GESTIONE INFERMIERISTICA DEI PRESIDI NELLA PREVENZIONE E NELLA CURA DELLA POLMONITE DA VENTILATORE ( VAP )

Marcello Scardino Infermiere Cardiochirurgia T.I.

  INTRODUZIONE

     Le infezioni ospedaliere acquisite rappresentano ancora una complicanza molto frequente  durante una degenza ospedaliera: in Italia si può stimare che 5% - 8% dei pazienti ricoverati contraggono un infezione ospedaliera, quindi ogni anno in Italia si verificano dai  450.000 ai 700.000 infezioni in pazienti ricoverati in ospedale di queste si può presupporre che almeno il 30% sia prevenibile ovvero che 135.000 – 210.000 infezioni siano prevenibili e che queste siano causa dell’1% dei decessi (1320-2100 decessi annui prevenibili).

 Tale rischio, riducibile e potenzialmente evitabile adottando opportune procedure, è fortemente presente all’interno di una Terapia Intensiva, sia per le condizioni generali del paziente e sia per le metodiche assistenziali che richiedono procedure invasive continue tra le quali la più importante risulta essere la ventilazione meccanica. Le infezioni polmonari rappresentano la principale complicanza infettiva nei pazienti sottoposti a ventilazione artificiale con un tasso di incidenza variabile tra 11 % e 24 % . Oltre all’elevata incidenza queste infezioni sono gravate da un alto indice di mortalità “ attribuibile”, che nei reparti di terapia intensiva rappresenta circa il 30%.         

L’insorgenza di tali infezioni comporta come conseguenza diretta un aumento delle giornate di degenza,  quindi l’aumento dell’onere economico (variabile ed influenzabile da diversi fattori: struttura organizzativa dell’ospedale, della terapia intensiva, costo degli antibiotici e dei presidi usati, ecc..) sintetizzabile a titolo rappresentativo tra  i 3000 e i 6000 €  per ogni singolo episodio di infezione polmonare.

I tassi di infezione ospedaliere rappresentano uno dei principali indicatori di qualità dell’assistenza ai fini di procedure di accreditamento: esse rappresentano un duplice aspetto di un danno evitabile per il paziente e di costi addizionali per il SSN.

Ultimo aspetto su cui riflettere è rappresentato dalle responsabilità giuridiche / etiche/professionali che tale situazione comporta in merito alla violazione o alla non corretta esecuzione di regole precauzionali, di protocolli o linee guida o di condotta di carattere professionale.

La mia relazione si basa sulla ricerca, revisione e lettura degli studi e degli articoli presenti nella letteratura internazionale che riportano come evidenze procedure di prevenzione nell’utilizzo dei presidi in un paziente ventilato meccanicamente: tali evidenze sono ulteriormente convalidate dalle linee guida del CDC  che ne consigliano l’applicazione.

 Partendo dalle linee guida del CDC di Atlanta ho effettuato una ricerca di eventuali studi più recenti che potessero evidenziare nuove metodiche di gestione dei presidi ventilatori al fine di prevenire la VAP.

Per questa ricerca  ho usato Medline e The Chocrane Library utilizzando alcune  parole chiavi come: intubation, vap, vap and circuit ventilator, change of circuit, humidifier, gloves and infection, selective decontamination, aspiration system, oral care,  icu, ecc.

DEFINIZIONE DI VAP (Ventilator associated Pneumonia)

  Con il termine VAP si intende un infezione insorta in un paziente intubato dopo almeno 48 ore di intubazione. I batteri responsabili della VAP possono raggiungere le vie aeree in due modi:

Ø      ESOGENA : attraverso strumenti o apparecchiature inquinate,attraverso il personale (Infezioni nosocomiali )

Ø      ENDOGENA :i microrganismi, già presenti, colonizzano le mucose dell’orofaringe e/o dello stomaco.

Il meccanismo patogenetico fondamentale  consiste nell’aspirazione di secrezioni (orofaringee e/o gastriche) contaminate che non vengono eliminate o neutralizzate dai normali meccanismi di clearence.

Sia la via di infezione che il meccanismo di patogenesi sono due aspetti fondamentali da tenere in considerazione per il nostro modo di operare al fine di ridurre il rischio di infezione. Per questa ragione la prevenzione attraverso opportune procedure riveste sicuramente un ruolo fondamentale per migliorare la qualità dell’assistenza erogata. L’applicazione delle evidenze scientifiche comporta uno “sforzo “ irrinunciabile da parte nostra a cui non dobbiamo sottrarci :  le linee guida del CDC raccomandano la formazione del personale come metodo per la prevenzione delle infezioni da VAM ( cat. IA).

Tra i metodi di prevenzione il corretto utilizzo / gestione dei presidi rappresenta un momento importante.

PRESIDIO

“…… uno strumento non farmacologico per diagnosi,  prevenzione, controllo, terapia ed attenuazione di un problema di salute”.

  Così la direttiva 93/42/CEE ( D.Lgs. 24/02/1997, n° 46 “ Attuazione della Direttiva 93/42/CEE, concernente dispositivi medici”) ha identificato il presidio medico. Questa normativa rappresenta il riferimento ufficiale che detta le regole per l’immissione in commercio di un dispositivo, da indicazioni su tutta la sua vita( progettazione, vigilanza, ecc.) e indica i soggetti chiamati ad ottemperare alla normativa stessa che non sono solo i produttori ma tutta la catena dal distributore fino all’utilizzatore. Nella direttiva vengono altresì classificati i presidi in base al loro utilizzo e relativo rischio in critici, semicritici, e non critici : sono strumenti critici quelli che rappresentano il più alto rischio di infezione poiché interrompono la continuità della superficie corporea e sono introdotti direttamente nel sangue o in aree normalmente sterili; quelli semicritici sono quelli che vengono a contatto con le mucose integre; i non critici sono quelli che vengono semplicemente a contatto con la cute integra. In base al loro rischio di contaminazione risulta proporzionale la misura  di disinfezione o sterilizzazione. I critici devono essere necessariamente sterilizzati, i semicritici devono prevedere per lo meno una disinfezione ad alto livello, i non critici necessitano a seconda dei casi di una disinfezione a basso o medio livello o anche di una semplice pulizia con acqua e sapone.

Ma l’aspetto fondamentale che ci riguarda  più da vicino e rappresentato dalla precisione con cui questa direttiva individua le responsabilità delle diverse figure che a vario titolo entrano in contatto con il presidio.

 Come utilizzatori avremo il compito di verificare che il dispositivo sia idoneo all’uso che se ne intende fare; attenersi alle modalità di impiego senza apportarvi personali variazioni, controllarne e comunicare eventuali disfunzioni, il corretto ricondizionamento /sterilizzazione in caso di materiali non monouso. Avremo come responsabilità anche il controllo igienico – ambientale. Quindi nella gestione dei presidi dovremo attenerci oltre che a norme di prevenzione per il rischio di contagio, anche a norme che stabiliscono il loro corretto utilizzo/conservazione.

Questa norma ha rivoluzionato il concetto di presidio medico che diventa parte integrante della prestazione diagnostica, terapeutica e farmacologia: questo ha portato ad una revisione dei comportamenti delle figure coinvolte e per quanto riguarda noi utilizzatori individuando precise responsabilità.

GESTIONE DEI PRESIDI – UTILIZZO

  Entrando nel merito dell’argomento iniziamo a trattare la gestione e le manovre corrette, secondo le linee guida internazionali e le EBN, che dovremo effettuare con i presidi che possono rappresentare un rischio di infezione polmonare associata a ventilazione meccanica.

E’ doveroso ricordare che la misura di prevenzione più importante per impedire le infezioni nosocomiali è il lavaggio delle mani.

Circuito ventilatore 

Sul circuito ventilatore esistono in merito molti studi i quali in parte hanno sfatato e risolto dubbi e in parte non sono stati in grado di risolvere questioni rimaste tuttora aperte.

Sicuramente vi sono buone evidenze che stabiliscono non più necessario, ma anzi potenzialmente pericoloso, il cambio routinario dei circuiti esterni del ventilatore ogni 48 ore, aumentando la manipolazione dei circuiti  alza il rischio di inoculare condensa in trachea (cat. IA). Non è stato ancora definito un tempo massimo di permanenza dello stesso circuito, ma questi devono essere cambiati  solo se macroscopicamente sporchi,    malfunzionanti o rotti. Studi dimostrano una incidenza più alta di VAP nei centri dove questi vengono sostituiti ogni 48 ore  nei confronti di quelli dove la sostituzione è settimanale, altri che riportano nessuna differenzai nell’incidenza di VAP dove i circuiti vengono cambiati ogni 72 ore rispetto a posti dove i circuiti vengono cambiati oltre le 72 ore.

Il circuito esterno del ventilatore colonizza dopo 24 ore dall’inizio del loro impiego, mentre la condensa dopo appena due: vista l’alto numero di patogeni presenti all’interno del liquido di condensa il circuito deve essere mantenuto in scarico al fine di evitare pericolose inalazioni. Tale condensa deve essere  drenata ed eliminata periodicamente ricordandosi dopo di lavarsi le mani.(cat. IB)

Il circuito interno non deve essere  sterilizzato di routine, ma solo se contaminato con agenti virali.

  Filtri

  Non è dimostrata l’efficacia dei filtri nella prevenzione della polmonite. Se posizionati tra respiratore e circuito esterno possono prevenire la contaminazione retrograda. Non devono essere collocati tra l’umidificatore e la branca inspiratoria del circuito di un ventilatore meccanico (cat. IB). I filtri quando utilizzati possono essere cambiati secondo le indicazioni del costruttore, o quando vi siano segni evidenti di contaminazione macroscopica, o risultano bagnati, o di disfunzione del presidio (cat.IB).

  Umidificatori

  Esistono in commercio diversi tipi di umidificatori raggruppabili in attivi (con gorgogliatore) e passivi, cioè filtri antibatterici con proprietà igroscopiche in grado di riciclare il calore e l’umidità espirata dal paziente riducendo la formazione di condensa ( veicolo di agenti patogeni).

Non esistono al momento dati sufficienti che stabiliscono i vantaggi di un loro uso routinario in rapporto ai costi benefici, né di una loro preferenza d’uso nel prevenire la VAP.

Gli umidificatori attivi, o a cascata, danno luogo a fenomeni di condensa con relativo inquinamento del circuito, quindi il corretto posizionamento in scarico, la presenza di dispositivi di raccolta con valvola unidirezionale per il drenaggio della stessa, la gestione corretta diventano momenti fondamentali per ridurre i rischi di infezione. Particolare attenzione va posta anche nella corretta temperatura di umidificazione: una sovraumidificazione dei gas inspiratori può determinare alterazioni anatomo fisiologiche  sia delle vie aeree che del parenchima polmonare, una corretta temperatura di umidificazione usando sistemi attivi non dovrebbe superare i 32 – 34 °C.

I filtri igroscopici non danno fenomeni di condensa ma possono determinare aumenti delle resistenze e dello spazio morto e non è quindi consigliabile il loro utilizzo in alcune patologie, come l’aumento del rischio  di occlusione delle vie respiratorie in casi di prolungata VAM.

In linea di massima sarebbe opportuno utilizzare nelle prime giornate i filtri igroscopici e riservare gli umidificatori attivi ai pazienti broncorroici o in caso di VAM prolungata.

Se si utilizzano umidificatori con gorgogliatare non devono essere posizionati filtri antibatterici tra l’umidificatore e la branca inspiratoria del circuito (cat.IB). Nell’umidificatore deve essere utilizzata acqua sterile per riempire il gorgogliatore(cat.IB)

Gli umidificatori e i filtri igroscopici vengono sostituiti secondo le direttive stabilite dal produttore, o in caso di inquinamento o malfunzionamento (cat.IB)

Nel caso di filtro igroscopico la sostituzione deve contemplare anche quella del catetere Mount

  Tubo

  Non esistono evidenze  che dimostrano l’efficacia dell’intubazione orotracheale rispetto alla rinotracheale, anche se è da preferire la prima soprattutto nell’ipotesi di VAM prolungata ( riduzione delle sinusiti?).

La tracheotomia precoce nella prevenzione della VAP rimane controversa.

La pressione di ancoraggio della cuffia deve essere  tra i 25- 30 mmHg : una pressione troppo bassa (< 20 cmmH2O) potrebbe permettere la discesa di secrezioni nell’albero bronchiale, un eccessivo gonfiaggio potrebbe determinare lesioni tracheali.

  Aspiratore

  L’aspirazione endotracheale riduce la stasi delle secrezioni, risulta essenziale in caso di VAM prolungata, ma non deve essere considerata come una manovra da effettuare di routine in quanto i sondini per l’aspirazione rappresentano un ottimo veicolo per l’introduzione di batteri.. Essa può essere svolta con due modalità diverse:  sistema aperto con catetere monouso; sistema chiuso multiuso.

Non esistono raccomandazioni sull’efficacia di un metodo rispetto l’altro nei confronti della prevenzione da VAP.

Rimane un tema irrisolto l’uso di guanto sterile al posto di guanti monouso puliti.

Si devono utilizzare sondini sterili monouso in caso di sistema aperto(cat.IB)

Utilizzare liquido sterile per rimuovere le secrezioni dal sondino se questo viene reinserito nel tratto respiratorio del paziente.(cat.IB)

In caso di circuito chiuso non esistono indicazioni sulla sostituzione routinaria degli stessi se non microscopicamente inquinati o malfunzionanti.

Sostituire tutto il circuito dell’aspiratore (tubo e contenitore delle secrezioni) tra un paziente e l’altro( catIB).

  Nebulizzatori di farmaci

  Tra un trattamento e l’altro sullo stesso paziente questi vanno sciacquati con acqua sterile, disinfettati (cat.IB)

  Sondino naso gastrico

  Il SNG ( posizionato per drenare le secrezioni, controllare la distensione e permettere la nutrizione entrale) rappresenta un veicolo riflesso per le infezioni in quanto può aumentare la stasi, determinare la colonizzazione dell’orofaringe, aumentare il rischio di reflusso e di conseguente aspirazione. Per questo motivo una gestione corretta ed efficace del sng e della nutrizione enterale è di fondamentale importanza come fattore preventivo della VAP.

Il paziente, se non esistono controindicazioni, deve essere posizionato elevando l’angolo della testa del letto di 30 – 45° al fine di ridurre il rischio di aspirazione gastrica(catIB)

Il sng deve essere verificato periodicamente: giusta posizione e funzionamento (cat.IB)

Valutare motilità intestinale e residuo gastrico per ridurre fenomeni di rigurgito(catIB), eventualmente utilizzare farmaci che aumentano la motilità gastrica.

Non esistono raccomandazioni particolari sulla somministrazione della nutrizione entrale in modo continuo o intermittente.; non esistono neppure raccomandazioni circa l’uso preferenziale di sondini di basso calibro.

  Misure igieniche (cavo orale/SDD)

  Il corretto approccio della pulizia del cavo orale deve prevedere una accurata detersione con sfregamento dentale, uso di collutori (clorexidina) e la rimozione dei secreti.  La decontaminazione selettiva del tratto digestivo (SDD) prevede l’utilizzo di farmaci antimicrobici non assorbibili applicati topicamente (bocca e stomaco) allo scopo di prevenire la colonizzazione di agenti patogeni oppure di determinarne la loro eradicazione prima che si trasformino in fonte di infezione.

  Misure di barriera

L’uso dei guanti è importante come prevenzione delle infezioni, ma questo non deve sostituirsi al lavaggio delle mani, infatti esistono studi che rilevano l’inquinamento dei guanti stessi da non corretto utilizzo/conservazione. Non esistono indicazioni precise sull’utilizzo di guanti sterili o monouso, mentre esistono raccomandazioni precise in merito al cambio dei guanti ( e lavaggio delle mani) tra un paziente e l’altro(cat.IB) , e studi che riportano di epidemie dovute al personale che non cambiava i guanti.

I guanti vanno indossati per manipolare secrezioni respiratorie o oggetti contaminati con secrezioni respiratorie di qualunque paziente (cat.IA)

E’ raccomandato l’uso di un camice quando risulta probabile la contaminazione con secrezioni respiratorie e cambiare camice dopo l’uso prima di assistere un nuovo paziente(cat.IB)

  Misure generali

I presidi venduti come monouso non devono essere risterilizzati e riutilizzati, a meno che non esistano dati in merito che ne garantiscono il loro riutilizzo senza determinare rischi per il paziente, il deterioramento o inficiarne l’utilizzo(cat.IB).

Devono essere sterilizzati o disinfettati ad alto livello* tutte le attrezzature o i presidi non monouso semicritici (contatto diretto o indiretto delle mucose del tratto respiratorio) (es. maschere, laringoscopio, palloni per assistenza respiratoria, endoscopi,ecc..) (cat.IB)

(* Si intende una procedura che porti all’inattivazione di tutti i virus, funghi e batteri in forma vegetativa –inclusi i micobatteri – e di almeno un certo numero di forme sporali.)

  CONCLUSIONI

  Le infezioni ospedaliere rappresentano uno di quegli effetti collaterali che, purtroppo, ogni intervento si porta dietro, e da parte nostra dobbiamo intervenire e procedere  per ridurre al minimo questo rischio implicito, ma contenibile. Per questo motivo è importante avere conoscenza di quelle che sono le cause, e i fattori su cui poter intervenire per ridurne il rischio.

La nostra professione non è esente da questo impegno continuo nel migliorare le proprie conoscenze al fine di migliorare la qualità dell’assistenza erogata.

  “L’infermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca, al fine di migliorare la sua competenza. L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate ed aggiornate, così da garantire alla persona le cure e l’assistenza più efficaci. L’infermiere partecipa alla formazione professionale, promuove ed attiva la ricerca, cura la diffusione dei risultati, al fine di migliorare l’assistenza infermieristica.”   Art.3.1   Codice Deontologico

  APPENDICE

Ø       CATEGORIA    IA  :  Misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e suffragate da studi sperimentali o epidemiologici progettati correttamente.

Ø      CATEGORIA    IB  :   Misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e considerate efficaci da esperti, che si basano su solide ragioni teoriche o su dimostrazioni convincenti, anche se possono non essere stati ancora eseguiti studi scientifici definitivi.

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