LE TOSSICODIPENDENZE

La farmacodipendenza rappresenta un fenomeno pluridimensionale derivante dalla somministrazione ed interazione di una vasta gamma di fattori , variabile da caso a caso, quali. fattori individuali, personali (intesi nel senso della complessa unità psico-fisica della persona), fattori familiari , fattori socio-ambientali.

Molteplice quindi deve essere il momento di intervento e comunque tale da coinvolgere tutte le componenti della collettività e non solo quella , per così dire  “tecnica”, rappresentata dal medico. Infatti l’intervento medico e/o di emergenza spesso è destinata a fallire se non inserito in una più ampia strategia d’azione , strutturalmente valida e finalisticamente  bene coordinata.

Le cause che portano all’uso e abuso di droghe sono molteplici, sul piano clinico sono individuabili diverse forme che differiscono tra loro non solo per l’aspetto della fenomenologia, ma anche perchè riconoscono fattori motivazionali diversi e diversa implicazione psicologica, comportamentale, individuale e sociale.

Distinguiamo:

Lo Sperimentatore

persona che ha avuto contatti sporadici con la droga o per curiosità o perchè non ha saputo o potuto sottrarsi alla pressione del gruppo di appartenenza.

Il Consumatore Occasionale

che ha esperienze saltuarie con la droga, che ha ancora la possibilità di astenersi se lo ritiene utile e necessario. In questo caso non vi è alterazione della struttura psichica e nei rapporti sociali.

Il Consumatore regolare

distinto in lieve, medio o forte a seconda del quantitativo consumato. Pur avendo desiderio ad assumere droga e quindi manifestando un certo grado di dipendenza psichica e fisica, riesce a mantenere rapporti interpersonali nel proprio ambiente

Il tossicodipendente 

questi prova un desiderio compulsivo o impulsivo ad assumere la sostanza procurandosela con tutti i mezzi e a tutti i costi, presenta forte dipendenza psichica e fisica, con notevole indebolimento dei legami ed interessi con la realtà che lo circonda con effetti lesivi individuali e sociali.

L’uso di droga provoca una patologia diretta, legata cioè alla tossicità specifica della sostanza, ed una patologia indiretta o secondaria, legata alle modalità di assunzione della droga.

 In sintesi:

a) Intossicazione acuta per sovradosaggio (over-dose);

b) Sindrome da astinenza;

c) Reazioni psicotiche, a breve termine da droghe psicolateranti;

d) Intossicazione cronica legate all’assunzione prolungata;

e) Complicanze legate all’assunzione per via parenterale:

-per azione di sostanze additive (talco, striknina,chinino)

-per uso di siringhe ed aghi non sterili (epatiti B-C), endocarditi (infezione a livello del muscolo cardiaco), tromboflebiti (coaguli di sangue a livello di grossi vasi sanguigni con conseguente interessamento dell’arto colpito), ascessi polmonari (infezione purulenta, formazione di pus a livello polmonare), infezioni veneree (es: lue = infezione a livello genitale purulenta ed altamente infettante),  tetano.

f) complicanze legate allo stile di vita del tossicodipendente:

-malnutrizione,

-processi infettivi HIV,

-lesioni traumatiche (inc. stradali o altro),

g) aggravamento di malattie o disfunzioni preesistenti e/o concomitanti.

La crescente diffusione dell’uso non terapeutico di sostanze stupefacenti ha fatto si che il VDS si trovi sempre più spesso chiamato ad affrontare situazioni di emergenza legate più o meno direttamente alla farmacodipendenza.

Tutte le droghe (vedi elenco) possono determinare uno stato di intossicazione acuta la cui gravità dipende sia dal tipo di sostanza, sia dal dosaggio ed ancora dalla via di somministrazione, grado di tolleranza, condizioni fisiche del soggetto, assunzione contemporanea o in aggiunta di altre droghe.

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Elenco delle sostanze che provocano più frequentemente intossicazioni

Si richiede l’intervento del VDS (P.S) per tre tipi di situazioni che possono presentarsi isolatamente o essere variamente associate:

-Sindrome da over-dose

-sindrome da astinenza

-sindrome da patologia secondaria.

Spesso non è facile individuare se il soggetto che si ha di fronte è un tossicodipendente, il suo grado di dipendenza (saltuario, cronico), la forma di dipendenza.

Può risultare utile.

-ritrovare addosso o nelle immediate vicinanze del soggetto : siringhe, fiale, lacci, tubetti di farmaci.

-valutare i segni di iniezione in varie sedi, il numero dei buchi può essere utile indirizzo sul grado di dipendenza.

-fibrosi (accumulo di tessuto fibrotico), delle vene delle braccia o delle gambe.

-lesioni cutanee (discromie).

-pustole (vescicole o bolle piene di liquido =pus)

-escare (zone circoscritte di cellule morte).

In genere le varie lesioni cutanee rilevano nel loro complesso che si è di fronte ad un forte consumatore, anche la valutazione del cavo orale può essere di aiuto:

-mancanza di qualche elemento dentario,

-carie diffuse,

-mancanza di igiene orale, ect.

possono indirizzare verso un tossicodipendente eroinomane.

-il rossore (iperemia) della mucosa nasale associata o meno a perforazione del setto è presente in coloro che assumono droga (cocaina) per via nasale.

-iperemia congiuntivale (rossore della congiuntiva oculare) o delle mucose orali si nota nei fumatori cronici di canapa indiana o suoi derivati e nei consumatori di inalati (solventi vari).

Una prima classificazione permette di distinguere tra paziente calmo e paziente agitato.

Se il pz è calmo, tranquillo o assente si può ipotizzare una recente assunzione di: eroina, barbiturici

o allucinogeni.

Se il pz è inquieto o agitato, tachicardico, talora febbrile, ansioso, irritabile, ostile sino alla aggressività è allora ipotizzabile l’uso di anfetamine o cocaina oppure di LSD oppure una sindrome da astinenza da barbiturici, eroina, marijuana.

a) Nel pz calmo si può riscontrare:

-coma, con diminuzione ed in alcuni casi abolizione dello stato di coscienza,con o senza depressione respiratoria (riduzione della frequenza respiratoria), cianosi (colorazione bluastra delle mucose), schok (riduzione della pressione arteriosa, riduzione del flusso sanguigno, confusione mentale, ect). Questo quadro può evidenziare un over-dose da oppiacei.

-miosi serrata (restrizione della pupilla)

-sonnolenza, apatia (indifferente, indolente), stato depressivo, idee suicide, questo quadro può rappresentare un’astinenza da anfetamine o cocaina.

-apatia estrema, distacco dalla realtà, può rilevare un quadro di consumatori di marijuana,

-senso di stordimento, cefalea, vertigini, possono rilevare un impiego di sostanze inalanti quali: benzine, solventi, colle da modellistica.

b) Nel pz “agitato” possiamo riscontrare:-ipertensione arteriosa (da anfetamine),

-fini  tremori a riposo ( da anfetamine, allucinogeni),

-tremori grossolani (astinenza da eroina, barbiturici),

-quadro psicotico (disordini del pensiero), (intossicazione da anfetamine , cocaina, marijuana),

-stato confusionale (intossicazione da anticolinergici =farmaci usati come preanestetici= atropina, scopolamina, iosciamina).Oltre ad un esame obiettivo, per meglio definire il tipo di intossicazione ci si avvale degli esami di laboratorio e strumentali; tali però vengono eseguiti in P.S. Il VDS può limitare il suo controllo alla: pressione arteriosa, alla frequenza cardiaca e respiratoria.

I provvedimenti generali d’urgenza sono rappresentati in P.S. da:

-lavanda gastrica: 

a tal proposito il VDS può:

·      valutare la perveità delle vie aeree,

·      applicare una cannula di Majo per evitare la retroversione della lingua o che questa rimanga impigliata tra i denti,

·      insufflare aria con l’Ambu e mascherina.

-trattamento e sostegno funzione circolatoria = utilizzare posizione trendelemburg = arti inferiori più in alto rispetto al torace e alla testa.-controllo della diuresi (valutare le eventuali perdite di orna e saperne valutare la quantità).

-controllo ipertermia,

-controllo delle convulsioni:

 INTOSSICAZIONE DA OPPIACEI

Gli oppiacei sono delle sostanze aventi azione farmacologica simile a quella della morfina.

L’oppio si ottiene dall’essiccamento del siero lattescente dei semi maturi del Papaver Somniferum.

Fanno parte degli oppiacei:

-eroina

-metadone.

La durata degli effetti degli oppiacei varia dalle 3-6 ore ed è più prolungata per il metadone (12-24 ore).

Gli effetti sono rappresentati da:

-nausea, euforia, senso di ebbrezza, depressione respiratoria, miosi.Il quadro del sovradosaggio =      over-dose = si manifesta in un duplice serie di segni:

-respiro lento che può giungere fino all’arresto respiratorio.

-coma, miosi serrata, brachipnea (riduzione della frequenza respiratoria), sono segni premonitori,

il secondo quadro è simile a quello dell’edema polmonare, con:

-tachipnea (aumento della frequenza respiratoria),

-dispnea (difficoltà alla respirazione),

-cianosi,  ipossia: inadeguata quantità di ossigeno trasportato ai tessuti.

Ciò si manifesta perchè gli oppiacei trovano come bersaglio primario l’apparato respiratorio.

-scompenso cardiaco acuto dovuto all’azione di alcuni adulteranti.

-avvelenamento causato da sostanze tagliata con grosse quantità di stricnina.

Il trattamento della Sindrome da over-dose si basa sulla iniezione endovenosa o intramuscolare di Naloxone cloridrato o Narcan.

Tale manovra è di pertinenza medica.

E’ necessario controllare il pz per le prime 24 ore in quanto gli antagonisti degli oppiacei hanno una azione minore rispetto a quella dell’eroina e metadone esauritosi l’effetto, il pz può precipitare nuovamente in uno stato di coma con depressione respiratoria.

Nel caso di soggetto non intossicato da oppiacei, l’utilizzo di antagonisti non si ha alcuno effetto  le le Crisi Di Astinenza: (eroina, morfina, metadone),

L’esordio avviene dopo un numero di ore dell’ultima assunzione che varia in rapporto al tipo di sostanza, essa aumenta di intensità nei primi tre-quattro giorni poi si attenua e scompare.

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Grado di astinenza                 Sintomi

Grado 0                                 Necessità della droga, ansia.

 Grado 1               Sbadigli, sudorazione, lacrimazione, rinorrea (perdita di muco dal naso).

Grado 2                                 Peggioramento dei sintomi precedenti più:

          ·      midriasi (allargamento della pupilla), piloerezione,    contrazione   

           ·      muscolare, sensazione di caldo-freddo, dolorei ossei e muscolari,impotenza.

 Grado 3                                 Peggioramento dei sintomi precedenti, più:

                                              insonnia, ipertensione, febbre e nausea, irrequietezza.

 Grado 4                                 Peggioramento dei sintomi precedenti, più:

aspetto febbrile, vomito e diarrea, perdita di peso, ejaculazione od orgasmo spontaneo.

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 Il trattamento specifico consiste nella somministrazione di narcotici. Si utilizza il metadone a scalare, (attenzione all’assueffazione da metadone ha effetti  più pesanti nel caso di astinenza).

Particolarmente grave la sindrome di astinenza del neonato da madre tossicodipendente, si può avere sindrome convulsiva e morte. Anche per il neonato il trattamento consiste nella somministrazione farmacologica di: metadone a scalare, fenobarbital, clorpromazina.

 INTOSSICAZIONE DA STIMOLANTI IL S.N.C.

 Generalmente gli stupefacenti e stimolanti il sistema nervoso centrale sono:

-cocaina e anfetamine i quali creano nell’individuo:

Euforia, eccitamento, midriasi, anoressia, aumento dell’ attenzione, tachicardia, ipertensione, aritmie, tremori fini, logorrea (parlano molto in modo convulso), sudorazione.

Nell’Over-dose i pz si presentano con:

agitazione, ipertermia, psicosi acuta, convulsioni, collasso cardio circolatorio.

Gli stimolanti del S.N.C.  agiscono sui centri della termoregolazione inducono una vasocostrizione periferica ( riduzione del lume  dei vasi sanguinei a livello periferico)  e riduzione della dispersione di calore, per cui se vi è aumento della temperatura ambientale si può andare incontro a colpo di calore con ipertermia, convulsioni e collasso:

 TRATTAMENTO:

Il pz va posto in un ambiente tranquillo e fresco, ben ventilato, la ipertermia va combattuta evitando l’utilizzo di farmaci, si devono somministrare tranquillanti minori (Diazepam = valium)

In questa intossicazione può manifestarsi un quadro di psicosi acuto con delirio di persecuzione , iperattività, eccitazione, allucinazioni uditive. Il trattamento è prettamente farmacologico:

 INTOSSICAZIONE DA ALLUCINOGENI

 Sotto questa categoria vengono annoverati i seguenti stupefacenti:

LSD25, mescalina, psilocibina, datura.

Effetti da assunzione da questi stupefacenti:

agitazione, tremori fini, midriasi, tachicardia, ipertensione, allucinazioni, flash-backs, modificazione della percezione temporo-spaziale, reazione acuta di panico.

Nell’Over-dose:

Episodio psicotico acuto, “mancato ritorno”.

Caratteristica di questa intossicazione è la possibile insorgenza di flash-back (viaggi), che possono

manifestarsi anche molti mesi dall’ultima assunzione.

 TRATTAMENTO:

può essere sufficiente talora rassicurare il pz e tenerlo sotto controllo per qualche ora, somministrando benzodiazepina. Se persiste la sintomatologia il caso è di pertinenza psichiatrica.

 INTOSSICAZIONE DA DERIVATI DELLA CANAPA INDIANA

Sono da annoverare sotto questo gruppo:

Marijuana, hashish.

Effetti da loro Provocati:

Euforia, tachicardia, aumento dell’appetito, ridotta salivazione, irritazione delle prime vie aeree.

Nell’Over-dose si presentano con:

stanchezza, diminuzione dell’attenzione e della memoria di fissazione, alterato rapporto di realtà,

sindrome amotivazionale, aumento della glicemia.

 TRATTAMENTO:

uguale a quello per intossicazione da anfetamine e cocaina, nel caso di sindrome amotivazionale è necessario l’intervento psichiatrico.