Gestione infermieristica dell'infarto miocardico acuto con
tratto “ST” sopraslivellato
Ormai il termine IMA (infarto miocardico acuto) è entrato a far parte
del nostro linguaggio giornaliero ,sopratutto nel "Dipartimento
cuore".
Per rinfrescare la memoria, ricordiamo
che con IMA intendiamo:
·
Occlusione di uno o più vasi
coronarici con
·
Arresto della perfusione
miocardia nella zona colpita
·
Riduzione dell'apporto di O2 al
tessuto miocardio e quindi
·
Necrosi della porzione cardiaca
interessata dal vaso coronarico chiuso.
Gli interventi terapeutici prioritari
in un soggetto colpito da IMA, sono mira-
ti a:
·
Tempestività nella
ricanalizzazione del vaso coronarico correlato all'IMA
·
Efficacia riperfusiva miocardica
·
Protezione del miocardio
ischemico
·
Conseguimenti dei risultati
duraturi – stabilizzazione del paziente.
In base all'occlusione del vaso
coronarico cambia la sede dell'IMA e la gestione terapeutica, quest'oggi
tratteremo la gestione infermieristica dell'IMA con ST sopraslivellato .
Il tratto ST è rappresentato da quella
linea isoelettrica che separa il complesso QRS e l'onda T. Il sopraslivellamento
verso l'alto del tratto ST indica una" lesione".
Il segmento ST s'innalza al di sopra
della linea isoelettrica durante la fase acuta dell'infarto per poi tornare
successivamente alla linea base.
L'esecuzione dell'ECG a 12 derivazioni
permette di evidenziare le derivazioni con sopraslivellamento del tratto ST, da
un sottostudio “GISSI I” è emerso che più è elevato il numero di
derivazioni con sopraslivellamento del tratto ST peggiore è la prognosi, tale
metodo definisce l'area del miocardio a rischio evidenziando la sede dell'IMA.
Il tratto ST è significativo se è
uguale o superiore a 0,1mV(1mm sull'ECG calibrato a 10mm/1mV).
Il monitoraggio del tratto ST è
fondamentale per evidenziare la progressione dell'IMA.
In base alla comparsa del segmento ST
sopraslivellato nelle diverse derivazioni possiamo distinguere diverse sedi
dell'IMA:
-IMA ant. :V1-V2-V3-V4
-IMA ant. Esteso da V1 a V6
-IMA inferiore o diaframmatico:D2-D3-AVF
-IMA settale: V2 - V3
-IMA laterale:D1-AVL-V5-V6.
Quando il
paziente arriva in UTIC il Pronto Soccorso ha già provveduto ad accertare la
diagnosi di IMA tramite:
·
Sintomi
·
Segni all’ECG di IMA
·
Determinazione dei marcatori
cardiaci
Bastano 2 criteri su 3 per porre sospetto di IMA e
trattare.
All'ingresso in UTIC il personale del
Pronto Soccorso dichiara :
·
Inizio del dolore
·
Terapie somministrate durante il
tragitto dal PS all'UTIC
·
Complicanze sorte durante il
tragitto
·
Esami eseguiti.
In UTIC il personale presente per turno
è composto da due unità,ognuna è responsabile del proprio settore,ma al
momento di un ingresso ci si coadiuva nei lavori.
Il paziente viene spostato dalla
barella al letto evitandogli sforzi eccessivi ,gli vengono rimossi gli indumenti
e lo si collega al monitor per controllare il ritmo o l'insorgenza di aritmie.
Il Paziente, che arriva in UTIC, viene
catapultato in poco tempo,da una situazione di benessere ad una di pericolo
improvviso;informarlo, spiegare le manovre che eseguiamo, ha lo scopo di
rassicurarlo facilitando lo svolgimento del nostro lavoro e la rilevazione dei
dati oggettivi e soggettivi fondamentali nella gestione del caso.
La raccolta dati avviene attraverso:
·
- L'esecuzione dell'ECG a 12
derivazioni, nel caso in cui il medico
sospetti un interessamento del ventricolo dx o della parete posteriore
del cuore vengono eseguite le derivazioni dx o le derivazioni posteriori sn ( se
necessario si esegue la tricotomia del torace per posizionare al meglio gli
elettrodi);
·
Rilevazione e registrazione in
grafica dei parametri vitali:PA-FC-T°C-FR-SAT.O2. E' fondamentale riferire
quanto prima al medico, le alterazioni in aumento o in calo dei parametri per
intervenire con la terapia adeguata. Controllare la SAT.O2 è rilevante per la
somministrazione di ossigeno terapia
con l'ausilio di occhialini o con metodo Venturi, i valori di SAT.O2 (nella
norma compresi fra 98 – 100%) devono essere al di sopra del 90%;
·
Verifica dell'accesso venoso :
già al PS al Pz viene isolato un accesso venoso periferico, se ne verifica la
pervietà e all'occorrenza si provvederà all'isolamento di un secondo accesso
venoso;
·
Rilevazione dei dati personali
del paziente, tra cui:tempo d'insorgenza del dolore, presenza o meno del dolore
all'ingresso in UTIC, sede ed eventuali diramazioni (
mandibola-braccio-dorso-spalla ), dati anagrafici,eventuali allergie ,patologie
da cui è affetto , familiari e recapiti telefonici da reperire per eventuali
comunicazione ;
·
Rilevazione della glicemia
tramite Glucostick:in base ai valori glicemici si adotta lo schema DIGAMI , il
controllo aggressivo della glicemia avviene con la somministrazione d'insulina
endovenosa per valori superiori a 198 mg/dl x 24 h, seguita da insulina
sottocute per valori inferiori a 198mg/dl, l’utilizzo dell’insulina
sottocute è a discrezione del medico.
Una volta
rilevati tutti i dati, il medico provvede ad analizzarli ,visita il paziente e
acquisisce ulteriori dati anamnestici. L'esecuzione dell'ECOcardio è
indispensabile per valutare la quota di miocardio a rischio.
Dopo
un'attenta valutazione del quadro clinico, il medico potrà eseguire un'attenta
stratificazione del rischio e la scelta del percorso terapeutico appropriato.
La strategia
terapeutica può procedere in due diramazioni:
1)
TROMBOLISI
< PRIMARIA
2)
PTCA (ANGIOPLASTICA)
< DI SALVATAGGIO O RESCUE.
1)
TROMBOLISI
Obiettivo principale della terapia
trombolitica, è la riperfusione della zona ischemica con conseguente ripristino
del flusso ematico coronarico attraverso l'utilizzo di farmaci fibrinolitici ,
che attraverso l'attivazione della plasmina sono in grado di “lisare” il
coagulo che ha dato origine all'infarto.
Il medico informa il paziente sulla
procedura terapeutica più adatta al caso esponendogli
rischi e vantaggi cui può andare incontro sottoponen-
dosi
o meno alla terapia.
L'utilizzo della trombolisi è indicato
nei soggetti con:
·
IMA ST sopraslivellato con
sintomatologia insorta da meno di 6 ore
·
Sintomatologia anginosa in atto tra 6 e 12 ore dall'inizio associata a
sopraslivellamento ST .
Durante questa fase un I.P. si preoccupa di preparare il farmaco per la trombolisi ,diluizioni e modalità di somministrazione, mentre l'altra I.P. procede alla preparazione delle altre terapie prescritte,termina la compilazione della cartella e registra il paziente nei vari moduli d'ingresso dell'UTIC.
La somministrazione del fibrinolitico
deve avvenire singolarmente per evitare interazioni con altri farmaci.
E' nostro compito avvisare il paziente
di riferire ogni sensazione sgrade -
vole che può insorgere durante
l'infusione quali: nausea,vomito,
malessere,vampate di calore,aumento del
dolore, fatica a respirare e verificare tra sintomatologia clinica e sensazioni
soggettive conseguenti spesso alla paura.
Osservare lo stato della cute per
evidenziare ematomi - soluzioni di
continuo ( ferite - fori d'iniezione
che potrebbero sanguinare ed eventualmente provvedere a tamponarle ).
L'applicazione del Catetere Venoso
Centrale avviene solo in caso di
necessità ( è necessario evitare ogni micro-lesione ).
La rilevazione dei P.V. ogni 10 - 15
minuti è fondamentale per osservare variazioni di PA-FC-respiro, dati
importanti nell'eventuale sospensione dell'infusione del farmaco.
Il carrello delle urgenze più il
defibrillatore è sempre vicino per combattere l'insorgenza di complicanze;
l'insorgenza di Riva (sequenza di extrasistoli ventricolari) può indicare
riperfusione miocardica.
Il monitoraggio del tratto ST è
fondamentale per seguire l'evoluzione in negativo o positivo della fibrinolisi (
durante la fibrinolisi - al termine e a 12 ore dall'inizio della terapia ).
Al termine dell'infusione del farmaco
si esegue l'ECG, ripetuto a distanza di 90 min. o ogni qualvolta il paziente
avverte dolore o malessere, eseguito poi 2 volte al di nei giorni a seguire.
La rilevazione dei marcatori cardiaci (
troponina I - CK-MB - mioglobina ) è fondamentale per controllare l'andamento
della curva enzimatica che viene ripetuta ogni 8 ore x 42 ore successive .
·
ASA: la somministrazione
dell’aspirina con dose iniziale compresa fra 300 e 500 gr avviene solitamente
al PS (il mantenimento è di 100 – 160 mg/die), la sua proprietà
antiaggregante svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione della ritrombosi e
nella stabilizzazione della placca, tranne nei pazienti con allergia all’ASA,
anamnesi di sanguinamento
gastro-intestinale, piastrinopenia ;
·
EPARINA (UFH)non frazionata E.V.:
viene somministrata secondo le linee guida del reparto, un bolo iniziale di
60U/Kg per un massimo di 4000U + un’infusione di 12U/Kg massimo
1000H/h, l’infusione avviene secondo un normogramma che indica variazioni di
dosaggio e e successivi controlli in base al rilevamento dell’aPTT ( tempo di
protombina parziale attiva ) valori compresi fra 50 e 70 sec. L’infusione con
eparina segue da 24 a 48 h, per poi seguire con somministrazione di enoxaparina
per via s.c. per prevenire la trombosi profonda.
·
NITRODERIVATI: hanno un effetto
vasodilatatore, riducono l’ischemia acuta e la P.A. . La somministrazione
nella fase acuta è quella per via E.V. a dosi crescenti con controllo della P.A.,
segue per 24 – 48 h per poi continuare il mantenimento per via transdermica o
con preparati per os ;
·
BETA - BLOCCANTI : la
somministrazione E.V. avviene sin dalle prime ore del ricovero. La loro azione
è quella di ridurre il consumo di O2 con conseguente preservazione della
funzione ventricolare Sn, riducono la dimensione della necrosi e riducono
l’attività adrenergica con diminuzione del rischio di aritmie fatali. Il
trattamento permette una riduzione della tachicardia sinusale,
dell’ipertensione arteriosa e dell’angor. Dopo la fase acuta il mantenimento
segue con la sommini -
strazione per
os a dosaggi variabili in base a : FC – PA basse , avvenuta ricanalizzazione;
·
La morfina E.V. è somministrata
per sedare il dolore intenso o in gravi manifestazioni d’insufficienza del
ventricolo Sn .
reazioni anafilattiche
emorragie minori e maggiori
aritmie ventricolari – bradicardie
– ecc.
valutazione
dei segni neurologici.
L’attenta osservazione del paziente
metterà in evidenza l’eventuale comparsa di:
·
Rush cutanei o orticarie
·
Petecchie – ematomi
·
Emorragie congiuntivali –
gengivorragia – epistassi – monitoraggio dell’urina per eventuale ematuria
·
Comparsa di melena – emoftoe -
ematemesi
·
Osservazione dello stato
neurologico per evidenziare segni di eventuali emorragie cerebrali
·
Comparsa di dolori addominali o in sede lombare
segnalano presenza di ematoma retroperitoneale.
Le controindicazioni alla fibrinolisi
si dividono in:
·
Pregresso istus emorragico
·
Altri tipi di ictus o eventi
cerebrovascolari nell’ultimo anno
·
Neoplasia intracranica nota
·
Sanguinamento interno ( escluso
mestruazioni )
·
Sospetti di dissecazione aortica;
·
Ipertensione arteriosa grave di
difficile controllo farmacologico
·
Storia di ipertensione arteriosa
cronica grave
·
Anamnesi di recenti patologie
cerebrovascolari o intracraniche note
·
Uso di TAO ( tp anticoagulanti
per os con INR >2-3
·
Traumi recenti
·
Puntura di vasi non comprimibili
·
Recente ( 2-4 sett. )
sanguinamento interno
·
Per la Streptokinasi: recente
somm. ( 5gg-2 anni )o manifestazioni allergiche
·
Gravidanza
·
Ulcera peptica attiva.
Se non insorgono complicanze maggiori e
la trombolisi raggiunge la sua efficacia ( lisi del trombo –
rivascolarizzazione miocardica ) il Pz rimane in osservazione con
monitoraggio continuo, la rilevazione dei parametri vitali viene diramata
nel tempo, la curva enzimatica verificata ogni 8 h nelle prime 42 h viene
verificata 1 volta al giorno sino a chiusura della stessa .
Fondamentali risultano gli esami
strumentali quali :
Rx-torace eseguito nelle prime ore dopo
il ricovero fornisce informazioni su
-
volumetria cardiaca
-
alterata distribuzione del
sangue dei campi polmonari fino all’ edema polmonare
-
dimensioni dell’aorta;
ECG a 12 derivazioni per: -
monitoraggio dell’ST nel tempo;
ECOCARDIO : fondamentale all’ingresso
del paziente per valutare l’estensione della necrosi e la sede o per
evidenziare complicanze ( aneurismi – trombi intracavitari – rotture di
setto interventricolare – versamenti ), ripetuto dopo la fase acuta evidenzia
le modificazioni in positivo o in negativo, dati importanti ai fini della
prognosi e della terapia ;
Test da sforzo sub-massimale in 4-5°
giornata, nei paziente impossibilitati all’esercizio test da stress
farmacologici: necessari nella valutazione del miocardio a rischio d’ischemia;
Scintigrafia: per evidenziare presenza
d’ischemia inducibile , miocardio vitale .
L’obbiettivo è quello di
identificare quei pazienti, con IMA non complicato, ad elevato rischio di morte
o re-infarto a breve medio termine, di definire la strategia terapeutica più
appropriata in base alla dimensione dell’IMA e nel prevenire e curare le
complicanze più comuni ( rottura di cuore ).
I pazienti
con: prova da sforzo o ecostress positiva e/o
FE < 40% ( depressione contrattile )
Angina post - infartuale
sarà
opportuno sottoporli a Coronarografia (CNG); nei pazienti con Prova da Sforzo
negativa, buona funzione ventricolare,( presentano bassa mortalità ad 1 anno
1 – 2% ), la CNG è inopportuna, verranno dimessi e rivalutati a
distanza di 3-4 settimane.
Qual’ora la trombolisi non
raggiungesse lo scopo prefissato dalla terapia (riperfusione della zona
ischemica con ripristino del flusso ematico coronarico ), il medico valuta la
situazione e decide se sottoporre il paziente a
PTCA ( Percutaneus Transluminal
Coronary Angioplastic ) RESCUE o di
salvataggio, cosi detta per sopperire all’inefficacia della trombolisi. Il
medico si appresta ad informare il paziente sulla nuova evoluzione dei fatti, ne
spiega vantaggi e rischi allo scopo di ottenere il consenso all’esecuzione
dell’indagine, successivamente verrà allertata la sala di emodinamica.
Mentre una I.P. si appresta a reperire
i consensi per la procedura da far firmare al paziente ( verranno poi inseriti
in cartella ), l’altra risponde alle domande poste dal paziente ( entro le
proprie competenze ) e alla preparazione dello stesso per l’esame.
Rassicurare il paziente ed informarlo
dei successivi passaggi è fondamentale per ottenere la massima collaborazione
sia per la preparazione che durante l’esecuzione dell’esame.
Vengono rimossi tutti gli indumenti,
avendo cura della privacy e si esegue la
tricotomia fatta dall’OTA o
coadiuvata da uno di noi per accelerare i tempi della preparazione ( la
tricotomia è eseguita a “pantaloncino” dall’ombelico sino a mezza coscia
quando l’esame si esegue con accesso dall’arteria femorale, o si può optare
per l’arteria radiale ). IL C.V. è applicato su richiesta medica.
Quando il paziente è pronto per
recarsi in sala di emodinamica si avvisano i colleghi della sala e ci si
appresta a dargli consegna delle manovre e delle terapie praticate.
La PTCA primaria è l’unico metodo di
ricanalizzazione nei pazienti con controin
dicazione alla fibrinolisi e non
comporta elevato rischio emorragico tranne nella sede di puntura dell’arteria.
La preparazione del pazziente da
sottoporre a PTCA primaria è uguale a quella del paziente sottoposto a PTCA
rescue, una volta eseguito :
·
Rilevazione
dei PV e i dati personali
·
Firma dei consensi informati
·
Pervietà degli accessi venosi
·
Terapia prescritta
·
Tricotomia
verrà trasferito in sala di
emodinamica dove procederanno all’esecuzione dell’esame.
·
Linee guide ANMCO
·
Linee guida sulla cardiopatia
ischemica acuta – ed. Task Force
·
Manuale di terapia
cardiovascolare – Il pensiero scientifico editore
·
Protocolli di reparto.
Negli ultimi 5 anni la professione ha
varato diversi obiettivi atti a valorizza-re e riconoscere il proprio ruolo
all’interno del sistema sanitario tra cui :
·
Abrogazione del mansionario (
art.1 legge 42/99 )
·
Definizione del percorso
formativo attraverso l’istituzione del corso di laura ( art.5 legge 251/00 )
·
Riconoscimento ed inquadramento
della dirigenza infermieristica (art.6 legge 251/00 )
·
Istituzione dei servizi
assistenziali infermieristici ( art.7 legge 251/00 ).
Tale risultato è stato raggiunto,
oltre che per l’impegno corale di tutta la professione, anche perché si sono
modificati i bisogni della popolazione, e la domanda sociale di servizi e
prestazioni degli individui del sistema sanitario, ha evidenziato un maggior
bisogno di assistenza infermieristica generale e di tipo specifico.
Alcune delle cause del cambiamento dei bisogni sono:
·
L’invecchiamento demografico
della popolazione italiana
·
Cambiamenti socio – culturali
della popolazione
·
La costituzione di società
multietniche
·
L’andamento epidemiologico di
alcune patologie.
A fronte di questi bisogni la risorsa
infermieristica riveste un ruolo strategico per la qualità e la garanzia dei
servizi, cercando di osservare i bisogni che la collettività esprime per
poterli soddisfare.
Il sistema infermieristico deve
raggiungere alcuni obbiettivi quali :
·
La prevenzione delle malattie
·
L’assistenza
dei malati
·
L’assistenza
dei disabili, con lo scopo d’individuare le persone più bisognose per
guidarle nell’autogestione della propria salute.
Il raggiungimento di tali obbiettivo può
essere garantito da:
·
I.P. competenti in grado di
mantenere elevati livelli assistenziali attraverso un processo di revisione e
manutenzione periodica delle competenze acquisite, con la possibilità di
proseguire il loro percorso formativo;
·
I.P. che continuano il percorso
formativo con la possibilità di conseguire master o lauree specifiche;
·
I.P. in grado di assumersi le
proprie responsabilità attraverso il rispetto dei principi e dei valori etico
– deontologici atti a mirare le decisioni e i comportamenti professionali
nell’agire quotidiano;
·
L’uso di metodologia
scientifica per evidenziare i bisogni di salute e erogare l’assistenza
personalizzata al cittadino;
·
Una pratica infermieristica che
garantisca risposte/prestazioni efficaci ed appropriate;
·
L’implementazione della
ricerca basata su studi derivanti dall’esperienza clinico – assistenziale
atta a produrre gli strumenti operativi ( linee guida – protocolli )
indispensabili per governare i processi assistenziali.
Quindi l’I.P.
per operare in modo autonomo e responsabile ha bisogno delle conoscenze
scientifiche - tecniche –
culturali necessarie ad incrementare il suo sapere e a migliorare l’assistenza
erogata.
Secondo
Palmer “la qualità dell’assistenza consiste nella sua capacità di
migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti
concessi dalla tecnologia, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche
dell’utenza”.
Gli
indicatori per garantire l’assistenza si riassumono nelle “4 E della qualità”:
·
Efficacia -
per le prestazioni che migliorano lo stato di salute di una persona e
riducono i rischi per la salute
·
Equità – rispondere in modo
pertinente ed equo alle aspettative del singolo e della collettività
·
Efficienza – raggiunta con
l’utilizzo di strumenti tecnologici, risorse e conoscenze
·
Etica – nel rispetto dei
principi etici.
Il termine qualità è sempre seguito
da responsabilità e competenza.
L’affermazione di responsabilità
nell’assistenza infermieristica indica un punto fondamentale nell’analisi
della competenze, per stabilire quali interventi effettuare, con quale modalità
e chi deve attuarli per garantire risposte assistenziali adeguate con minor
disagio.
La competenza rappresenta la padronanza
conoscitiva e comportamentale, le abilità specifiche necessarie per interventi
efficaci.
L’acquisizione delle competenze
deriva dalla conoscenza di base, dall’esperienza e dalla formazione continua.
Un professionista accresce le sue
competenze, oltre che con l’aggiornamento, anche attraverso la critica della
pratica quotidiana e la ricerca.
La
cultura professionale nasce e cresce con la discussione e il confronto.
L’infermiere può svolgere funzioni
indipendenti o dipendenti in collabora -
zione col medico e con gli altri membri
dell’equipe, per predisporre ed applicare protocolli multidisciplinari, sempre
nel rispetto delle proprie competenze.
Attraverso le competenze acquisite in
situazioni d’emergenza, i protocolli di responsabilità e lo sviluppo di
capacità gestionale è possibile affrontare efficacemente anche gli eventi non
prevedibili, fornendo assistenza tempestiva, continua ed efficace.
Infermiera di Cardiologia Unità Coronaria
Piredda Valeria
ATTI DEL V CONGRESSO NAZIONALE GITIC
APRILE 2003.