Impianto e  gestione infermieristica del pace maker .

   Assistenza infermieristica dalla sala di elettrofisiologia al reparto

  Bianca Conti, Patricia Maestri - Infermiere Laboratorio di elettrofisiologia

Accenni di anatomia del sistema di conduzione cardiaca

 Le struttu re specializzate inserite all’interno della parete cardiaca generano e quindi trasmettono gli impulsi attraverso il miocardio, provocando prima la contrazione degli atri e quindi quella dei ventricoli. Le strutture che costituiscono questo sistema di conduzione del cuore sono :

  Ø     Il nodo senoatriale o nodo SA  o metronomo ( pacemaker )

Ø     Il nodo atrioventricolare o nodo AV

Ø     Il fascio di His

Ø     Branca dx e branca sx

Ø     Le fibre di Purkinje

L’impulso ha origine normalmente nel nodo seno atriale.Dà qui si propaga a raggiera negli atri causando la loro contrazione(onda P di superficie). L’impulso continua il suo percorso raggiungendo il nodo AV,il fascio di His,le branche dx e sx e le fibre del Purchinje. Ciò determina la contrazione di entrambi i ventricoli(complesso QRS di superficie).Quando a causa di un processo patologico la contrazione cardiaca non è assicurata autonomamente è necessario l’uso di un pacemaker.

  IL  PACEMAKER

  Il Pacemaker è un dispositivo che consente di stimolare elettricamente il cuore e di normalizzarne il ritmo.

Il PM o sistema di stimolazione cardiaco è composto da:

·        Generatore di impulsi(pace maker)

·        Elettrocatetere(conduttore ed elettrodo)

Un generatore di impulsi è costituito da un involucro esterno in cui è posta una sorgente di energia ( batteria ) e da una serie di circuiti elettronici checaratterizzano le funzioni del PM; a sua volta è collegato alle camere cardiache da elettrocateteri.Lo sviluppo tecnologico e la ricerca sui materiali biocompatibili ha fatto si che questi dispositivi abbiano oggi raggiunto dimensioni contenute ed un alto grado di sofisticazione. I più semplici PM sono chiamati monocamerali in quanto sono collegati ad un elettrodo fissato ad una sola camera cardiaca, di solito il ventricolo o l’atrio di destra; generatori bicamerali  sono invece quelli dotati di due elettrodi, di solito uno nella’atrio di destra e l’altro nel ventricolo di destra.

Le funzioni principali di un sistema di stimolazione sono:

  1.    Stimolare in modo efficace e costante la depolarizzazione cardiaca in armonia con il ritmo cardiaco naturale.

2.    Rilevare quando il cuore stimola correttamente per evitare una stimolazione inutile.

3.    Rispondere ad un aumento della risposta metabolica accrescendo la frequenza della depolarizzazione cardiaca quando il cuore non è in grado di farlo da solo.

4.    Fornire informazioni sul funzionamento del cuore e sul Pacemaker

  Elettrocatetere

  L’elettrocatetere collega elettricamente il generatore di impulsi alle camere cardiache: atrio e ventricolo.Le sue funzioni principali sono quelle di trasferire:

Ø     L’impulso di stimolazione dal generatore al cuore

Ø     Le informazioni elettriche generate dal cuore ( attività spontanea) al pacemaker

Esso è costituito da uno o due elettrodi il cui materiale ha una elevata conducibilità elettrica ed è stabile nel tempo, rivestito da un materiale isolante biocompatibile e da un connettore.I sistemi di ancoraggio dell’elettrocatetere nelle camere cardiache, possono essere a fissaggio passivo , cioè presentano delle appendici di materiale isolante (barbe ) poste ai lati dell’elettrodo distale; oppure a fissaggio attivo il cui sistema di ancoraggio è costituito da una vite.

In genere i cateteri a fissaggio attivo sono indicati per l’uso in cui un elettrocatetere non raggiunge una posizione ritenuta stabile nell’atrio o nel ventricolo, oppure a causa di un intervento a cuore aperto in cui l’appendice striale (auricola ) non offre più un sicuro ancoraggio. L’elettrocatetere deve resistere nel tempo in modo permanente, a differenza del pace maker che a causa dell’esaurimento della batteria si è costretti a sostituire.

  Le modalità di stimolazione 

I pacemaker attualmente utilizzati sono del tipo “a domanda” in quanto entrano in funzione solo se la frequenza spontanea del cuore scende sotto i limiti stabiliti.Rimangono silenti e vigili quando l’attività cardiaca torna normale.Questo consente  di ottenere una stimolazione cardiaca appropriata e di risparmiare l’energia contenuta nella batteria in modo da prolungare la durata dello stimolatore.Vi sono inoltre alcuni pacemaker in grado di stimolare il cuore a frequenze variabili per affrontare le richieste dell’organismo nelle diverse attività della giornata.Questa particolare modalità di stimolazione viene definita “rate responsive” Al fine di consentire in modo universale l’identificazione delle modalità di funzionamento di Pacemaker è stato realizzato dalle associazioni:Nort American Society of Pacing end Elettrophysiology e British Pacing end Elettrophysiology Group(NASPE/BPEG), un codice a cinque lettere.

  Esse identificano nella:

                         I.      Posizione la camera cardiaca stimolata(pacing)

                      II.      Posizione la camera cardiaca rilevata(sensing)

                   III.      Posizione la risposta al rilevamento(comportamento)

                  IV.      Posizione la programmabilità e la risposta in frequenza(R)

                     V.      Posizione le funzioni antitachicardiche.

Il formato del codice del modo di funzionamento del PM,è riassunto nella seguente tabella:

LE INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DI UN PACEMAKER MONO O BICAMERALE

  INDICAZIONI DI CLASSE 1    (Condizioni che devono essere trattate con il PM)

·              Blocco AV completo

·              Blocco AV 2°MobizII avanzato

·              Malattia del nodo del seno sintomatica (lipotimie ripetute,sincope)

·              Sindrome seno carotidea sintomatica

  INDICAZIONI DI CLASSE 2    (condizioni che possono essere trattate con il PM)

·       BAV congenito asintomatico con FC inf. 40 bpm

·       MobitzI(Wenckebach) sintomatico

·       MobitzII(2.1)asintomatico

·       Malattia del nodo del seno con sintomi minori (astenia,capogiri)

  INDICAZIONI DI CLASSE 3   (condizioni che non devono essere trattate con il PM)

·       Malattia del nodo del seno asintomatica

·       BAV di 1° grado

·       MobitzI(Wenckebach) durante la notte in pz per il resto                            

                   asintomatici

  In reparto prima della procedura di impianto è necessario :

  ·        Fornire un’informazione completa della procedura,descrivere l’intervento partendo dalle richieste del paziente, focalizzando le sue paure, le ansie, i dubbi.

  ·        Verificare l’eventuale assunzione di terapia antiaggregante o anticoagulante

  ·        Controllo dei valori della coagulazione(INR<1.5)

·        Verificare che sia stato compilato e firmato il consenso informato all’intervento

  ·        Accurata igiene del torace (non superiore alle 12 ore precedenti all’intervento)

·        Depilazione della zona emiclaveale scelta

  ·        Disinfezione cutanea mediante applicazione di impacco con soluzione iodata della zona    emiclaveale scelta per il posizionamento del generatore(immediatamente prima della procedura)

  ·        Applicazione di un ago cannula per accesso venoso in entrambi gli arti superiori

  ·        Rimozione della protesi dentale

  IMPIANTO DEL PACEMAKER

Nel laboratorio di elettrofisiologia, nel quale viene effettuato l’intervento, è necessario preparare un campo chirurgico sterile, adeguatamente rifornito di teleria sterile e ferri sterili. Per tutte le procedure di impianto occorre il monitoraggio continuo dell’ECG collegando il paziente al poligrafo e al defibrillatore per eventuali emergenze. Vanno altresì rilevati i parametri vitali(PA,Fc,Sat.O2), e, se non presente, reperire un accesso venoso per eventuali farmaci d’urgenza. L’intervento in genere richiede solo un’anestesia locale eventualmente associata ad una lieve sedazione, e consiste nella creazione di una tasca prepettorale sottoclavicolare ed il posizionamento per via transvenosa (succlavia o cefalica) di elettrocateteri venosi permanenti. Nel caso di approccio cefalico, la vena viene isolata chirurgicamente. Nel caso di approccio succlavico, la vena viene incanulata per via percutanea  con la tecnica di Seldinger. Dopo aver provveduto all’accesso venoso, vengono avanzati gli elettrocateteri nelle camere cardiache(atrio e /o ventricolo destro). Questa procedura avviene sotto controllo radioscopico.Quando si è raggiunta una posizione degli elettrocateteri radiologicamente favorevole, si procede con il rilevare l’onda di lesione e le misurazioni elettriche delle soglie di stimolazione mediante l’utilizzo del PSA(analizzatore di soglia).

Tali misurazioni sono:

  ·        Misurazione del Sensing che ci indica la capacità dell’elettrodo di sentire correttamente l’attività spontanea del cuore.

·        Misurazione della slew rate cioè la rapidità di insorgenza del segnale elettrico.

·        Misurazione della soglia di stimolazione che ci indica il valore in Volt con cui è necessario stimolare.

·        Misurazione dell’impedenza dell’elettrocatetere cioè la resistenza offerta dal circuito al passaggio di corrente espressa in Ohm.

  Al termine gli elettrocateteri o l’elettrocatetere vengono fissati e collegati al dispositivo di  PM. Quindi il dispositivo viene alloggiato nella tasca precedentemente creata e si procede alla chiusura della ferita mediante una sutura del sottocute con un filo riassorbibile e una sutura della cute. Terminato l’intervento si procede a medicare la ferita con un bendaggio compressivo. Per tutte le procedure è fondamentale mantenere continuamente sotto controllo i parametri vitali e lo stato di coscienza  del paziente e avvertire tempestivamente il medico operatore di ogni significativa variazione. L’ infermiere deve provvedere alla pronta disponibilità di tutti i farmaci di emergenza e degli strumenti necessari alla rianimazione cardiopolmonare. E’ fondamentale sottolineare l’importanza dello scrupoloso controllo e della continua manutenzione di tutte le apparecchiature presenti in sala di elettrofisiologia. Durante le fasi di posizionamento degli elettrocateteri è necessario collaborare nel controllo radioscopico e nella registrazione e nella valutazione dei segnali endocavitari, nelle misurazioni elettriche dei valori di stimolazione e nell’interpretazione dell’ECG. La rappresentazione grafica della stimolazione elettrica del PM viene definita SPIKE. Infine tramite un programmatore verranno impostati i parametri di funzionamento secondo le varie necessità(ampiezza, durata dello stimolo elettrico,frequenza di base ecc..)

  In reparto dopo la procedura di intervento è necessario:

  ·        Trattamento ipotermico locale (ghiaccio) per almeno 6 ore

 ·        Osservazione periodica dello stato generale del paziente e della ferita (frequente nelle        prime 6 ore)

  ·        Rilevazione della temperatura corporea (2 volte al giorno )

 ·        Somministrazione come da schema terapeutico degli antibiotici

 ·        Esecuzione di un elettrocardiogramma di controllo post intervento e a 24 ore

  ·        Informazione del  paziente sull’importanza di una corretta postura, invitandolo a non          eseguire movimenti dell’arto interessato(per permettere agli elettrodi di assestarsi bene)

  ·        Controllo rx torace a 24 ore per verificare il corretto posizionamento del PM ed                escludere eventuale pneumotorace o emopericardio.

  Indicazioni alla dimissione:

·        Per una settimana evitare di sollevare il braccio al di sopra della testa,non fregare o battere la ferita,non sollevare carichi pesanti

·        Dopo dieci giorni rimuovere i punti di sutura

·        Contattare il reparto se sono presenti sintomi di infezione(febbre, arrossamento,gonfiore o calore nella zona dell’incisione;fuoriuscita di liquido dalla ferita)

·        Riferire l’eventuale insorgenza di singhiozzo persistente,indice di stimolazione diaframmatica

·        Recarsi con regolarità ai controlli periodici del pacemaker in quanto per avere dati precisi sul suo stato di funzionamento,sul livello di carica delle batterie,sullo stato degli elettrocateteri occorre interrogare il generatore attraverso un programmatore.

La vita di un PM intesa come durata potenziale è di 5-10 anni  circa,   dipende dal tipo di PM, dalla sua programmazione e da quanto esso viene impiegato.

E’ comunque importante ricordare che l’esaurimento del generatore non avviene mai improvvisamente, ma viene adeguatamente previsto ai controlli periodici.

  ·        Una speciale scheda rappresenta la “carta d’identità” per i portatori di PM.In essa vi sono specificate le generalità del paziente, la marca,il modello e le caratteristiche principali del PM(modalità di stimolazione, frequenza,durata dello stimolo) e dell’elettrocatetere/i impiantati;la data dell’impianto;l’indirizzo della sede dove è stato impiantato il PM.Essa deve essere esibita in tutte le occasioni in cui è utile informare il medico delle proprie condizioni.

·        Il portatore di PM può usare tutti gli elettrodomestici senza alcun timore

·        Negli aeroporti e nelle banche è opportuno riferire al personale di servizio di essere un portatore di PM, esibendo la scheda personale, al fine di evitare il passaggio attraverso i controlli magnetici(porte magnetiche,rilevatori di metalli).

·        I telefoni cellulari possono essere utilizzati,durante la comunicazione si consiglia di tenere il telefono contro l’orecchio opposto al lato dell’intervento e di non riporlo per il trasporto ,nel taschino adiacente alla sede dell’impianto.

·        Sono da evitare gli urti e le pressioni sullo stimolatore.

·        Sono da evitare tutti i tipi di interferenze elettromagnetiche (grossi motori elettrici,stazioni radar o          radiotrasmittenti, sistemi ad alta tensione)

·        Nell’ambiente sanitario sono numerose le apparecchiature fonti di possibile interferenza         elettromagnetica,come: RMN, radiazioni ionizzanti terapeutiche,defibrillatori, elettrobisturi,       stimolazione nervose o muscolari, diatermia terapeutica.

  PACEMAKER BIVENTRICOLARE

Lo scompenso cardiaco congestizio (SCC) rappresenta la principale causa di ospedalizzazione nell’ambito delle malattie cardiovascolari. Nei pazienti affetti da SCC è presente spesso un disturbo di conduzione intraventricolare tipo BBdx o piu’ spesso BBsx che contribuisce alla riduzione degli indici di funzionalità cardiaca. La terapia di resincronizzazione si propone appunto di re-sincronizzare l’attività elettrica e meccanica atrio-ventricolare e soprattutto di migliorare la coordinazione dei due ventricoli attraverso la stimolazione biventricolare. Questo si ottiene mediante il posizionamento di un’elettrocatetere sulla superficie epicardica del ventricolo sinistro attraverso il seno coronario,unitamente al tradizionale pacing bicamerale destro.

  IMPIANTO DI PM BIVENTRICOLARE

La preparazione della sala e l’assistenza infermieristica è pressoché la stessa che si effettua durante l’intervento di PM tradizionale ma dato che i pazienti che vengono sottoposti ad impianto di PM biventricolare sono molto delicati e spesso emodinamicamente instabili, si ha anche la necessita di monitorare la pressione arteriosa in modo invasivo.Perciò si procederà all’ incanulazione dell’arteria radiale. Non solo, sarà necessario monitorare la pressione polmonare,di norma elevata,attraverso il posizionamento di un catetere di SWAN-GANZ in arteria polmonare, per poi valutare a fine procedura,la sua sensibile diminuzione. Si applica un PM temporaneo attraverso la vena femorale in caso di paziente con BBS e infine si applica un catetere vescicale. Questo non solo perché i tempi della procedura sono,di norma,molto prolungati ma qualora si presentasse la necessità di infondere diuretici, potremmo valutare tempestivamente e correttamente la risposta alla terapia medica.  Sarà presente in sala oltre al medico cardiologo ,ad un infermiere professionale, anche un ingegnere per un supporto tecnico.La differenza dell’impianto consiste sostanzialmente nella necessità di posizionare tre elettrocateteri stimolanti permanenti: due nelle sedi convenzionali per la stimolazione endocardica dell’atrio destro e del ventricolo destro. Il terzo catetere viene posizionato in un ramo sinistro del seno coronarico(preferibilmente in un ramo postero-laterale) per la stimolazione epicardica del ventricolo sinistro. Il posizionamento del terzo elettrocatetere richiede materiale tecnico specifico che viene fornito dalle singole ditte produttrici insieme al catetere stesso. Prima di posizionare il catetere per la stimolazione del ventricolo sinistro è necessario effettuare un venogramma occlusivo del sistema venoso cardiaco.Tale procedura viene eseguita mediante l’inserimento di un catetere angiografico, dotato di palloncino gonfiabile all’estremità distale,in seno coronarico. Questa procedura permette di visualizzare al meglio l’anatomia del seno coronarico stesso con tutte le sue ramificazioni,e quindi di poter scegliere la sede piu’ idonea al posizionamento del catetere.Tutte le manovre per il posizionamento degli elettrocateteri sono effettuate con controllo radioscopico,e la valutazione della posizione piu’ adeguata supportata dalla misurazione dei valori di soglia e di sensing. Al termine gli elettrocateteri saranno connessi ad un particolare PM DDDR , dotato di funzioni specifiche per la stimolazione biventricolare atrio-guidata. Il generatore sarà infine alloggiato nella tasca precedentemente creata e si procederà alla chiusura chirurgica della ferita. I tempi dell’intervento possono essere significativamente prolungati, quindi è importante informare di questo il pz prima dell’intervento.

 IL DEFIBRILL ATORE CARDIACO IMPIANTABILE (AICD)

Il defibrillatore cardiaco impiantabile (AICD)è un dispositivo dedicato al riconoscimento e al trattamento delle tachicardie e delle fibrillazioni ventricolari, nei pazienti che presentano tachiaritmie spontanee o inducibili.Alcuni studi hanno evidenziato che il defibrillatore impiantabile è il trattamento più efficace nel ridurre l’incidenza di morte cardiaca improvvisa nei pazienti affetti da tachiaritmie ventricolari minacciose(Zipes 1995).

E’ composto da:

·        Un elettrocatetere per stimolazione e defibrillazione cardioversione

·        Un generatore d’impulsi

  Negli ultimi anni si è avuto un significativo progresso nella tecnologia dell’AICD e gli apparecchi disponibili hanno una dimensione ridotta del generatore che rende possibile l’impianto in sede pettorale e con tecnica transvenosa.

  Funzioni principali di un AICD:

·        Rilevare il segnale cardiaco battito-battito per identificare tachicardie e bradicardie

·        Stimolare in caso di necessità in modo efficace e costante in armonia con il ritmo cardiaco naturale

·        Intervenire per interrompere tachicardie

·        Fornire informazioni sul funzionamento del cuore e dell’AICD( diagnostica)

  Impianto di AICD

L’impianto di un dispositivo che permette la sopravvivenza a persone che altrimenti andrebbero incontro a morte improvvisa per l’insorgenza di aritmie ipercinetiche letali,richiede particolare attenzione e cura nell’informazione della persona. In genere ci troviamo di fronte una persona ricoverata da più tempo che probabilmente è stata sottoposta a defibrillazione esterna e quindi è sopravvissuto a morte improvvisa.L’ansia è la caratteristica principale della persona e dei suoi famigliari.La procedura di impianto è simile a quella di un PM tradizionale. Per impianto AICD occorre posizionare placche monouso adesive per la defibrillazione a distanza per intervenire in caso di inefficacie shock dell’AICD durante il test finale di funzionamento del sistema oppure per interrompere eventuali aritmie comparse durante l’intervento. E’ compito dell’infermiere di sala assistere il medico anestesista durante la breve anestesia totale,che è necessaria per effettuare il controllo dell’AICD alla fine della procedura d’impianto. Per completezza è giusto informare dell’esistenza di ICD biventricolari che sono stati sviluppati appositamente per poter trattare lo SCC risincronizzando i due ventricoli e salvaguardando il paziente da tachiaritmie maligne.

BIBLIOGRAFIA:

v     Atti del IV Congresso nazionale “ Nursing Cuore 2001 “

v     L. Gabrielli   “ Elettrostimolazione cardiaca”  Ed. Manfredi 2001

v     D. Roland  “ Emergenza in cardiologia”  Ed. Centro Scientifico Editore  1994

v     L. M. Baroni “ Problemi cardiaci” Ed. Masson

v     Thimbodeau – Anthony “ Strutture e funzioni del corpo umano “ Ed. SES