L’ASSISTENZA AL PAZIENTE IN VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA
Sarzi
Sartori
Premessa
Negli ultimi
anni si è affermata una nuova metodica di ventilazione assistita non invasiva a
pressione positiva.
Dagli studi
scientifici eseguiti fino ad oggi è emersa l’efficacia della ventilazione non
invasiva nel trattamento di alcune patologie respiratorie importanti.
Grazie ai
risultati clinici ottenuti si è presto provveduto ad estendere l’assistenza
ventilatoria a numerosi reparti, dalle terapie intensive alle degenze, dove a
trovato ampi consensi.
Questo
lavoro illustrerà l’impiego della ventilazione non invasiva a pressione
positiva all’interno del Dipartimento Cuore.
Descriverò
il tipo di ventilatore in tutte le sue componenti, il principio di funzionamento
e le caratteristiche fisiopatologiche dei malati che richiedono del trattamento.
In
particolare mi soffermerò a presentare l’Assistenza Infermieristica rivolta
alla persona: dal monitoraggio continuo, alla prevenzione delle complicanze, al
soddisfacimento dei bisogni primari.
La relazione
vuole essere da stimolo ai professionisti per ampliare le proprie conoscenze
sull’argomento. È grazie alle conoscenze che valorizziamo il nostro lavoro.
La
respirazione ha la funzione di fornire all’organismo un adeguato apporto di
ossigeno e rimuovere l’anidride carbonica. Per eseguire questo compito il
sistema respiratorio ha a disposizione una pompa composta da parete toracica,
muscoli respiratori, dai centri nervosi che controllano i muscoli e dai nervi
che connettono i centri nervosi ai muscoli. La pompa esegue un lavoro
creando un gradiente pressorio che permette l’introduzione di aria
attraverso le vie aeree (trachea, bronchi e loro diramazioni) convogliandola in
un area in cui avviene lo scambio di gas tramite gli alveoli e la barriera
emato-capillare (superficie respiratoria). Il sistema ventilatorio è
composto essenzialmente da due parti: una struttura che garantisce lo scambio di
gas (il polmone) e una pompa che assicura la ventilazione.
La respirazione quindi si
esercita su vari livelli :
1)
Sistema
Nervoso Centrale
2)
Muscoli e
parete toracica
3)
Vie aeree e loro diramazioni
4)
Superficie
respiratoria
5)
Sistema
Cardio-Circolatorio
La respirazione si svolge
inoltre attraverso tre meccanismi:
§
Ventilazione: il passaggio dell’aria dall’ambiente agli alveoli.
§
Diffusione: il movimento dei gas (O2, CO2) dagli alveoli ai capillari.
§
Circolazione: la modalità con la
quale l’O2 viene trasportato e ceduto ai tessuti periferici.
L’IR
è l’incapacità da parte del sistema respiratorio di mantenere uno scambio
gassoso adeguato alle richieste metaboliche; ha due origini:
1)
Malattie
del parenchima polmonare con quadro di ipossiemia con normo o ipocapnia:
pneumonectomia, enfisema, edema polmonare, polmonite, atelettasia, fibrosi
polmonare, embolia polmonare, anemie …
2)
Deficit
di pompa respiratoria ( insufficienza ventilatoria) con quadro di ipossiemia e
ipercapnia: ostruzioni
delle vie aeree (broncospasmo), patologia neuromuscolare, sindrome dell’apnea
da sonno, depressione farmacologia (es.intossicazione barbiturici), patologia
SNC, difetto meccanico della parete (cifoscoliosi)…
In
particolare prenderemo in considerazione il secondo caso: deficit di pompa
respiratoria.
L’affaticamento
e l’esaurimento dei muscoli respiratori costituiscono una delle maggiori cause
dei difetti della pompa di ventilazione. Il muscolo quindi assume un ruolo
sempre più centrale nell’ambito dell’insufficienza respiratoria.
L’IR può essere meglio
definita come Fatica Respiratoria,
caratterizzata dall’incapacità di un muscolo di sviluppare forza o velocità
contrattile in seguito ad aumentato carico di lavoro, reversibile dopo il
riposo. La fatica respiratoria in altre parole è l’incapacità di continuare
a generare la pressione necessaria per ottenere un’adeguata ventilazione
alveolare. Questa definizione introduce il concetto di Ventilazione
Meccanica come aiuto che allevia una fatica. La VM è importante
nell’eliminazione della CO2 arteriosa quando questa ultima aumenta durante un
episodio d’insufficienza ventilatoria, condizione in cui il volume corrente
d’aria non è sufficiente a rendere efficace lo scambio dei gas.
Sintomatologia
dell’Insufficienza Respiratoria
·
Segni fisici di fatica respiratoria.
Reclutamento dei muscoli
respiratori accessori: sterno mastoideo, scaleni, rientramento delle ultime
coste in inspirazione, diaframma in espirazione, respiro addominale.
Modifica del pattern
respiratorio: diminuzione del volume corrente, aumento della frequenza. Sintomi
di alterazione del ritmo respiratorio come dispnea
e tachipnea.
·
Segni fisici di ipossia e ipossiemia.
L’IR presenta sintomi legati
ad un quadro d’ipossiemia e ipercapnia.
Nell’ipossiemia abbiamo:
confusione mentale, agitazione, irrequietezza, tachicardia, lieve ipertensione.
Nell’ipercapnia:
disorientamento, sonnolenza, cefalea frontale al risveglio, iperemia
sclero-congiuntivale, fini tremori facciali, occasionali segni focali SNC (crisi
epilettiformi).
L’ipossiemia è la causa
della compromissione dei parenchimi: insufficienza renale, aumento delle
transaminasi a livello epatico, vasocostrizione polmonare, aumento della portata
cardiaca e interessamento celebrale con iniziale stimolo ventilatorio poi
depressione ventilatoria.
L’ipercapnia determina
vasodilatazione viscerale, vasodilatazione celebrale e cutanea.
Oltre alla sintomatologia sopra
riportata occorre considerare un altro criterio diagnostico fondamentale: l’Emogasanalisi (EGA) vale a dire un prelievo di sangue arterioso.
I valori dell’emogas sono
determinanti nel decidere la necessità della ventilazione meccanica; vanno
ricondotti al rapporto tra PaO2 (pressione arteriosa dell’ossigeno) e FiO2
(frazione inspiratoria di ossigeno, concentrazione di ossigeno nell’aria
inspirata) da considerare critici i valori PaO2/FiO2 < 200. I valori critici
di riferimento in aria ambiente sono: l’ossimetria SO2%< 88 % (desaturazione);
pressione arteriosa dell’ossigeno PaO2<
55-60 mmHg (ipossiemia); pressione
arteriosa dell’anidride carbonica PaCO2
> 45 mmHg (ipercapnia);
PH < 7,35 (acidemia) nella fase acuta a causa di un lento
riassorbimento dei bicarbonati eseguito dal rene.
|
PaO2/FiO2 < 200 |
|
|
SO2% < 88% |
|
|
PaO2 < 55-60 mmHg |
|
|
PaCO2 > 45 mmHg |
|
|
PH < 7,35 |
Negli ultimi anni si sono
affermate nuove metodiche di ventilazione meccanica non invasiva a pressione
positiva (NIMV).
1)
Ventilazione
pressione positiva continua (CPAP = continuos positive airway
pressure);
2)
Ventilazione
pressione positiva intermittente (BIPAP = bi-level positive airway pressure);
Sono sistemi di ventilazione assistita che aspirano l’aria dall’ambiente attraverso un filtro d’entrata, la pressurizzano nel generatore e ne regolano l’emissione secondo il livello di pressione impostato
Nel primo caso abbiamo una
Pressione di Supporto (PSV = pressure support ventilation) che interviene
all’inizio dello sforzo inspiratorio spontaneo del paziente. Viene fornito dal
ventilatore un supporto di pressione positiva costante prefissata superiore a
quella atmosferica ( 2-20 cmH2O) con erogazione di un flusso ad alta velocità.
Ciò impedisce al paziente di compiere un lavoro respiratorio se non per la
piccola quota necessaria per innescare il trigger della macchina.
Nell’ambito della PSV si è
sviluppato un altro modello di ventilazione la BIPAP,
ventilazione a due livelli di pressione positiva, che consente la possibilità
di fornire due livelli di pressione (PSV = IPAP - EPAP), uno durante
l’inspirazione (IPAP = inspiratory positive airway
pressure) equivalente alla pressione di supporto, l’altro durante
l’espirazione (EPAP = expiratory
positive airway pressure) equivalente alla PEEP (positive end
expiratory pressure). Il sistema di ventilazione BIPAP fornisce
ventilazione in pressione di supporto con PEEP. L’unità inizia a fornire
pressione positiva inspiratoria (IPAP) in risposta ad uno sforzo inspiratorio
spontaneo e passa a fornire pressione espiratoria (EPAP) durante la fase
d’espirazione. I valori di pressione IPAP sono compresi tra 2 e 40 cm H2O
mentre il livello di EPAP è compreso tra 2 e 20 cm H2O. L’EPAP non può
essere superiore all’IPAP. Quando il ventilatore cicla in inspirazione, un
flusso rapido di gas entra nei polmoni fino al raggiungimento del livello IPAP
prescelto, raggiunto il quale, il flusso non si ferma ma continua sempre più
lentamente a riempire i polmoni; quando il flusso rallenta ad un livello che
segnala la fine dell’inspirazione, inizia la fase espiratoria durante la quale
viene fornito e mantenuto dal ventilatore un secondo livello di pressione (EPAP).
L’unità, infatti, cicla in
risposta al pattern respiratorio del paziente e non richiede aggiustamenti
manuali per la sensibilità (trigger): anche se il pattern cambia, l’unità
continua a lavorare con lo sforzo del paziente durante ogni respiro. Il
ventilatore a pressione di supporto è in grado di mantenere la sensibilità del
paziente.
Il
sistema monitorizza continuamente le pressioni nel circuito e può segnalare
anche i minimi cambiamenti dei parametri impostati. La BIPAP assicura che il
paziente riceverà un numero minimo di atti respiratori al minuto nel caso in
cui la sua frequenza di atti respiratori spontanei scenda al di sotto del valore
impostato per il controllo Frequenza. Se il paziente non è in grado di iniziare
una inspirazione entro l’intervallo stabilito dal valore controllo frequenza,
l’unità da inizio ad un atto respiratorio temporizzato. Questa modalità e
definita S/T.
La
ventilazione invasiva è particolarmente indicata quando occorre il controllo
completo del drive respiratorio e il riposo totale dei muscoli respiratori (politraumi,
insufficienza respiratoria acuta ARDS), mentre la ventilazione non invasiva è
particolarmente indicata nel trattamento dell’insufficienza respiratoria di
pompa cronica riacutizzata.
La
BIPAP è applicata a due principali situazioni:
1)
Come
supporto a breve termine in pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica
acuta complicante l’IR cronica;
2)
Per
facilitare lo svezzamento di pazienti con insufficienza respiratoria cronica
dalla ventilazione meccanica convenzionale o evitare l’intubazione
endotracheale con tutti i rischi ad essa legata;
I pazienti affetti da una
patologia di base dell’apparato respiratorio (BPCO =
broncopneumopatia cronica ostruttiva, polmonite…) possono andare
facilmente incontro, dopo un intervento al cuore, a complicanze respiratorie
importanti. Un’ampia letteratura ha decretato la NIMV un valido e precoce
supporto nel trattamento della BPCO riacutizzata. Il principale meccanismo che
conduce il paziente BPCO alla riacutizzazione
e conseguente insufficienza respiratoria acuta è l’aumento del lavoro
muscolare (iperinflazione), che si crea in presenza di maggiori resistenze delle
vie aeree, per l’impossibilità di una espirazione completa.
L’iperinflazione induce un’importante alterazione della geometria del
diaframma, ne riduce la forza di contrazione e la resistenza. In tale situazione
anche un piccolo ulteriore aumento delle resistenze delle vie aeree, come
possiamo vedere nei pazienti cardiochirurgici, (da secrezioni o broncospasmo) o
un aumento della richiesta ventilatoria (da febbre) può causare una fatica
muscolare tale da indurre rapidamente una respirazione rapida e superficiale con
aumento dello spazio morto, ipercapnia e acidosi respiratoria.
Anche
il secondo caso, è espressivo nel reparto di Cardiochirurgia T.I., dove
la BIPAP è impiegata nei pazienti postoperati con problemi cardiorespiratori.
Questa tipologia di malati può semplicemente presentare un’alterazione della
dinamica respiratoria legata al dolore provocato dalla ferita sternale. In
questi malati si può notare un respiro superficiale, corto, tachipnoico, una
dinamica respiratoria inefficace che non consente un adeguato scambio di gas a
livello alveolare, poiché il volume corrente introdotto è inferiore alle
richieste dell’organismo. A volte basta alleviare il dolore tramite una buona
copertura di analgesici. È sconsigliato l’uso di sedativi perché
deprimono ulteriormente la dinamica respiratoria, rendono il malato
assopito e meno collaborante. Altrimenti, di fronte ad un peggioramento del
quadro clinico, dopo aver alleviato il dolore, occorre intervenire con un
supporto ventilatorio.
Il
lavoro dei muscoli respiratori è comunque compromesso temporaneamente dalla
ferita chirurgica estesa per tutta la lunghezza dello sterno. Questo fattore può
essere ininfluente per una persona giovane e sana dal punto di vista
respiratorio, può creare grossi problemi per un soggetto affetto da una
patologia preesistente o in una
persona anziana dove il lavoro muscolare è parzialmente compromesso dall’età.
Quando viene utilizzata
la CPAP?
1)
Atelettasie;
2)
Edema
polmonare acuto cardiogeno (EPA);
3)
Apnee
notturne o apnea ostruttiva nel sonno (OSA);
La
CPAP è applicata come assistenza ai pazienti con drive respiratorio integro e
buon funzionamento dei muscoli respiratori che necessitano di una pressione
continua positiva
.
Una
causa di complicanze respiratorie tipica di un intervento al cuore si ha con la
circolazione extracorporea (CEC) con la quale si ottiene l’arresto cardiaco (cardioplegia).
La CEC può instaurare un quadro di atelettasia caratterizzato dalla
mancata aerazione degli alveoli polmonari, che interessa un segmento oppure
l’intera lobo-superficie polmonare. In definitiva non tutti gli alveoli
partecipano attivamente agli scambi gassosi perché collabiti. La funzione della
pressione positiva durante il respiro spontaneo è quella di aumentare il
gradiente pressorio tra alveoli e pleura (pressione transpolmonare), vale a dire
la pressione di distensione degli alveoli; questo comporta un aumento della
capacità funzionale residua (CFR), che significa reclutamento di alveoli
funzionalmente esclusi e/o maggior espansione di alveoli a scarsa resa
funzionale. L’aumento della CFR comporta un miglioramento della compliance
polmonare e una riduzione delle resistenze delle vie aeree il che si traduce in
un ridotto lavoro respiratorio. Inoltre l’aumento modesto ma continuo della
pressione nelle vie aeree, stabilizzando gli alveoli e la loro perfusione, può
promuovere la rigenerazione del surfattante (membrana fosfolipidica che riveste
gli alveoli, importante nel controllo della tensione superficiale). Da questo
deriva un miglioramento degli scambi gassosi con aumento netto del trasporto di
O2 e miglioramento della portata cardiaca. L’aumento delle pressioni
intratoraciche comporta una riduzione del preload (precarico) che nel caso del
trattamento di un edema polmonare acuto è da considerarsi un evento favorevole.
La CPAP viene impiegata
nell’edema polmonare acuto cardiogeno. L’EPA è l’espressione più grave
dello scompenso ventricolare sinistro acuto ed è caratterizzato dall’aumento
del contenuto dell’acqua extravascolare del polmone, che si raccoglie
inizialmente nell’interstizio e quindi invade gli spazi alveolari. La CPAP
provoca un aumento delle pressioni intratoraciche che richiamano i liquidi dagli
alveoli e dall’interstizio.
L’apnea ostruttiva nel sonno
consiste in una riduzione del ritmo della respirazione (ipopnea) o addirittura
in una cessazione del respiro (apnea) a
causa del restringimento o dell’occlusione delle vie aeree superiori durante
il sonno. La base fondamentale del trattamento notturno è la terapia con
pressione positiva continua nelle vie aeree
durante la notte, per prevenire la conseguente apnea, l’ipossia e la
frammentazione del sonno che si pensa determino i sintomi dell’OSA. Diversi
sono stati gli studi clinici (revisioni Cochrane) che hanno valutato
l’efficacia della CPAP per via nasale come trattamento al disturbo.
I
ventilatori a pressione positiva possono normalizzare il pattern respiratorio
(aumento del volume corrente e riduzione della frequenza respiratoria), ridurre
il lavoro respiratorio e migliorare gli scambi respiratori. La ventilazione
assistita è usata come mezzo per prevenire e correggere le cause dell’aumento
del lavoro respiratorio.
Questo tipo di assistenza
riduce sia lo sforzo della respirazione sia la quantità di ossigeno in modo
proporzionale al livello di pressione erogata, mentre lo scambio gassoso è
migliorato per l’aumentata ventilazione alveolare. Numerosi studi dimostrano i
risultati che si ottengono con questa modalità di ventilazione.
-
Riduce la necessità di intubazione. Alta la percentuale dei malati che evitano
l’intubazione oro-tracheale, con tutte le complicanze che comporta: lesioni
dirette della mucosa nel punto d’appoggio della cuffia con conseguente
ulcerazione, infiammazione e/o edema emorragico sottomucoso (stenosi tracheale),
infezione delle vie aeree superiori con aumento del rischio di gravi complicanze
come polmoniti, sinusiti ed otiti.;
-
Riduce la mortalità a breve e lungo termine;
-
Migliora la qualità di vita dei pazienti;
-
Riduce la durata della degenza ospedaliera;
-
Riduce il numero di ricoveri anno;
-
Riduce i costi;
§
Trattamento precoce, non invasivo, ripetibile;
Come
ho accennato sopra la ventilazione non invasiva in maschera, nasale o facciale,
è effettuata con ventilatori Bi-Level, apparecchi che erogano due livelli di
pressione: una pressione positiva inspiratoria e una pressione positiva
espiratoria. Oggi in commercio esistono diversi modelli di ventilatori con
caratteristiche diverse, più o meno completi e complessi. I ventilatori si
differenziano, oltre che per le caratteristiche tecniche anche per la diversità
di riunire circuiti ed interfaccia. È quindi di primaria importanza impiegare i
set, circuiti e maschere, adatti alle caratteristiche del ventilatore che è
utilizzato.
Tra
i modelli presenti in commercio ricordiamo ventilatori tipo Quantum PSV o ST 30
della Markos che adottano circuiti monotubo semplici così come Ventil + della
Sefam composto da circuito monotubo con rilevatore della pressione al suo
interno; Vision della Markos possiede circuito monotubo con rilevatore esterno
della pressione; Onix: circuito monotubo con valvola espiratoria, per eliminare
l’aria espirata dal paziente; Helia: circuito a doppio tubo disposti uno
dentro l’altro o paralleli.
Un ventilatore è composto
quindi dal circuito (tubi corrugati
con o senza rilevatore della pressione), dai filtri,
dal sistema di fissaggio e dalle maschere
nasali o facciali.
I
filtri si dividono in: filtri antibatterici e antipolvere . I primi
servono a proteggere il ventilatore da inquinamento batterico da parte del
paziente ed è posto sul bocchettone da dove esce l’aria generata dal
ventilatore. Deve essere sostituito ogni 24 ore. I filtri antipolvere, posti
posteriormente o lateralmente al ventilatore, servono a trattenere il pulviscolo
presente nell’aria che viene aspirata dal ventilatore.
I
sistemi di fissaggio servono a fissare la maschera al viso del paziente; ne
esistono di diversi modelli. Il sistema di fissaggio più utilizzato sia per
maschere facciali che nasali in quanto più comodo è una cuffia in cotone.
Le
maschere come ho accennato sono nasali o facciali; per ogni modello
esistono tre misure: una grande, media e piccola. Sono costituite da due parti:
una in silicone morbido per ridurre la possibilità di formazione di piaghe da
decubito sulla sella nasale e l’altra rigida dove viene connessa al circuito
Descrizione del ventilatore VISION BI PAP
Ventilatore
pressometrico sicuro e completo, monta come circuito un tubo corrugato con la
presenza di un tubicino per la rilevazione della pressione che decorre
esternamente al tubo ed è provvisto di valvola espiratoria con foro per
l’eliminazione della CO2. Posteriormente abbiamo il tasto per l’accensione e
lo spegnimento del ventilatore, il filtro per le polveri grossolane e
l’innesto dell’O2. Con questo ventilatore l’arricchimento di O2 viene
fatto direttamente alla fonte. Nella parte anteriore abbiamo il pannello
comandi: al centro abbiamo un monitor dove vengono visualizzate le pagine
del menu di cui è dotato il ventilatore; sotto il monitor abbiamo i digito
tasti per la selezione delle pagine menu quali: tasto monitoring, per
visualizzare sul monitor i valori dei parametri durante la ventilazione e le
onde di flusso, pressione e volume; il tasto parameter, per visualizzare
sul monitor la pagine per la regolazione dei parametri da impostare; tasto
mode, per visualizzare la pagina
per la regolazione del modo di ventilazione, quali: CPAP o ventilazione a
pressione positiva continua, S o ventilazione spontanea e S/T spontanea
controllata (temporizzata); tasto allarm per visualizzare sul monitor la
pagina per la regolazione degli allarmi; ai lati del monitor troviamo i tasti
per la regolazione di ogni singolo parametro: sulla destra del monitor abbiamo
due tasti per il silenziosamento e l’azzeramento degli allarmi; in basso a
sinistra abbiamo il bocchettone per la fuoriuscita del flusso d’aria generato
dal ventilatore e sopra l’innesto del tubicino per il rilevamento della
pressione. In basso, al centro abbiamo la manopola per la regolazione dei
parametri.
Preparazione del ventilatore VISION BI PAP
Inserire
il filtro antibatterico sul bocchettone della fuoriuscita del flusso d’aria
generato dal ventilatore, connettere il tubo corrugato adatto al ventilatore,
collegare il tubo per l’arricchimento dell’O2 ad una fonte di O2, preparare
la maschera nasale o facciale adatta al paziente. Accertarsi che la maschera non
abbia il foro della CO2 o se è presente che sia chiuso in quanto tale foro è
già presente sul circuito. Accendere il ventilatore ed eseguire il test
indicato dalla macchina tenendo chiuso il circuito e lasciando aperto solo il
foro per la eliminazione della CO2; dopodiché il circuito può essere collegato
al paziente.
MANUTENZIONE DEL VENTILATORE
Come
tutte le apparecchiature anche il ventilatore Bi-level necessita di una
manutenzione periodica.
·
Il ventilatore, a fine di ogni ciclo, viene controllato in tutte le sue parti, cavo di
alimentazione, manopole di funzionamento, viene spolverato, coperto con un
telino e riposto lontano da fonti di calore e di umidità.
·
Il filtro può essere in tessuto o spugna. Il filtro in tessuto, quando presenta
segni di annerimento viene sostituito, mentre quello in spugna viene lavato ogni
sette giorni con acqua tiepida e sostituito quando è rovinato. Quando la
pulizia dei filtri viene trascurata si determina un riscaldamento eccessivo
dell’aria emessa dal ventilatore fino ad una sua riduzione.
·
Le maschere a fine trattamento vengono lavate con detergente enzimatico e
sterilizzate in Ossido di Etilene (ETO), prima però occorre controllare in
particolare la giunzione tra la parte rigida e quella in silicone e la pervietà
del foro per l’eliminazione della CO2 quando questo è presente.
·
Il circuito alla fine di ogni ciclo di ventilazione, viene staccato dal ventilatore
e riposto in una federa per evitare la formazione di condensa. I circuiti sono
monopaziente e al termine del trattamento vengono eliminati. Se un paziente
necessita di un trattamento prolungato il circuito viene sostituito dopo trenta
giorni.
L’ASSISTENZA AL PAZIENTE IN VENTILAZIONE
MECCANICA NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA
Il
presupposto da cui si parte è che la collaborazione del paziente è
fondamentale, indispensabile per la riuscita del trattamento. Quindi occorre informare
adeguatamente la persona in modo chiaro e semplice su cosa consiste la BIPAP/CPAP,
i motivi per cui viene fatta e la durata di ogni ciclo. Quest’ultima
generalmente è di 2/3 ore anche se può
variare in base alla gravità dei valori da cui si parte e al tempo impiegato
per ottenere dei risultati soddisfacenti nonché dalle esigenze del paziente ad
interrompere la ventilazione. Occorre informare il paziente sulla posizione da
assumere durante il ciclo che in genere è semiseduta e di avvisare il personale
infermieristico qualora si manifestano dei problemi.
Come
prima cosa si collega l’alimentazione all’apparecchio, si monta il raccordo
dell’ossigeno che può essere incorporato nella macchina o esterno, infine si
collega il circuito. Se si vuole fornire al paziente dell’ossigeno
supplementare, si può aggiungere al circuito una fonte di ossigeno a basso
flusso (fino a 15 L/min.) collegata direttamente alla maschera.
La
scelta della maschera si fonda sui seguenti criteri: nasale quando il
paziente è collaborante, sveglio e lucido, le perdite aeree sono basse, scarsa
aerofagia, tosse spontanea, maggior confort.
La maschera nasale è generalmente più tollerata permette al paziente di
bere, mangiare, espettorare, ma soprattutto comunicare. D’altro canto è meno
efficace nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta che normalmente
respirano attraverso la bocca.
Le
maschere facciali sono previste per le condizioni opposte: paziente poco
collaborante a tratti assopito, perdite aeree elevate, elevata aerofagia. La
maschera facciale è meno tollerata, aumenta lo spazio morto, ma evita le
perdite d’aria: dovrebbe essere usata in pazienti severamente scompensati o
dopo il fallimento della maschera nasale. La maschera è predisposta per il
passaggio del sondino nasogastrico che normalmente è presente nei pazienti
cardiochirurgici nell’immediato postoperatorio. Il sng può essere impiegato
per prevenire il rischio di distensione gastrica che peraltro non costituisce
una comune complicanza del trattamento.
L’infermiere
dopo che avrà impostato i parametri della macchina su prescrizione medica, si
deve assicurare che non vi siano perdite nel circuito in particolare nei punti
di contatto tra la maschera e il viso. I
ventilatori comunque possiedono una sequenza di allarmi in grado di
segnalare tali perdite oltre che avvisare quando il paziente ha un respiro
tachipnoico, un basso volume corrente o delle apnee importanti, fondamentale se
consideriamo che siamo in regime di ventilazione spontanea. Avremo quindi
allarmi di bassa pressione che indicheranno deconnessioni, perdite; basso
volume; sulla frequenza (apnea, tachipnea); allarmi di alimentazione elettrica e
di erogazione della FiO2. Tutti gli allarmi quando attivati visualizzano un
messaggio sulla finestra oltre che emettere un segnale acustico.
Alcuni
modelli possiedono una procedura di test della valvola espiratoria da eseguire
tutte le volte che si accende la macchina; tale procedura attesta il buon
funzionamento dell’apparecchio e il controllo delle perdite dalla valvola
espiratoria.
Di
fronte ad un paziente ipercapnico è necessario verificare la pervietà del foro
per l’eliminazione della CO2 presente sulla maschera o sul raccordo.
Importante
è il monitoraggio continuo, oltre che dei parametri vitali FC, PA, FR,
della SaO2%, della PaO2 e PaCO2 attraverso un saturimetro, capnografo o
controlli ematici arteriosi. Tutti questi parametri saranno registrati su
apposite schede per valutare un andamento clinico. Occorre controllare la
dinamica respiratoria abbassamento- innalzamento del torace; lo stato di veglia
del pz, qualora si presentasse confuso, agitato.
I
problemi che possono insorgere durante la ventilazione sono i seguenti:
Ø
Stato emotivo: il paziente con insufficienza respiratoria spesso è dispnoico,
confuso, disorientato, agitato e accetta mal volentieri qualsiasi tipo di
approccio terapeutico. Occorre informare, oltre che degli aspetti di cui abbiamo
parlato prima, in modo convincente degli effetti benefici della terapia
ventilatoria; coinvolgere i familiari qualora è possibile.
Ø
Lesioni cutanee della sella nasale: un problema che si presenta spesso è la
comparsa di ulcere da decubito che possono compromettere il proseguimento della
ventilazione. In questi casi ci si deve accertare che l’impiego della maschera
sia corretto per dimensioni e posizionamento; si applicano sostanze idrocolloidi
quali Duoderm nei punti dove la cute inizia ad arrossarsi.
Ø
Congiuntivite, irritazione cutanee da fasce:
è dovuta alle perdite d’aria della maschera. Controllare l’aderenza della
maschera al viso.
Ø
Secchezza delle mucose: applicare umidificatore all’inizio del circuito
per umidificare l’aria che viene inspirata. Oppure in commercio vi sono gli
umidificatori/riscaldatori che possono però formare della condensa nel tubo
sconsigliata dalle ditte produttrici. In realtà il problema rimane irrisolto
occorre interrompere con brevi pause il ciclo ventilatorio per dare l’oppurtunità
al paziente di bere e supportare lo stesso psicologicamente (come al primo
punto) per meglio affrontare gli inconvenienti della ventilazione.
Ø
Distensione addominale, aerofagia: causati dall’ingestione di aria nello
stomaco si presentano quando il pz viene ventilato con la maschera facciale.
Occorre ridurre le pressioni, cambiare modello di maschera (nasale) per quanto
riguarda l’aereofagia mentre per la distensione addominale si possono
somministrare compresse di milicon.
Ø
Epistassi: determina inalazione di sangue nei polmoni. Interrompere immediatamente
il trattamento.
Ø
Allergia al materiale della maschera:
nel
qual caso il rischio di reazione allergica è superiore ad ogni possibile
beneficio tratto dalla ventilazione assistita.
Ø
Alimentazione, orari del trattamento.Gestione attenta alle esigenze alimentari del
paziente.
Ø
Claustrofobia
Ø
Sinusite o otite media
acute. L’aumento
della pressione naso-faringea può provocare un otite media
Ø
Incapacità ad espettorare. Controindicata in pazienti incapaci di mantenere le
vie respiratorie pervie o di rimuovere il muco secreto. Il trattamento è
perfettamente inutile se non deleterio quando il paziente non è in grado di
espettorare. Nei pazienti cardiochirurgici si
crea una stasi delle secrezioni bronchiali a causa del ridotto lavoro muscolare.
Occorre prima stimolare questi pazienti ad un efficace espettorazione, grazie
anche ad esercizi fisioterapici, poi procedere al trattamento ventilatorio.
Da
quando è stata introdotta, il suo
impiego si è diffuso rapidamente dalle terapie intensive, alle degenze infine a
domicilio. Ognuno di questi ambienti utilizza la ventilazione assistita in base
alle esigenze dei propri pazienti che abbiamo visto essere le più svariate. Ho
voluto con la mia relazione ribadire l’importanza della NIMV all’interno del
Dipartimento Cuore e della possibilità di estenderla a quei reparti che al
momento ne sono sprovvisti. È auspicabile per tali reparti la possibilità di
disporre dell’apparecchiatura necessaria.
Pertanto,
in previsione di un uso sempre più frequente della ventilazione assistita,
occorre da parte del personale infermieristico una preparazione adeguata
all’uso e alla manutenzione dell’apparecchio, ma soprattutto
all’assistenza della persona che beneficia del trattamento.
Bibliografia
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