Bianca Conti Infermiera laboratorio di emodinamica
La base anatomopatologica dell’insufficienza
coronarica è quasi costantemente costituita da un ostacolo meccanico al flusso
coronarico realizzato dalla placca aterosclerotica, con conseguente ischemia del
tessuto dipendente dall’arteria stenotica. Tale ostacolo costituisce la
premessa per ogni intervento di rivascolarizzazione, avente come scopo quello di
aumentare il flusso a valle.Questo risultato, oltre che con il già noto intervento di bypass aorto
coronarico in vena safena o in arteria mammaria, può essere ottenuto anche con
l’angioplastica coronarica. Per angioplastica coronarica percutanea (PTCA) si
intende una manovra invasiva atta a ristabilire per mezzo di un catetere a
palloncino il flusso coronarico dove si è venuta a formare un occlusione in
seguito a trombi o al deposito di placche ateromatose.
Progressi
tecnici del materiale
Malgrado il relativamente scarso tempo passato
dall’introduzione dell’angioplastica, molti progressi in termini di
risultati immediati e a distanza sono stati realizzati. Tale cambiamento è
stato legato soprattutto alla disponibilità di materiale d’uso sempre più
perfezionato, vale a dire di guide sempre più facili da manovrare e di cateteri
con una migliore possibilità di superare le curve e soprattutto le zone
stenotiche; il perfezionamento ha riguardato anche i palloncini che hanno
diminuito il loro ingombro e sono diventati più resistenti fino a consentire
pressioni di gonfiaggio di oltre 15 atmosfere contro le 3-4 dei palloncini
iniziali.
Tutto questo ha portato anche a un cambiamento delle indicazioni
iniziali. Infatti con la tecnologia dei primi cateteri si potevano affrontare
solo lesioni nei tratti iniziali delle coronarie, privi di curve; la malattia
doveva essere di recente insorgenza e il paziente giovane così da non
imbattersi in vecchie placche rigide e calcifiche che resistevano alle basse
pressioni eseguite dai palloncini iniziali.La tecnologia ci mette
oggi a disposizione la più ampia gamma di sofisticati cateteri con i quali la
maggioranza dellelesioni
stenosanti può essere raggiunta, superata ed efficacemente dilatata.
Indicazioni
anatomiche
Se nelle fasi
iniziali l’angioplastica era limitata per cause tecniche alle stenosi
monovasali, prossimali, in soggetti giovani, al giorno d’oggi si può
sostenere che quasi ogni situazione è passibile di rivascolarizzazione.
Pertanto oltre alle lesioni concentriche, prossimali di lunghezza inferiore a 1
cm, non calcifiche, si affrontano correntemente stenosi lunghe (oltre 1 cm),
lesioni a livello di una biforcazione, lesioni multivasali.
Indicazioni
cliniche alla PTCA
Va premesso che la coronarografia è l’indagine essenziale per prendere
ogni decisione. Le indicazioni vengono distinte a seconda delle diverse
indicazioni cliniche.
ANGIOPLASTICA PRIMARIA
Ha lo scopo in
situazioni di estremo rischio, di tentare la rivascolarizazzione di vasi
coronaricinei
seguenti casi:
ØIMA esteso
ØPregresso
IMA specie se recente
ØCompromissione
emodinamica
ØEtà
> di 75 anni ( età > di 70 anni se donne o diabetici)
ØPregresso
impianto di Bypass AC
ØPazienti
nei quali non si possono usare i trombolitici
ANGIOPLASTICA RESCUE
Ha
lo scopo di tentare la rivascolarizazione successivamente ad un trattamento
trombolitico risultato inefficace.
L’Angioplastica coronarica di salvataggio (PTCA RESCUE) effettuata molto
precocemente, dopo l’insuccesso della terapia trombolitica (persistenza del
sopralivellamento del tratto ST) è in grado di ricanalizzare efficacemente
l’arteria coronarica responsabile dell’IMA,ciò nonostante, in caso di
insuccesso tecnico è gravata da un’elevata mortalità.
ANGIOPLASTICA FACILITATA
Unisce
all’angioplastica tradizionale la terapia trombolitica somministrata ad un
dosaggio ridotto rispetto alla trombolisi. La PTCA facilitata è diventata area di estremo interesse
infatti offre la possibilità di superare i limiti legati ad entrambe le
procedure di rivascolarizazione ( ptca primaria e fibrinolisi) in particolare il
ritardo della riperfusione legato alle difficoltà logistiche ed organizzative
della PTCA primaria e la persistenza di pervietà del vaso della fibrinolisi. Il
trattamento fibrinolitico precoce incoraggia il trasferimento presso centri dove
è possibile eseguire un’angioplastica.
ANGIOPLASTICA D’ ELEZIONE
E’
una manovra invasiva che non si esegue in regime di emergenza-urgenza ma viene
programmata dopo l’esecuzione di una coronarografia.
Controindicazioni
alla PTCA
ØStenosi del
tronco comune della coronaria sinistra non protette.
ØMancato
consenso del paziente.
ØMancanza
di stand-by chirurgico
Complicanze
L’ostruzione
acuta del vaso conseguente a dissezione, trombosi e spasmo spesso tra loro
associati è la complicanza maggiore.La sua incidenza è inferiore al 5% dei
casi: può avvenire acutamente nel 70% dei casi, nelle 6 ore successive nel
restante 30%.Le complicanze maggiori inoltre possono essere: la morte
improvvisa, l’ictus cerebrale e l’embolia o la trombosi vascolare
periferica. la loro incidenza è inferiore all’1/1000.Altre possibili complicanze sono: la fibrillazione
ventricolare,il blocco AV, l’asistolia, la sindrome vaso vagale, le reazioni
febbrili, l’ipotensione da nitroglicerina ,le reazioni allergiche al mezzo di
contrasto e le complicanze arteriose locali (trombosi,danno della parete e
formazione di uno pseudoaneurisma,ematoma).
Complicanze
tardive
Sono costituite dalle restenosi
causate dalla proliferazione difibroblasti.
Insorgono abitualmente entro il 6° mese.
Metodiche
complementari
Le metodiche che
attualmente vengono utilizzate sono:
ØSTENT : sono
protesi endovascolari metallichecon
lo scopo di tenere il vaso pervio. Di varie dimensioni e con caratteristiche
diverse, vanno scelti a seconda delle dimensioni del vaso e del tipo di lesione.
Gli stent di ultima generazione sono molto flessibili e con basso profilo per
accedere a lesioni in vasi tortuosi e lesioni distali. Dopo aver praticato la
dilatazione della parte di coronaria stenosata mediante la metodica
tradizionale, lo stent viene piazzato nel punto dilatato e, mediante gonfiaggio
del palloncino, viene disteso e fissato. Esso limita le dissezioni parietali,
mentre riduce le restenosi a distanza. Ciò nonostante in una percentuale
elevata di pazienti 10%-40% insorge il problema di una restenosi intrastent, un
tentativo dell’organismo di cicatrizzare la parte più interna del
rivestimento vascolare lesa dall’impianto dello stent. Esistono in commercio
vari tipi di stent di vario materiale (cromo,cobalto) per diminuire la restenosi
ma non si è ancora arrivati alla soluzione totale. L’ultima novità in campo
degli stent è rappresentata dagli STENT MEDICATI a rilascio di un farmaco
citostatico, RAPAMICINA, che diminuirebbe notevolmente il rischio di restenosi.
Lo studio RAVEL del 2002dimostra
l’assenza totale di restenosi a 1 anno di distanza dall’impianto.
ØATERECTOMIA DIREZIONALE : è una tecnica grazie alla quale un catetere con una piccola
lama meccanica taglia la placca e la conserva nella camera di raccolta. La
placca viene quindi rimossa dall’arteria quando il dispositivo viene estratto.
ØATERECTOMIA ROTAZIONALE : è
una tecnica che utilizza una punta a forma di diamante che ruota e raschia la
placca in piccole particelle che quindi passano attraverso il sistema di
circolazione.
Apparecchiature necessarie
La sala di emodinamica deve disporre di un amplificatore di
brillanza, un computer con masterizzatore, un monitor per il controllo continuo
della PA e dell’ECG, un poligrafo per la registrazione dei valori delle
pressioni e ECG.
I valori della pressione ,rilevati in continuo da un trasduttore, vengono
registrati simultaneamente all’ECG.
Come mezzo di contrasto sono stati impiegati per parecchi anni sali di iodio ad
alta osmolarità. Oggi si utilizzano mezzi di contrasto a bassa osmolarità e
non ionici. In caso di pazienti con insufficienza renale o con funzione del
ventricolo sinistro fortemente compromessa si utilizzano mezzi di contrasto a
bassissima osmolarità nonostante il loro costo sia piuttosto elevato.La sala deve
disporre delle attrezzature per il trattamento di qualsiasi emergenza. I farmaci
di pronto soccorso devono essere situati in posizione ben visibile e facilmente
accessibile. Devono essere immediatamente disponibili un defibrillatore, uno
stimolatore cardiaco esterno. Devono pure essere a disposizione l’occorrente
per l’intubazione, una fonte di ossigeno, un aspiratore, e non ultimo un
contropulsatore.
L’assistenza
infermieristica prima dell’ingresso in sala di emodinamica
Il paziente in
attesa di essere sottoposto a PTCA primaria viene adeguatamente preparato dai
colleghi dell’UTIC,fondamentale è la continuità assistenziale tra le varie
unità operative interessate.
L’infermiere
dovrà:
ØReperire
due accessi venosi periferici in entrambi gli arti
ØApplicare
il catetere vescicale o un texas
ØRimuovere
le protesi dentarie ed eventuali monili
ØAccertarsi
del consenso informato firmato
ØEseguire
una tricotomia bilaterale inguinale
L’assistenza infermieristica in Sala di emodinamica e modalità di
esecuzione della procedura
Prima
dell’ingresso del paziente viene preparato un tavolo operatorio sterile.
Il paziente viene trasferito all’UTIC con una barella sul lettino angiografico
della sala.
L’infermiere monitorizza il paziente con un ECG a 12 derivazioni e controlla
che sul monitor ci sia una buona traccia ECGrafica,controlla l’accesso venoso
periferico, rassicura la persona fornendo le notizie necessariea tranquillizzarlo, eventualmente somministra una lieve sedazione (benzodiazepine).
Il sito della puntura viene trattato scrupolosamente con disinfettante non
iodato, e il paziente viene coperto con un telo forato, aderente e
idrorepellente; anche i tubi dell’amplificatore di brillanza vengono coperti
da teli sterili.
La via d’accesso più comune è l’arteria femorale destra, a volte per
difficoltà a reperire l’accesso arterioso si utilizza l’arteria femorale
sinistra,l’arteria radiale destra o brachiale destra.
L’infermiere collabora strettamente con il medico fornendo il materiale che
serve per garantire l’accesso arterioso e per poter procedere alla
coronarografia per visualizzare la sede delle lesioni coronariche.
Il medico inserisce in arteria, mediante tecnica di Seldinger,un introduttore 6F
o 7F, attraverso il quale inserisce una guida metallica e il catetere
diagnosticoAttraverso
il catetere guida si inietta il liquido di contrasto nell’arteria per
evidenziare la coronaria.Dopo aver evidenziato il vaso coronarico
interessato, l’infermiere fornisce al medico il materiale necessario per l’angioplastica
che deve essere scelto a seconda delle indicazioni cliniche angiografiche.
La procedura consiste nei seguenti
passaggi:
1.incanalamento
selettivo di una coronaria con catetere guida;
2.identificazione
della zona stenotica mediante iniezione di mezzo di contrasto;
3.superamento della
stenosi con una sottile guida metallica;
4.introduzione ed
avanzamento di un catetere a palloncino fino a livello della placca;
5.gonfiaggio del
palloncino;
6.sgonfiaggio e
ritiro del palloncino lasciando in sito la guida;
7.controllo del
risultato;
8.applicazione di
eventuale stent;
9.controllo del
risultato e in caso positivo, sfilamento di tutto l’apparato.
In
caso di pazienti in shock cardiogeno può essere necessario il materiale per
l’impianto di contropulsazione aortica, pertanto è necessario avere una
conoscenza accurata del materiale e garantirne la disponibilità in sala.
Si somministrano farmaci anticoagulanti (eparina),antiaggreganti piastrinici, e
si inizia o si prosegue la terapia con gli inibitori delle glicoproteine II/b
III/a.
Viene monitorizzato ACT (tempo di coagulazione attivato), damantenersi tra i 250 sec e i 300 sec.
L’infermieremonitorizza
costantemente i parametri vitali (PA;FC;RESPIRO;ECG) e lo stato clinico (dolore,
insorgenza di dispnea, deficit neurologici, sintomi collegati all’attivazione
vagale quali sudorazione, bradicardia, ipotensione, nausea o vomito).
Controlla il monitor per intervenire tempestivamente su eventuali complicanze
procedurali che possono avvenire soprattutto nelle riperfusioni del vaso come FV,
TV, BAV.
Alla fine il paziente viene informato sul risultato della procedura e trasferito
in UTIC.
Bibliografia:
Trattato
di cardiologia clinicaE. Goldbergeredizioni Universo1998
Problemi cardiaci assistenza infermieristicaedizioni
Masson1994
Emergenze in cardiologiaDerek J.Roulandsedizioni Centro scientifico1994
Atti l congresso Gise 2002Strategie
interventistiche nelle sindromi coronariche acute