ANEURISMI DELL'AORTA
L'aorta è il principale vaso del sistema arterioso dal quale originano le arterie della grande circolazione che trasportano il sangue ossigenato dai polmoni all’organismo. Origina dal ventricolo sinistro del cuore attraverso l’orifizio aortico ed è divisa in aorta ascendente, arco aortico ed aorta discendente, della quale si distinguono una parte toracica ed una addominale. Termina a livello della quarta vertebra lombare dove si biforca nelle due arterie iliache. La sua struttura è semplice, tanto che anche le patologie ad esse legate sono limitate. L'aneurisma (dilatazione a sacco), la dissecazione (slaminamento delle fibre dello strato medio) e la rottura, sono le evenienze più frequenti e generalmente conseguono all'indebolimento della parete vascolare causato dalla malattia aterosclerotica, da difetti congeniti del vaso, da processi infettivi e traumi. La patologia aterosclerotica dell'aorta e' un processo tipico dell'età adulta, la cui gravità varia pero' su base individuale. Risulta particolarmente rapida nei diabetici, negli ipercolesterolemici, negli ipertesi e nei fumatori; poiché l'aterosclerosi raggiunge la massima gravità a livello dell'aorta addominale, le manifestazioni più frequentemente rilevabili sono date dalla comparsa di aneurismi dell'aorta addominale a livello infrarenale.Le altre cause che sostengono la dilatazione o la rottura dell'aorta comprendono malattie degenerative del vaso su base congenita. Tipica di questo gruppo è la Sindrome di Marfan che colpisce prevalentemente l'aorta prossimale o toracica. Anche l'aortite su base infettiva, prevalentemente rappresentata dalla sifilide, porta alla formazione di aneurismi. Infine, i traumi (penetranti e non) a carico dell'aorta possono dar luogo alla formazione di falsi aneurismi. Gli aneurismi sono spesso multipli e sono più frequenti negli uomini; spesso coesistono malattia coronarica e vasculopatia cerebrale in quanto l'aterosclerosi colpisce anche tali vasi.
ANEURISMI DELL'AORTA TORACICA
Quadro clinico La maggioranza di essi viene scoperta alla radiografia del torace in occasione di accertamenti di routine.Solo in alcuni casi danno luogo a dolore al torace superiore o alla schiena .La compressione delle strutture mediastiniche circostanti (esofago,trachea) pu' anche causare raucedine, tosse, dispnea e disfagia.
Esame obiettivo Normale a meno che non sia associata un'insufficienza aortica per l'interessamento della valvola.
Radiografie La radiografia del torace, la TAC (esame tomodensitometrico), l'aortografia e l'ecografia transesofagea sono tutte in grado di visualizzare gli aneurismi dell'aorta toracica.
Storia naturale L'aspettativa media di vita è ridotta, con una sopravvivenza media a 5 anni del 25-50% nei casi non trattati. Le cause di morte prematura sono la rottura, la coronaropatia e l'interessamento aterosclerotico dei vasi cerebrali. Il rischio di rottura aumenta negli aneurismi > 6.0 cm di diametro, specialmente se il paziente è iperteso.
Terapia medica Per gli aneurismi asintomatici di <5.0cm di diametro, le raccomandazioni consistono nel controllo attento dell'ipertensione e nelle osservazioni seriate due volte all'anno con ecografia per visualizzare eventuali cambiamenti che richiedano un intervento chirurgico.
Terapia chirurgica Per gli aneurismi aterosclerotici >6.0cm di diametro, quelli che causano sintomi, quelli che si ingrandiscono nel periodo di osservazione (soprattutto negli ipertesi). La mortalità nella chirurgia elettiva degli aneurismi dell'aorta ascendente è del 5-10%; nella chirurgia elettiva degli aneurismi dell'aorta discendente è inferiore al 5%. La mortalità nella chirurgia d'emergenza per la rottura supera il 50%.
ANEURISMI DELL'AORTA ADDOMINALE
Quadro clinico Circa il 50% sono asintomatici. Quando sintomatici,il disturbo più comune è la consapevolezza di una massa pulsante addominale, palpabile. Altri disturbi sono il dolore alla schiena, all'addome, ai fianchi o all'inguine e la dolorabilità alla palpazione.
Esame obbietivo Massa addominale palpabile e pulsante.
Radiografie Le radiografie della colonna veretbrale lombare o dell'addome mostrano soltanto i contorni calcifici del vaso. L'ecografia è adeguata per la diagnosi e l'osservazione seriata. L'estensione dell'aneurisma è meglio identificabile con la TAC.
Storia naturale La più frequente complicazione e causa di morte è la rottura. Il rischio di rottura diventa significativo quando l'aneurisma raggiunge i 5.0cm di diametro (30-40% ad un anno) ed aumenta con l'aumentare del diametro (il tasso annuo di rottura negli aneurismi di 7.0-10cm e >10cm è del 45 e 60% rispettivamente). Gli aneurismi si ingrandiscono a velocità variabile ma in media di 0.5cm per anno.
Terapia medica Controllo attento della pressione arteriosa e controllo seriato con l'ecografia due volte all'anno o più spesso se compaiono sintomi.
Terapia chirurgica E' indicato il trattamento chirurgico elettivo negli aneurismi che producono sintomi o che hanno un diametro > 4.5cm. La mortalità è del 3% nella chirurgia elettiva; nella chirurgia d'emergenza per rottura è del 50%. La frequenza di malattia coronarica significativa e di ipertensione influisce negativamente sia sul decorso postoperatorio sia sulla prognosi a distanza dopo un efficace trattamento chirurgico; entrambe le condizioni vanno trattate rigorosamente.