco 3.
presenza di scrosci tendinei,
miositi, artriti 4.
precoce comparsa di
interessamento viscerale: interstiziopatia polmonare, insufficienza renale,
diffuso coinvolgimento gastro-intestinale e cardiaco 5.
dilatazione e perdita dei
capillari periungueali 6.
Elevata frequenza di anticorpi
antinucleari: Anti topoisomerasi I (presente nel 30% dei pazienti), Anti RNA
polimerasi I, II o III (nel 25 % nelle casistiche USA, raro in Europa),
anticorpi anti centromero (ACA) SCLERODERMIA CUTANEA
LIMITATA: 1.
Fenomeno di Raynaud presente da
anni, con coinvolgimento cutaneo delle mani, volto, piedi e avambracci e gambe (distalmente
rispetto a gomiti e ginocchia) 2.
Comparsa tardiva di
ipertensione polmonare isolata, con o senza interstiziopatia (incidenza del
10-15%), calcificazioni sottocutanee, teleangectasie e coinvolgimento
gastroenterico 3.
Alta incidenza di ACA (70-80%)
e anti topoisomerasi-I (10%) 4.
Anse capillari dilatate, in
genere senza perdita di capillari SCLERODERMIA SINE
SCLERODERMA 1.
Fenomeno di Raynaud può essere
o non essere presente 2.
Asenza di coinvolgimento
cutaneo 3.
Presentazione con interssamento
viscerale: fibrosi polmonare, crisi renale sclerodermica, alterazioni cardiache
o gastrointestinali 4.
Anticorpi antinucleari con
specificità anti-Scl 70, ACA, anti RNA polimerasi I, II, III) possono essere
presenti. PRESCLERODERMIA
(CONNETTIVITE
INDIFFERENZIATA): fenomeno di Raynaud con alterazioni capillaroscopiche,
anticorpi specifici di malattia (anti topoisomerasi-I, ACA o anticorpi
antinucleolari) e lesioni digitali su base ischemica; tali pazienti, individuati
per la prima volta da LeRoy, tendono a sviluppare una forma Sistemica entro tre
anni dall’esordio. Manifestazioni cliniche: Nella tabella seguente sono riportate le frequenze delle più comuni manifestazioni cliniche e alterazioni immunologiche nelle 2 classiche varianti della Sclerosi Sistemica (7)
Il
fenomeno di Raynaud rappresenta
comunemente il sintomo d’esordio della Sclerosi Sistemica e può comparire
molti anni prima della diagnosi. E’ possibile classificare il fenomeno di
Raynaud in diverse forme: 1.
Fenomeno di Raynaud primitivo:
almeno 2 anni di sintomatologia, senza associazioni con altre malattie 2.
Malattie del connettivo:
Sclerosi sistemica nella variante diffusa o limitata
Lupus
Eritematoso Sistemico
Polimiosite/Dermatomiosite
Artrite Reumatoide
Sindromi overlap 3.
Fenomeno di Raynaud
occupazionale o post-traumatico: utilizzo di strumenti vibranti o a percussione,
esposizione a cloruro di vinile 4.
Sindrome dello stretto toracico 5.
Malattia da compressione
arteriosa: Aterosclerosi accellerata
Tromboangioite
obliterante di Buerger
Trombosi o embolia 6.
Farmaci o droghe: beta-
bloccanti, ergotamina,
contraccettivi orali, bleomicina 7.
Algodistrofia
simpatico-riflessa 8.
Sindrome da iperviscosità:
crioglobuline, Policitemia,
Paraproteinemia Per formulare una
corretto inquadramento del fenomeno di Raynaud è importante valutare dati
anamnestici e obiettivi. ·
Anamnesi: attività lavorativa,
traumi, fumo, farmaci. ·
Sintomi: rash, artralgie,
sindrome del tunnel carpale, astenia, febbre, astenia muscolare. ·
Esame obiettivo: dev’essere
il più completo possibile, con particolare attenzione alla valutazione dei
polsi periferici, soffi, ulcere digitali, pitting ungueale, dita con aspetto
edematoso, scrosci tendinei. ·
Indici di laboratorio: emocromo,
VES, glicemia, crioglobuline, elettroforesi proteica, ANA, anti ENA. ·
Valutazioni strumentali:
radiografia del torace, capillaroscopia, elettromiografia (EMG) in presenza di
parestesie o astenia muscolare associate. Il grado di interessamento cutaneo viene valutato attraverso un metodo semiquantitativo (il Rodnan skin thickness test modificato): 17 siti cutanei vengono valutati obiettivamente tramite pinzamento della cute, dando un punteggio ad ogni area da 0 a 3. Valutazioni seriate possono aiutare a definire lo stadio di malattia e il suo andamento nel tempo (4).
Coivolgimento
osteo-articolare: mialgie,
debolezza muscolare, artralgie, talvolta con segni di artrite. Viene valutato
con: ·
radiografia osteo-articolare
che, in via accessoria, può anche evidenziare riassorbimento delle falangi e
calcinosi dei tessuti molli. L’astenia muscolare può essere secondaria ad atrofia o espressione di una miosite, documentata da: ·
elevati livelli di CPK, LDH e
transaminasi ·
alterazioni EMG.
Coinvolgimento
gastroenterico: caratterizzato da
alterazioni della motilità, atrofia della muscolatura liscia e fibrosi
sottocutanea. La lesione più precoce dell’intestino sclerodermico è un
difetto di innervazione su base ischemica che determina una alterata motilità;
qualsiasi tratto può essere interessato, dall’orofaringe al retto. Spesso i pazienti
riferiscono disfagia, dispepsia, gastropirosi con reflusso, per cui è indicato
eseguire rispettivamente: ·
una manometria esofagea, ·
una gastroscopia, ·
una valutazione ecografica
addominale, ·
transaminasi, indici di
colestasi e anticorpi antimitocondrio (AMA di tipo M2). In presenza di dolore e
distensione addominale: ·
radiografia dell’addome in
bianco. Disturbi dell’alvo
sono da indagare con: ·
clisma opaco e/o colonscopia e,
in presenza di diarrea, eventuale test del respiro. In presenza di incontinenza
fecale: ·
manometria rettale. Interessamento
polmonare è sempre presente nella
Sclerosi Sistemica e rappresenta una delle principali cause di morte, insieme al
coinvolgimento cardiaco. I pazienti riferiscono dispnea da sforzo ingravescente,
tosse stizzosa, talvolta dolore toracico. Sono da eseguire: ·
una radiografia del torace, che
rivela una fibrosi interstiziale; ·
prove di funzionalità
respiratoria, nel 80% alterate con riduzione della DLCO; ·
emogasanalisi ·
eventualmente
una TC ad alta risoluzione e un lavaggio broncoalveolare. Per valutare la presenza
di ipertensione polmonare è utile l’esecuzione di: ·
ecocardiografia con Doppler. La Sclerosi Sistemica può
interessare anche l’apparato
cardiovascolare con l’insorgenza di ipertensione arteriosa, pericardite,
scompenso cardiaco congestizio e aritmie; le indagini più utili sono
rappresentate da: ·
ECG ·
ecocardiogramma. La compromissione renale (insufficienza renale, ipertensione maligna )
viene rilevata da: ·
emocromo con formula e
piastrine ed eventuale striscio ematico ·
creatininemia basale e
clearance ·
esame delle urine completo. Alterazioni
immunologiche: ·
Anticorpi anti-nucleo · anti ENA (anti SCL-70) 1.
Fenomeno di Raynaud 2.
Altri disordini autoimmuni:
Lupus Eritematoso Sistemico
Artrite Reumatoide
Miopatia
infiammatoria 3. Altri disordini con
coivolgimento viscerale: Ipertensione polmonare primitiva
Cirrosi biliare primitiva
Ipomobilità
intestinale idiopatica
Colite collagena
Fibrosi
polmonare interstiziale idiopatica 4. Altri disordini con
sclerosi cutanea digitale:
Sclerosi da diabete
Malattia da cloruro di vinile
Sindrome
da strumenti vibranti
Sclerodermia da bleomicina
Amiloidosi
Acrodermatite
Distrofia cronica simpatico-riflessa 5.
Sclerosi cutanea risparmiante
le dita: Scleredema/
scleromixedema
Fascite eosinofila
Sindrome eosinofilia-mialgia
Morfea sottocutanea generalizzata
Amiloidosi
Sindrome
da carcinoide
Sclerodermia indotta da pentazocina
Fibrosi associata a mastoplastica
Sindrome
da olio di colza
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