Convegno 29 novembre 2003 Teatro Carani - Sassuolo

RUOLO DELL’INFERMIERE DURANTE LA FASE TERAPEUTICA DELL’ IMA ST SOPRASLIVELLATO

 

Relatrice: La Sala Rachele, Infermiere Area Critica Cardiologica -  U.T.I.C. Ospedale Maggiore di Parma -

 

  INTRODUZIONE

 

“………. L’infermiere è responsabile dell’ assistenza infermieristica generale, a lui compete la identificazione dei problemi/risorse della persona, la pianificazione degli interventi e la valutazione dei risultati raggiunti ……….” : lo ricorderete sicuramente, è il mandato legislativo del D.M. 739/94 profilo professionale dell’ infermiere; ho voluto citarlo come introduzione, proprio perché è espressione della conquistata “ AUTONOMIA ” dell’infermiere, un elemento che spicca in maniera particolare nell’ assistenza ad un paziente con  STEMI (ST elevation myocardial infarction)

 

Scopo di questa relazione è quello di fornire uno strumento operativo che alla luce della continua evoluzione clinica e tecnologica del trattamento dell’ IMA, possa garantire il più possibile una assistenza infermieristica qualificata, basata soprattutto sull’importanza di due elementi:

tutto questo deve mirare ad un unico obiettivo cioè :

 

TEMPESTIVITA’ DEGLI INTERVENTI ASSISTENZIALI

 

poiché

 

IL TEMPO E’ MUSCOLO SALVATO.

 

 

QUALE MODELLO ORGANIZZATIVO

 

Il modello assistenziale  comprende due fasi: la prima di accettazione del paziente con STEMI e la seconda di attuazione della strategia terapeutica.

Come metodo espositivo ho scelto di descrivere il piano di assistenza di ogni fase utilizzando il seguente schema:

 

 

 

 

 

PRIMA FASE-

 

CRITICITA’:
 

CLINICHE:

- rischio morte/invalidità dovuto all’occlusione dell’IRA ( vaso coronarico correlato all’IMA );

- dolore toracico;

RELAZIONALI:

- ansia e paura del paziente dovuta alla non conoscenza di ciò che sta accadendo;

 

OBIETTIVO:

- Priorità assoluta è portare il paziente in condizioni di ricevere il trattamento terapeutico;

- Tranquillizzare ed ottenere la massima collaborazione del paziente;

 

PERSONE COINVOLTE:

 

INTERVENTI:

 

INFERMIERE LEADER:

Il flusso di informazioni sarebbe meglio che venisse registrato su appositi moduli scritti al fine di stilare una specifica “check list” contenenti dati riguardanti la prima fase di valutazione del paziente come:

§         inizio del dolore;

§         terapia eseguita (che dovrebbe comprendere soprattutto quella con ASPIRINA; è importante comunque accertarsene e provvedere in caso di non avvenuta somministrazione);

§         esami ematici e strumentali eseguiti;

§         eventuali complicanze durante il trasporto ecc.;

ciò dovrebbe evitare fraintendimenti e/o omissioni di dati importanti dovuti alla trasmissione orale delle informazioni;

 

·        Esecuzione ECG a 12 derivazioni e controllo di qualità di registrazione ( vedere se vi sono eventuali spostamenti della linea isoelettrica che potrebbero rendere mal giudicabile il tratto ST; osservare se vi sono tremori muscolari e/o presenza di corrente alternata ecc. ).
L’ ECG a 12 derivazioni è indispensabile perché ci  permette di:

1.      stimare l’area del miocardio a rischio durante le prime ore di STEMI in evoluzione;  infatti è emerso da uno sottostudio GISSI I che tanto più è elevato il numero di derivazioni con sopraslivellamento del segmento ST tanto peggiore è la prognosi;

E’ da considerare che il sopraslivellamento stabile del tratto ST, è significativo se è superiore a 0.2 mV ( 2 mm o due quadratini sulla carta millimetrata ) nelle derivazioni V1 V3 e 0,1 mV nelle altre derivazioni;

 

2.      identificare la sede dell’IMA.

Dalla seguente figura possiamo notare le correlazioni tra ECG a 12 derivazioni e anatomia delle arterie correlate:

                              

 

                                              

 

                                           

 

                

 

Se la sede è inferiore si procede anche alle derivazioni destre e posteriori sinistre per escludere un interessamento della parete posteriore del cuore e del ventricolo destro.

La sede ANTERIORE è considerata  di più grave rischio in quanto coinvolge una estesa porzione del ventricolo sinistro.

 

Raccolta dati: dinamica del malessere iniziale ( es. dolore toracico insorto durante uno sforzo fisico ecc.); peso; altezza; eventuali allergie note; recenti interventi chirurgici; recapito telefonico sempre reperibile in caso di necessità ecc. A questi dati integrare anche elementi predittori di alto rischio acuto di mortalità quali:

1.      età avanzata

2.      storia di coronaropatia (pregresso IMA -  BPAC)

3.      diabete

4.      portatore di altre patologie ( ICTUS – IRC )

5.      ipertensione arteriosa ecc.

 

  KILLIP I        IMA che non si accompagna a segni o sintomi di insufficienza    cardiaca;

KILLIP II      IMA con iniziale insufficienza di pompa testimoniata dalla presenza di rantoli bibasilari;

KILLIP III     IMA con EPA

KILLIP  IV   IMA con  shock cardiogeno

 

Le reazioni che spesso il paziente può manifestare sono:

paura di ciò che può capitare – senso di morte imminente;

paura di comunicare;

panico;

ansia, senso di abbandono e di ambiente ostile

 

INFERMIERE DI TURNO

 

vista l’alta prevalenza di diabete fra i pazienti con cardiopatia ischemica e l’effetto devastante del diabete sulla prognosi a breve e lungo termine, si è deciso di adottare lo schema DIGAMI 2 ;. questo schema consiste nel controllo aggressivo della glicemia con insulina nei pzazienti diabetici o con glicemia  superiore  a 198 mg/d l ( secondaria alla stimolazione del sistema adrenergico ) ricoverati entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi.

 

A questo punto termina la prima fase del piano assistenziale che descrive il quadro clinico del pz e sulla base della quale il medico potrà eseguire una stratificazione del rischio e la scelta del percorso terapeutico appropriato.

 
SECONDA FASE

 

STRATEGIE TERAPEUTICHE:

§         TROMBOLISI

§         PTCA PRIMARIA

§         PTCA DI SALVATAGGIO O RESCUE

§         PTCA FACILITATA

 

TROMBOLISI

 

OBIETTIVO:

§        riperfusione dell’area infartuale con conseguente ripristino del flusso ematico coronarico TIMI 3 ; cioè un flusso normale e riperfusione completa.

PERSONE COINVOLTE:

 

CRITICITA’ RELAZIONALI

 

 

INTERVENTI:

 

- Informazione al paziente.

 

Se l’informazione è gestita correttamente intrinsecamente diventa un supporto psicologico capace spesso di ridurre la carica ansiogena ed aumentare quella di collaborazione. Inoltre, informare il paziente delle possibili sensazioni sgradevoli che la trombolisi potrebbe provocare, come nausea; vampate di calore; malessere improvviso; fatica a respirare ecc. aiuta anche l’infermiere a discernere meglio tra sintomatologia clinica e sensazioni soggettive.

 

CRITICITA’ CLINICHE:

 

A  Potenziale compromissione integrita’ della cute del pz.

 

INTERVENTI:

 

ematomi, soluzioni di continuo (escoriazioni, ulcere vascolari, venipunture  ecc.) in modo da identificare i punti potenzialmente a rischio di sanguinamento.

 

B  Erogazione del trattamento fibrinolitico

 

TEMPO PORTA - FARMACO il meno possibile.

Iinfatti una TBL effettuata precocemente, è risultata associata ad una minore estensione dell’area infartuale, ad una migliore funzione del ventricolo sn e ad una riduzione della mortalità (STUDIO MITI).

 

 

 

 

INTERVENTI:

 

Nella nostra U.O. il fibrinolitico più usato è l’rtPA; per la modalità di infusione ci serviamo della seguente tabella:

 

 

C  Preparazione e somministrazione farmaci ulteriori prescritti:

 

- EPARINA (UFH) non frazionata : 60U /Kg per un massimo di 4000 Unità in bolo- 12U/Kg/ora per un massimo 1000U/h dose iniziale e poi proseguire secondo il normogramma:

 

  

 

 

Il monitoraggio dell’aPTT deve essere fatto a 3, 6, 12, 24 ore dall’inizio del trattamento; mantenendo un  target tra 50-70, poiché si è visto che entro questi range si ha un minor rischio di sviluppare complicanze emorragiche cerebrali.

Per la determinazione in tempo reale dell’aPTT ci serviamo di un dispositivo: il CaguCheck.

 

- NITRODERIVATI : hanno un effetto sul vasospasmo; diminuiscono il  pre e post    carico e la P.A             .

- BETA BLOCCANTI : diminuiscono il consumo di ossigeno con conseguente preservazione della funzione ventricolare sinistra e prevengono  l’estensione dell’area infartuata, diminuiscono anche l’attività adrenergica con conseguente riduzione delle aritmie ventricolari e del rischio aritmico.

 

 

 

 

D  Controllo del dolore

 

INTERVENTI:

 

 

E  Efficacia terapia riperfusiva

 

INDICATORI CLINICI:

 

- Misurare a 0,04’ (1 mm) dopo il punto J. Il punto J è il punto di congiunzione (cambiamento dell’angolo) tra il complesso QRS e l’onda ST.

- La linea di riferimento per questa misura è il segmento PR. Una linea tracciata dall’inizio dell’onda P alla fine dell’onda T è più utile e valida, in particolare nei pazienti con ECG che evidenzia segmenti  ST concavi o convessi e onde T iperacute.

 

 

 

La risoluzione del segmento ST è completa se superiore o uguale al 70%; parziale tra i 30-70%; assente se inferiore 30% a 90 minuti inizio TBL.

Dati di un recente studio ASSENT – 2 hanno dimostrato che una più completa risoluzione del sopraslivellamento del segmento ST, si osserva nei pazienti sottoposti precocemente a trombolisi:

 

 

I pazienti con IMA, nei quali la terapia riperfusiva risulta efficace, rilasciano in circolo enzimi e proteine cardiache più velocemente (fenomeno del washout) dei pazienti con occlusione permanente, per cui tanto migliore è la riperfusione tanto più precoce dovrebbe essere il picco enzimatico e, soprattutto tanto migliore dovrebbe essere il ritorno a valori “normali.”.

 

F  Individuazione precoce di complicanze:

 

INTERVENTI:

§         Rilievo parametri clinici ( PA FC FR SpO2 ) ogni 10’

§         Osservazione clinica continua del paziente per rilevare eventuale presenza di orticaria; broncospasmo ecc. da reazione allergica.

§         Monitorare cute e mucose per individuare la comparsa di:

Petecchie

Ematomi

Emorragie congiuntivale

Gengivorragia

Epistassi

§         Monitorare urine - feci – escreato per individuare la presenza di

Ematuria

Ematemes

Melena

Emoftoe

§         Osservare stato neurologico del paziente per individuare segni di eventuale emorragie cerebrali come: alterazione stato di coscienza, alterazioni sensitivo-motorie; nisocoria ecc.

§         Comparsa di dolori in sede addominale e/o in sede lombare indicativi di presenza di ematoma retroperitoneale

§         Tenere a portata di mano il carrello di emergenza

§         Controllare la diuresi e  il bilancio delle 24 ore

 

 

 

PTCA PRIMARIA

 

PRIMA DELLA PROCEDURA

 

OBIETTIVO:

·        Riperfusione dell’area infartuale con conseguente ripristino del flusso ematico coronario TIMI 3, soprattutto a valle dell’occlusione.

·        intervallo tra tempo porta e inizio in sala di caterizzazione il più breve possibile.

 

 

PERSONE COINVOLTE:    

§         1 unità infermiere leader

§         1 unità infermiere di turno

§         1unità OTA

§         1 unità medico

 

 

 

CRITICITA’ RELAZIONALI:

 

§         ansia e preoccupazione dovute alla non conoscenza della procedura.

 

 

INFERMIERE LEADER

 

INTERVENTI:

 

§         Attivare una relazione mirata a rassicurare il paziente, informandolo sulla procedura (entro le proprie competenze) con atteggiamento calmo e rispondendo alle eventuali domande. Anche la mimica facciale come i movimenti fermi e sicuri durante l’esecuzione delle varie manovre inf. (BODY LANGUAGE) hanno una certa importanza nello stabilire un rapporto di fiducia

§         Informarlo sulle sensazioni sgradevoli che potrebbe provare durante la procedura percutanea come ad esempio: il fastidio durante l’anestesia locale; il dolore anginoso durante il gonfiaggio del palloncino in coronaria; sensazione di calore intenso provocato dal MDC.

§         Spiegargli l’importanza della sua partecipazione attiva

§         Posizionare il catetere vescicale solo se vi sono indicazioni o se prescritto dal medico.

§         Far firmare i consensi per la procedura.

 

 

 

PERSONALE OTA

 

§         Esecuzione tricotomia degli inguini modo pantaloncino poiché di solito è l’accesso arterioso femorale ad essere reperito.

§         Verificare che non siano presenti gioielli e altri oggetti personali, e che i capelli siano completamente raccolti in una cuffia.

 

INFERMIERE DI TURNO

 

§         attiva il laboratorio di emodinamica

 

INFERMIERE LEADER

 

§         provvede  al passaggio delle informazioni all’infermiere dell’emodinamica e trasporto del paziente al laboratorio di emodinamica.

 

 

DOPO LA PROCEDURA

 

INTERVENTI:

§         Il paziente trasferito in T.I: viene preso in carico dall’infermiere di riferimento che riceve informazioni dal collega del laboratorio di emodinamica:

- terapia effettuata e quella in corso

- tipo di tecnica usata cioè PTCA con stent o senza

- eventuali complicanze durante la procedura

-IRA trattato ecc.

 

§         Esecuzione terapia medica prescritta come ad esempio carico di farmaco antiaggregante piastrinico; di solito usato come prevenzione delle ristesosi precoci.

§         Programmare l’esecuzione dei marcatori cardiaci seriati: primo campione tra la 6- 10 ora dall’arrivo in T.I. e secondo campione tra la 16-24 ora dall’arrivo in T:I

 

CRITICITA’ CLINICHE:

 

§         individuazione precoce delle complicanze legate alla patologia di base e alla procedura:

Cardiache

Neurologiche

Legate all’accesso arterioso

Nefrologiche

Correlate alla terapia anticoagulante e antiaggregante

Legate ad una embolizzazione di trombi o di cristalli di colesterolo con conseguenze a livello degli organi, ad esempio disfunzioni renali.

 

Complicanze cardiache:

Trombosi acuta e subacuta intrastent

Dissecazione della coronaria trattata

Edema polmonare da sovraccarico di liquidi

Spasmo coronarico

Tamponamento cardiaco

 

 

INTERVENTI:

§         Osservazione clinica del paziente: dolore anginoso, dispnea ecc.

§         Controllo dei parametri vitali

§         Esecuzione ECG subito dopo la procedura e ad ogni segno o sintomo indicatore di complicanze

 

Complicanze neurologiche:

embolia gassosa

embolia colesterinica da placca aortica

 

INTERVENTI:

§         Osservazione dello stato di coscienza: ben orientato; vigile; obnubilato ecc.

§         Agitazione psicomotoria( sintomo iniziale di ipossia)

§         Deficit sensoriale/motorio: tatto; linguaggio ecc.

§         Predisporre se necessario per una eventuale consulenza neurologica

 

 

Complicanze correlate all’accesso arterioso:

ematomi

pseudoaneurisma

fistola artero-venosa

dissecazione dell’arteria femorale

possibili ischemie acute dell’arto a valle della puntura

 

INTERVENTI:

§         Rilevare precocemente la formazione di ematomi attraverso:

§         palpazione locale

§         valutazione del dolore locale

§         preparazione uso strumentale se sussiste il sospetto (eco-doppler)

Alla rimozione dell’accesso arterioso:

§         osservazione clinica del grado di perfusione dell’arto (polsi periferici; dolore e parestesie; calore e temperatura della cute)

§         presenza di soffusione emorragica

§         presenza di soffi femorali

La chiusura dell’accesso arterioso femorale è eseguita:

§         per compressione con consecutivo posizionamento di tampone compressivo nelle successive 24 ore

§         mediante device (angioseal)

Il valore di riferimento dell’ACT per la rimozione dell’accesso arterioso è inferiore a 150 sec. da eseguire dopo 2-3 ore dalla fine della procedura .

 

Complicanza nefrologiche:

 

IMPORTANZA DI UNA ATTENTA ANAMNESI PER LE PATOLOGIE FAVORENTI LA NEFROPATIA

 

·        Si ritiene che una ridotta funzionalità renale (CREA 1.8 mg/dl) aumenti il rischio di danno nefrotossico da MDC di oltre 20 volte rispetto ad un individuo con funzionalità renale nella norma (STUDIO Gruber e associati).

·        L’ipovolemia, qualsiasi sia la causa, provoca un ipoperfusione renale che aumenta il rischio di NMC.

·        Gli ipertesi gravi sono più a rischio di NMC in quanto i vasi renali sono già soggetti a vasospasmo nell’ambito del meccanismo dell’autoregolazione.

·        L’associazione di una funzionalità renale già compromessa e diabete è in assoluto quella da considerarsi a maggior rischio.

·        I MDC sono notoriamente nefrotossici. I principali fattori di rischio legati al mezzo di contrasto comprendono la dose, l’osmolarità e quindi il tipo di MDC usato

.

INTERVENTI:

 

§         Ottimale idratazione:

A tutti i pazienti con CREATINEMIA superiore a 1.4 mg % (1.2 mg% nei diabetici) infondere soluzione isotonica ( sol. Salina 0.9% ) , se non vi sono controindicazioni, prima e dopo il cateterismo. L’idratazione con soluzione isotonica riduce l’osmolarità degli ioni Na+.

 

 

Complicanze correlate alla terapia anticoagulante. e antiaggregante:

 

Oltre al bolo di Eparina ( di solito 5000 U) praticato durante la procedura, i pazienti sottoposti a PTCA iniziano, in Unità Coronaria o in sala di emodinamica in base ad una valutazione dell’emodinamista, l’infusione di inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa che poi proseguiranno per ulteriori 12 ore  salvo diverse disposizioni. Si possono verificare:

§         emorragie maggiori (cerebrali)

§         emorragie minori (epistassi)

§         piastrinopenia: è significativa se i valori di PLT sono inferiori a 100.000; è critica se i valori sono inferiori a 50.000.

 

INTERVENTI:

§         Controllo dei parametri ematochimici della coagulazione

§         Controllo dei segni clinici: ematoma in sede puntoria, petecchie, sanguinamenti gengivali ecc.

 

 

CRITICITA’ RELAZIONALI:

 

§         Ansia primaria, paura che qualcosa non sia andata bene

 

 

INTERVENTI:

 

§         L’ infermiere deve porsi come punto di riferimento principale cui attingere risposte e rassicurazioni su dubbi, paure e perplessità scaturite da quella esperienza.

§         Coinvolgimento attivo del paziente; invitarlo a segnalare tempestivamente la riacutizzazione del dolore; a tale proposito l’infermiere deve saper discernere:

 

v     dolore come sintomo di complicanza cliniche ( dolore da angina; dolore da ischemia periferica o da compressione da ematoma );

v     dolore legato a stanchezza, posture obbligate prolungate;

v     dolore toracico residuo da stress coronario ( transitorio ).

 

 

 

PTCA DI SALVATAGGIO O RESCUE

 

Viene eseguita quando la terapia fibrinolitica è giudicata inefficace.

I criteri indicativi di riperfusione inefficace secondo De Lemos et al. sono:

v     risoluzione del segmento ST inferiore 50% a 90 minuti;

v     dolore toracico persistente a farmaci.

Il modello assistenziale infermieristico, naturalmente è valido quello appena descritto.

 

 

 

CONCLUSIONI

 

La riflessione sull’agire quotidiano, fa ripensare a: “ come in questa società così tecnologica, in una cardiologia così avanzata, la parola di un uomo, paziente o infermiere; lo sguardo riconoscente di un malato, siano e saranno al di là del tempo INSOSTITUIBILI, concorrendo oggi come domani ad alimentare quella professionalità tanto auspicata, fatta di competenze, di conoscenze e tecnica, ma anche di pensieri, parole ed emozioni” (A. BONANSEA).

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA:

 

1.      Linee guide European Society of Cardiology

2.      Documento di Consenso della Federazione Italiana di Cardiologia ANMCO/SIC 2002

3.      Atti del V Congresso Nazionale Chianciano Terme, 11 – 13 aprile 2002

4.      Atti del XXXIV Congresso Nazionale di Cardiologia dell’ANMCO 2003

5.      Manuale di ACLS – American Heart Association 2003

6.      Trombolisi preospedaliera – Presentazione Dr G. Di Pasquale-

 

SITI INTERNET:

 

1.      e/cardiologia .it

2.      http://medlib.med.utah.edu/kw/ecg