[RTF]
{\rtf1\ansi\ansicpg1252\deff0{\fonttbl{\f0\froman\fcharset1 Tahoma;}{\f1\froman\fcharset0 Tms Rmn;}{\f2\froman\fcharset0 Times New Roman;}{\f3\fswiss\fcharset0 Arial Narrow;}}{\colortbl\red0\green0\blue0;\red0\green0\blue255;\red0\green255\blue255;\red0\green255\blue0;\red255\green0\blue255;\red255\green0\blue0;\red255\green255\blue0;\red255\green255\blue255;\red0\green0\blue127;\red0\green127\blue127;\red0\green127\blue0;\red127\green0\blue127;\red127\green0\blue0;\red127\green127\blue0;\red127\green127\blue127;\red192\green192\blue192}{\info{\title                                                                  Si certifica, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso,}{\author                                                                  MC}{\creatim\yr2010\mo11\dy18\hr22\min25\sec0}{\revtim\yr2011\mo1\dy3\hr7\min41\sec19}{\printim\yr0\mo0\dy0\hr0\min0\sec0}{\version1}{\vern262367}}\paperw11903\paperh16833\margl191\margr0\margt167\margb0\deftab708\pard\qc\li0\fi0\ri3208{\b\i\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Certificazione per il possesso dei requisiti psico-fisici}{\par}\pard\qc\li0\fi0\ri3208{\b\i\f3\fs24\cf0\up0\dn0 per il conseguimento della patente di guida}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 Si certifica, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, che }{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 XPA_SIG}}{\fldrslt{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 Il Sig.}}}{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0  }{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 XPA_NOME}}{\fldrslt{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 ASSIRELLI MARIA}}}{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0  - C.F. }\ql{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 XPA_CODFIS}}{\fldrslt{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 CFCFCFCFCFCFCFCF}}}{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 , da me in cura da }{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 CUSTOM1}}{\fldrslt{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0  pi di un anno}}}{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 , }{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 CUSTOM16}}{\fldrslt{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0  non presenta }}}{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0  pregresse condizioni morbose }\ql{\i\f3\fs22\cf0\up0\dn0 che potrebbero costituire un rischio attuale per la guida, in riferimento a (se si specificare la diagnosi):}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Apparato cardio- circolatorio:}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM17}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Diabete mellito}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 : }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM18}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Sistema endocrino}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 : }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM19}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Sistema neurologico}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 : }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM20}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Patologie psichiche}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 : }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM3}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Epilessia}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 : }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM4}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Condizioni di dipendenza da: alcol/sostanze stupefacenti e psicotrope}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 : }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM5}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Apparato uro-genitale}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  (insufficienza renale grave): }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM6}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Sangue ed organi emopoietici:}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 (sindromi emofiliche, linfomi o leucemie in trattamento): }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM7}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Apparato osteo-articolare}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  (gravi aletrazioni anatomiche o funzionali): }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM8}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\b\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Organi di senso}{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  (gavi patologie visive evolutive): }{\field{\*\fldinst{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 CUSTOM9}}{\fldrslt{\f3\fs24\cf0\up0\dn0  NO }}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________________________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4818\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4818\ri3208{\b\i\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Dichiarazione del richiedente:}{\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4818\ri3208{\b\i\f3\fs24\cf0\up0\dn0 Dichiaro sotto la mia personale responsabilit di avere fornito tutte le informazioni in mia }\ql{\b\i\f3\fs24\cf0\up0\dn0 conoscenza utili a definire il mio stato di salute.}{\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4818\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4818\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0 ____________________________________}{\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4818\ri3208{\f3\fs24\cf0\up0\dn0\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4677\ri3208{\field{\*\fldinst{\f3\fs20\cf0\up0\dn0 USER_CITTA}}{\fldrslt{\f3\fs20\cf0\up0\dn0 Utente: Citta}}}{\f3\fs20\cf0\up0\dn0 , }{\field{\*\fldinst{\f3\fs20\cf0\up0\dn0 XVI_DATA}}{\fldrslt{\f3\fs20\cf0\up0\dn0 GG.MM.AA}}}{\f3\fs20\cf0\up0\dn0  }{\f3\fs20\cf0\up0\dn0\tab}{\f3\fs20\cf0\up0\dn0 T}{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 imbro e firma del medico}{\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4535\ri3208{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0\tab}{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 USER_CODREG}}{\fldrslt{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 U.CR}}}{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0  }{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 USER_NOME}}{\fldrslt{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 Utente: Nome e cognome}}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4535\ri3208{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0\tab}{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 USER_IND}}{\fldrslt{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 Utente: Indirizzo}}}{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0  }{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 USER_CITTA}}{\fldrslt{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 Utente: Citta}}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4535\ri3208{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0\tab}{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 Tel.: }{\field{\*\fldinst{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 USER_TEL}}{\fldrslt{\i\f3\fs20\cf0\up0\dn0 Utente: Telefono}}}{\par}\pard\ql\li0\fi0\tx4535\ri3208}
[CUSTOM1]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE E' ASSISTITO DA PIU' DI UN ANNO / MENO DI UN ANNO ?",300," PAZIENTE DA ME ASSISTITO DA PIU' DI UN ANNO                                                        Digitare  1  se invece  assistito da meno di un anno ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet := " meno di un anno"
ELSE
cRet := " pi di un anno"
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM1]
DescrizionePERIODOASSISTENZA
[CUSTOM16]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA / NON PRESENTA PATOLOGIE DA RIPORTARE NEL CERTIFICATO?",300,"IL PAZIENTE NON PRESENTA PATOLOGIE                                                         Digitare  1  se invece il paziente presenta patologie da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet := " presenta "
ELSE
cRet := " non presenta "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM16]
DescrizionePRESENTA-NON PRESENTA
[CUSTOM17]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                                 SONO PRESENTI MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE LE MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO PRESENTI",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM17]
DescrizioneCARDIOCIRCOLATORIO
[CUSTOM18]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA DIABETE MELLITO ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI DIABETE MELLITO PRESENTE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM18]
DescrizioneDIABETE
[CUSTOM19]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA ALTRE PATOLOGIE DEL SISTEMA ENDOCRINO ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI PATOLOGIA DEL SISTEMA ENDOCRINO PRESENTE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","-CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM19]
DescrizioneENDOCRINO
[CUSTOM20]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA PATOLOGIE DEL SISTEMA NEUROLOGICO ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI PATOLOGIA DEL SISTEMA NEUROLOGICO",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM20]
DescrizioneNERVOSO
[CUSTOM3]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA PATOLOGIE PSICHICHE ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI PATOLOGIA PSICHICA PRESENTE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM3]
DescrizionePSICHE
[CUSTOM4]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA EPILESSIA ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI EPILESSIA PRESENTE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM4]
DescrizioneEPILESSIA
[CUSTOM5]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA DIPENDENZA DA ALCOL, SOSTANZE STUPEFACENTI O PSICOTROPE ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI DIPENDENZA PRESENTE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM5]
DescrizioneDIPENDENZA
[CUSTOM6]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA PATOLOGIE DEL SISTEMA UROGENITALE ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI PATOLOGIA DEL SISTEMA UROGENITALE PRESENTE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM6]
DescrizioneUROGENITALE
[CUSTOM7]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA PATOLOGIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI PATOLOGIA DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMOPOIETICI PRESENTE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM7]
DescrizioneSANGUE
[CUSTOM8]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA PATOLOGIE DEL SISTEMA OSTEOARTICOLARE ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI PATOLOGIA DEL SISTEMA OSTEOARTICOLARE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM8]
DescrizioneOSTEOARTICOLARE
[CUSTOM9]
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                                               IL PAZIENTE PRESENTA PATOLOGIE DEGLI ORGANI DI SENSO ?",500,"NO                                                                                                                    Digitare 1 se invece il paziente presenta condizioni morbose da specificare e riportare nel certificato","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
IF cRet = "1"
cRet:=PBgetText("                                                                                                                                                          SPECIFICARE IL TIPO DI PATOLOGIA DEGLI ORGANI DI SENSO PRESENTE",500,"Digitare qui per specificare la patologia del paziente da riportare nel certificato ","CERTIFICATO ANAMNESTICO PATENTE AUTO")
ELSE
cRet := " NO "
ENDIF
Return cRet
[D_CUSTOM9]
DescrizioneSENSO
[Opzioni]