ATROFIE LOCALIZZATE
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ATROFIE DA INANIZIONE
Sono localizzate a un tessuto o a un organo. Il meccanismo principale
che porta a una atrofia e' la mancanza di nutrimento, e' il diminuito flusso
ematico a un tessuto o a un organo che e' il principale responsabile dell'insorgenza
di una atrofia locale di tipo circolatorio. Il diminuito afflusso di sangue
deve essere lento e graduale e non rapido e improvviso perche' se
la sospensione del flusso di sangue e' totale rapida e improvvisa non si
avra' atrofia ma una necrosi. La riduzione del flusso potra'
avvenire con due meccanismi, o uno esterno al vaso che esercita una compressione
sul vaso stesso o uno interno al vaso in cui c'e' stata riduzione del vaso
stesso e allora le dividiamo in atrofie circolatorie da cause extravascolari
e quelle intravascolari.
Extravascolari
Sono quelle atrofie nelle quali si ha una compressione dallesterno
sul vaso provocate ad esempio da tumore, cisti, da un essudato, da un processo
infiammatorio cronico con una fibrosi che costringe il vaso, da legature.
Tutte le situazioni in cui si ha una compressione che riduce il calibro
del vaso, ci porteranno ad una atrofia.
Intravascolari
Sono rappresentate dalle conseguenze di un processo precedente che
sara' un aterosclerosi, determinera' un ispessimento dell'a
parete e la formazione di un ulcera ateromatosa ma la conseguenza dell'aterosclerosi
sara' la comparsa di un trombo cioe' un coagulo che si forma allinterno
dellarteria, questo coagulo potra' ostruire totalmente il vaso (allora
non si avra' atrofia bensi' un infarto, una necrosi) ; se invece
il trombo non occlude completamente il vaso si avra' latrofia da
cause intravascolari (trombi, emboli non totalmente occludenti arteriosi,
endoarteriti).
ATROFIE DA COMPRESSIONE
Quando c'e' una compressione su un tessuto, questa si esercita sia sui
vasi che sulle cellule, quindi e' difficile discriminare se latrofia e'
dovuta dalla compressione sui vasi o solo da quella sulle cellule. Ci sono
pero' alcuni casi in cui si ha compressione diretta sul tessuto:
Fegato da stasi
Si ha quando si ha un diminuito deflusso nelle vene sovraepatiche (congenito
o da trombosi o da compressione), per cui e' impedito il deflusso e si
crea un ristagno al livello del fegato, cosa che si ripercuote fino nel
lobulo e fino a livello della vena centrolobulare; cio' determina
la comparsa di due situazioni, una steatosi e un accumulo di sangue di
colorito rosso scuro nelle zone degli epatociti intorno alla centrolobulare
si ha alternanza di zone scure rossastre dovute alla stasi con zone giallastre
dovute alla steatosi. Questo e' chiamato fegato a noce moscata.
Amiloidosi
Deposizione di una sostanza biancastra sulla parete dei vasi che determina
una compressione diretta sulle cellule, il meccanismo non e' di compressione
sul vaso arterioso ma e' compressione che viene esercitata direttamente
sulle cellule e quindi non e' mediata da cause vascolari.
Necrosi renale
E la formazione di cisti non piene di trasudato ma di urina e sono
dovute a ostruzioni a carico dell'uretere, per tumori che comprimono luretere,
per inginocchiamenti dell'uretere troppo lungo, per ostruzioni dell'o sfintere
vescicale, per ipertrofia prostatica; in tutti questi casi lurina, continuamente
fabbricata dal rene, aumenta di pressione che si esercitera' sul
bacinetto e a poco a poco determina compressione sui tubuli, dilatandoli
e determinando compressione sulle cellule dei tubuli che vanno in atrofia,
si assottigliano, si formano dei cedimenti, si formano dell'e sacche piene
di urina idronecrosi e atrofia del parenchima renale, sono atrofie da compressione
per aumento della pressione renale.
Aterosclerosi
Si ha la formazione fra lendotelio e la media, a carico dell'intima,
di un deposito di materiale lipidico, glucidico, sangue, materiale necrotico
che esercita compressione sullendotelio sovrastante, questo e' pero'
sottoposto a una contro pressione che e' quella del sangue, in queste arterie
si avra' una pressione del sangue che comprime lendotelio e da sotto
lendotelio c'e' questa massa di materiale che comprime lendotelio dal di
sotto e cio' comporta atrofia dell'endotelio che si assottiglia e
poi si rompe e si forma lulcera ateromatosa.
ATROFIE DA IPOFUNZIONE O INATTIVITA
Classica e' latrofia muscolare che si ha in seguito a una frattura
con ingessatura protratta per 30-40 gg, queste atrofie sono reversibili
perche' sono dovute alla ipofunzione e con la fisioterapia si ripristina
luso. Questo capita anche a carico di soggetti che sono a letto per parecchi
mesi si determina una atrofia a carico dell'e masse muscolari. In entrambi
questi casi si ha anche atrofia del tessuto osseo, questi soggetti sono
esposti con facilita' a dell'e fratture spontanee. Lo stesso si puo'
avere quando per un trauma viene tagliato il tendine di un muscolo (tenotomia),
questo va in atrofia per inattivita'. Atrofie da ipofunzione si possono
avere anche per legatura dei dotti escretori, questo e' un meccanismo simile
a quello da compressione, con legatura del dotto il secreto non viene eliminato
(il ristagno del materiale secreto che non viene eliminato, rimane allinterno
e comprime), l'esempio piu' classico e' quello della legatura del dotto pancreatico
con ostruzione dell'escrezione del secreto pancreatico (la parte esocrina,
la scoperta del pancreas endocrino e' stata fatta proprio inducendo legatura
del dotto pancreatico). Caso importante da ricordare e' quello che si puo'
avere da trasfusioni di sangue, nel sangue devono essere trasfuse solo
le cose che servono e non una trasfusione totale di sangue (o solo piastrine,
o solo globuli rossi ecc.. .), si possono creare infatti dell'e complicazioni
fra le quali quella dell'atrofia del midollo emopoietico che e' una conseguenza
del mancato stimolo del midollo che non sente la carenza perche'
la carenza e' supplita con la trasfusione, manca leffetto dell'emopoietina
(fattore di crescita) e il midollo andra' in atrofia e nel momento
in cui, finita lemergenza, si sospende la ripetuta somministrazione di
sangue, questi soggetti andranno incontro ad una anemia aplastica da atrofia
del midollo.
ATROFIE DA CAUSE ENDOCRINE
In questi casi manca lo stimolo ormonale che puo' dipendere ipofisectomia
o da una massa neoplastica o per una necrosi da emorragia cerebrale ecc.,
se si ha un deficit a carico dell'ipofisi non verranno prodotti gli ormoni
conseguenti e sulle cellule dell'e ghiandole endocrine bersaglio verra'
a mancare quello che e' lo stimolo necessario e le ghiandole andranno in
atrofia, lo stesso rischio lo si puo' correre quando facciamo dell'e
terapie ormonali protratte per diversi mesi, questa supplisce a quella
che e' la carenza che la ghiandola deve sentire per produrre lormone, se
lo si somministra gia' pronto la ghiandola non ne risentira'
la carenza e non mantiene il trofismo necessario e va in atrofia (e' il
caso dell'e terapie cortisoniche). Stesso problema si ha nel corso dell'a
castrazione su quelli che sono gli organi sessuali secondari (ghiandola
mammaria) o primari (utero) che sono ormone-dipendenti, se c'e' stata una
ovaiectomia o unorchiectomia manchera' quello che e' lo stimolo ormonale
e si avra' atrofia degli organi ormone-dipendenti. Atrofia testicolare
si ha anche negli alcolisti cronici perche' lalcool porta ad una
castrazione chimica (classico segno e' la ginecomastia).
ATROFIE DA DENERVAZIONE
Queste sono quelle che si hanno in seguito a dell'e lesioni del nervo
motore, in seguito a dei traumi o a causa di compressioni (sulluscita dei
nervi dal midollo spinale), oppure per cause che determinano lesioni a
carico dell'e corna anteriori del midollo (esempio il virus della polio).
Se manca la funzione trofica a carico di un muscolo per denervazione questo
va in atrofia, e' simile alla tenotomia.
ATROFIE DEGENERATIVE
Non sono atrofie vere e proprie; a carico del fegato e del cuore si
puo' avere la comparsa di un pigmento scuro molto evidente che e'
dovuto alla precipitazione di lipofuscine che sono dei lipidi perossidati
che si sono complessati con dell'e proteine, formano un complesso con acido
grasso perossidato e proteina che e' insolubile, non e' demolito dai lisosomi
e determina accumulo allinterno dell'e cellule. Ci sono dell'e forme di lipofuscinosi
(lipofuscinosi ceroidi neuronali) che portano ad accumulo di lipofuscine
(es. nel morbo di Halzaimer, o nellinvecchiamento a carico del tessuto
cerebrale), qui il meccanismo non e' dell'atrofia ma da malattia lisosomale
con accumulo nei lisosomi, latrofia sara' solo una conseguenza.
ATROFIA MUCOIDE O GELATINOSA
Tutte le volte che il tessuto adiposo va in atrofia, viene sostituito
da un accumulo di glicosamminoglicani e di proteoglicani, il polisaccaride
ha la caratteristica di essere idrofilo, quindi assorbe acqua, e riempie
come una spugna la massa di tessuto adiposo che e' andata in atrofia per
cui questi soggetti sono degli edematosi, sono dei falsi magri (e' il caso
dei soggetti ipoalimentati) si va in cachessia da fame e questa e' nascosta
da quello che e' invece un aumento della quota di glicosamminoglicani e
di proteoglicani che si riempiono dacqua e che danno questa falsa immagine
di floridezza che in effetti non esiste. Anche questa non e' unatrofia
che invece e' quella provocata dalla fame, dalla malnutrizione, laccumulo
di sostanza mucoide, gelatinosa, e' solo una distrofia di quello che e'
il metabolismo mucoide. Atrofie degenerative sono in effetti dell'e distrofie
che si instaurano sopra un meccanismo atrofico che c'e' stato precedentemente.
Se latrofia colpisce dell'e cellule perenni o dell'e cellule stabili , non si avra' recupero, invece si avra' ripristino della funzione se latrofia e' a carico di cellule che sono in grado di rimoltiplicarsi (cellule labili e stabili). Alcune atrofie sono quindi reversibili e altre no, unatrofia della corteccia cerebrale non e' reversibile, unatrofia a carico degli epatociti invece rigenera. I meccanismi sono o da diminuito apporto o da aumentata distruzione, e poi quelle da aumentata distruzione (alterazione dei lisosomi in effetti sono alterazioni a carico dei lisosomi); unatrofia per essere tale deve interessare il meccanismo di sintesi proteica, il reticolo endoplasmatico rugoso.
MORTE CELLULARE
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Ci sono tre diverse modalita': lapoptosi, la necrobiosi, la necrosi.
Apoptosi
E una morte cellulare che avviene per singola cellula (indipendentemente
dalle altre), e' una morte programmata che arriva ad una determinata scadenza.
Necrobiosi
E una morte cellulare a carico di piu' cellule, che interessa porzioni
di tessuto, che e' preceduta da un periodo, piu' o meno lungo, da un processo
distrofico regressivo (steatosi, rigonfiamento torbido).
Necrosi
E una morte che coinvolge piu' cellule (tessuti, organi) che avviene
per una causa che ha agito in maniera rapida, violenta, e' una sorta di
assassino dell'e cellule, a differenza della necrobiosi che e' preceduta
da un periodo di distrofia e della apoptosi che e' una sorta di suicidio.
Questi sono i tre tipi di morte cellulare ai quali se ne puo'
aggiungere un quarto che e' una estensione della necrosi che e' la Gangrena,
si parla di gangrena quando la necrosi e' estesa a tutto un organo oppure
a tutto un arto.
Le apoptosi sono sempre state considerate dell'e morti programmate,
un qualcosa che serve per il continuo rinnovamento del tessuto, rientrano
nellapoptosi i rinnovamenti morfogenetici, quello di popolazioni cellulari
e le involuzioni cellulari. Ci sono poi dell'e reazioni difensive da tossicita',
e' un meccanismo citotossico, poi ci sono le perdite cellulari da fattori
lesivi esogeni o endogeni. I processi regressivi sono da considerarsi totalmente
irreversibili, una volta che la cellula e' morta verra' sostituita
da altre cellule, ma non e' una riparazione bensi' una nuova crescita.
E una morte che avviene fisiologicamente, ma vi si puo' includere
anche morti cellulari di singole cellule anche quando lagente patogeno
e' stato un agente di lieve intensita' (trauma, tossine ecc.). Come
ci si oriente per distinguere una apoptosi da una necrosi? Per fare apoptosi
una cellula per prima cosa deve essere isolata dalle cellule circostanti,
si tagliano le giunzioni che ci sono con le cellule vicine, poi si inizia
a frammentare la cellula dando origine a quelli che sono i corpi apoptotici
e questi vengono poi fagocitati dai macrofagi finche' la cellula
viene eliminata e sostituita con unaltra cellula.
La piu' importante diversita' con la necrosi e' che qui vengono
distrutti gruppi di cellule, distrutti da uno stesso agente (per un processo
necrobiotico o per un processo veloce), la necrobiosi e la necrosi terminano
con un processo analogo, cio' che cambia e' il tempo e la modalita'
con cui si raggiunge lo stesso risultato. Quando una cellula va in necrosi,
si rompe la membrana cellulare e il materiale citoplasmatico viene dismesso,
finisce negli spazi circostanti e poi nel sangue; questa e' una grossa
differenza dal punto di vista clinico, perche' noi non riusciremo
mai a vedere una apoptosi dal punto di vista clinico, mentre una necrosi
con un esame istopatologico, poi un indicatore della necrosi e' la presenza
in circolo di enzimi che erano nelle cellule che si sono rotte (lattico
deidrogenasi, transaminasi), quindi con un esame del sangue possiamo sapere
se c'e' stata una necrosi (o una necrobiosi), mentre invece non c'e' nessun
segnale di apoptosi.
APOPTOSI
E considerata una morte programmata che e' un meccanismo normale, fisiologico,
avviene nei processi di involuzione dei tessuti, od anche nei processi
di difesa o per degli insulti patogeni (meccanismi che una volta erano
considerati di necrosi), ad esempio nelle atrofie numeriche dove diminuisce
il numero dell'e cellule (meccanismo involutivo dovuto allapoptosi). Alcuni
includono nellapoptosi le terminazioni differenziative che sono il ricambio
di cellule di determinate popolazioni (rientrano nel rinnovamento), solo
alcune cellule possono rinnovare le cellule labili e parte dell'e stabili.
In effetti non c'e' nessuna differenza tra apoptosi e terminazione differenziativa.
FASI dell'APOPTOSI
1. Fase della separazione: la cellula deve essere separata da quelle
circostanti, le giunzioni hanno funzione molto importante, dentro
presentano dell'e proteine, le connessine che sono quelle che servono per
la trasmissione dei segnali neuroendocrini, il fatto che vengano tagliate
le giunzioni, non vuol solo dire che si rompe limpalcatura fra le cellule,
ma vuol dire eliminare quella che e' la trasmissione di tutti i segnali.
Tagliata la giunzione, la cellula assume laspetto di una pallottola, aspetto
tondeggiante, si appiattisce e comincia a perdere i microvilli che ha in
superficie che non hanno piu' la funzione di assorbimento che hanno in una
cellula normale, la scomparsa di questi pero' non e' accompagnata
dalla presenza di blebs che sono dell'e estroflessioni che la plasmamembrana
della cellula fa quando si ha un cedimento di quella che e' la struttura
del doppio strato lipidico, i blebs sono invece caratteristici della necrosi.
In un preparato se si vedono dell'e cellule con i blebs si sa che e' una
cellula in necrosi e non in apoptosi. Sempre in questa fase si inizia ad
assistere alla condensazione del citoplasma, si ha dilatazione con produzione
di vescicole del reticolo endoplasmatico liscio che poi si spostano e si
fondono con la membrana; anche la cromatina del nucleo si addensa in semiluna.
I mitocondri in questa fase sono ancora perfettamente funzionanti, consumano
O2 e producono energia (a differenza della necrosi dove i mitocondri si
rompono subito).
2. Fase di segmentazione: si frammenta prima il nucleolo, poi si formano
delle invaginazioni della membrana nucleare finche' si ha segmentazione
del nucleo in tanti piccoli pezzi, tanti addensamenti cromatidici circondati
dalla loro membrana nucleare, non c'e' disfunzione del nucleo che si frammenta
ma viene mantenuto allinterno della membrana nucleare. Inizia poi la segmentazione
citoplasmatica, si formano dell'e incisure nella membrana che attraversano
tutto lo spessore della cellula e portano alla formazione di frammenti
cellulari che sono i corpi apoptotici. Questultimi conterranno dei pezzi
di nucleo circondati dalla membrana nucleare, del citoplasma, dei mitocondri
funzionanti, il citoplasma potenzialmente potrebbe ancora funzionare. Questo
fenomeno lo si osserva fisiologicamente nel nostro organismo, le piastrine
si formano per frammentazione del cariocita, e questo e' un meccanismo
analogo alla seconda fase della apoptosi che e' fisiologico.
3. Fase della fagocitosi: il corpo apoptotico deve essere eliminato
per fagocitosi da parte del macrofago. I corpi apoptotici sono eliminati
anche dalle cellule circostanti, quelle epiteliali sono in grado di fagocitare
questi corpi, solitamente questo fatto non e' proprio dell'e cellule epiteliali.
Lapoptosi e' responsabile del continuo rinnovamento che si ha a livello
di alcuni epiteli (gastrointestinale), si ha perdita dell'e cellule superficiali
e la neoformazione di cellule sottostanti. I polimorfonucleati neutrofili
vivono 24 ore e poi muoiono per apoptosi; nelle atrofie fisiologiche ce'
tutto un rinnovo di cellule che avviene con questo meccanismo, stessa cosa
avviene nellinvecchiamento. Nel sistema immunitario i linfociti vanno incontro
ad apoptosi, quelli che si differenziano nel timo. Anche nel ciclo mestruale
ci sono dell'e cellule che muoiono per apoptosi, sia a livello dell'endometrio
che della ghiandola mammaria. Rientrano nellapoptosi anche quei fenomeni
che si hanno in seguito ad uno stimolo iperplastico, in quelle situazioni
in cui si ha stimolo alla crescita (ipertrofia cardiaca, epatica, ecc.),
quando lo stimolo di iperproliferazione viene a cessare lorgano deve tornare
ad avere le sue dimensioni primitive e se non servono piu' le cellule ipertrofiche
queste devono essere eliminate.
Ce' anche unapoptosi mirata che e' quella che si ha nella selezione
dei cloni neoplastici; in una neoplasia quello che si forma sono dei cloni
di cellule neoplastiche, alcune prendono il sopravvento su altre e sono
quelle che hanno un vantaggio selettivo rispetto alle altre, quelle che
sono le meno cattive vengono eliminate per apoptosi e riescono a
far metastasi quei cloni che sono piu' insensibili degli altri a quello
che e' il controllo dell'organismo immunitario e le cellule piu' immature,
piu' indifferenziate sono quelle che riescono a far metastasi.
Si hanno poi alcuni esempi di apoptosi in forme patologiche lievi,
ad esempio nellepatite cronica attiva dove nelle fasi iniziali si hanno
le necrosi a morso di tarma (pierce meal) che sono dell'e necrosi distribuite
nel lobo epatico, ma non sono necrosi vere e proprie perche' sono
poche cellule che muoiono e muoiono per apoptosi. Il rigetto dei trapianti
e' un meccanismo che non coinvolge una necrosi massiva di tutto il tessuto
che viene trapiantato, ma ogni cellula muore per conto suo; degli shock
termici possono portare ad apoptosi. Tutti questi sono fenomeni che si
trasformano poi in una necrosi, ma le cause lievi iniziali possono portare
ad apoptosi.
INNESCO dell'APOPTOSI
Alcuni hanno sostenuto che vengono espressi sulla superficie dell'a
cellula dei recettori per i c.d. caloni (questi caloni non esistono, sono
dei fattori di crescita negativi, sostanze che bloccano il fattore di crescita).
Attivazione di endonucleasi Ca-Mg dipendenti, ci sono quelli che dicono
che le cellule muoiono per mancanza di Ca e altri che dicono che muoiono
per causa del Ca. Il meccanismo puo' essere quello di alterazione
della pompa, il Ca precipita allinterno dei mitocondri e del reticolo endoplasmatico
e impedisce il funzionamento della cellula, in pratica e' la permeabilita'
della cellula che e' modificata entra piu' Ca e si accumula.
Modificazione di superficie si modificano i recettori glucidici che
sono sulla plasmamembrana, vengono riconosciuti dal macrofago che fagocita
i corpi apoptotici e non la cellula intera e quindi il meccanismo dell'apoptosi
e' gia' avvenuto.
Teoria dei geni cronoregolatori.
NECROSI
La necrosi e' un grosso capitolo che comprende la necrobiosi e le necrosi
vere e proprie; la necrobiosi e' la conseguenza di un lento, progressivo
processo distrofico con fenomeni regressivi a carico del tessuto (steatosi,
rigonfiamenti torbidi, malattie lisosomiali), se non c'e' la possibilita'
di reversibilita' del processo distrofico si ha come conclusione
finale la necrosi. La necrobiosi e' solo la sequenza degli eventi che portano
alla morte cellulare. La necrosi e' la morte cellulare da cause che hanno
agito improvvisamente senza essere preceduta da fenomeni regressivi, avviene
non per necrobiosi ma per danno cellulare.
CAUSE
Le cause della necrosi vengono indicate come cause genetiche. Nel tessuto
di un adulto leffetto di geni letali e subletali non si avra' piu'
(la classificazione che c'e' sul dianzani non piace a Nanni); e' un discorso
che va bene per cio' che riguarda lovulo, lembrione nei confronti
dei quali vi sara' un effetto dei geni letali che porta ad aborto
spontaneo, ma non e' questo il meccanismo che si puo' richiamare
in causa per una necrosi in un adulto differenziato. Anche se non come
causa diretta di necrosi, e' da ricordare leffetto dei geni disvitali,
che sono tutte quelle condizioni patologiche che comprendono il diabete,
la gotta, le malattie a carico degli a.a. ecc.. . questi non sono altro
che dei fenomeni regressivi che portano poi a distrofia e questa porta
a necrosi, il meccanismo e' quindi quello della necrobiosi, non e' il gene
che provoca la morte dell'e cellule e quindi le cause genetiche vengono
cosi' ridimensionate.
Cause fisiche: sono cause frequenti di necrosi, ad es. leffetto dell'e
radiazioni ionizzanti, la temperatura (congelamenti ed ustioni), le cause
meccaniche (ferite), lelettricita', ultrasuoni, modificazioni dell'a
pressione. Non tutte le cause fisiche di malattia portano a necrosi, ad
es. modificazioni della gravita' non portano a necrosi come anche
modificazioni del magnetismo, dei suoni.
Cause chimiche: moltissime sostanze causano necrosi, acidi e basi forti
(caustici), i veleni, le sostanze tossiche ambientali sia endogene che
esogene (ogni farmaco ad una certa concentrazione arriva ad essere letale).
Cause biologiche: infezione da batteri e virus, cause infestive.
Cause alimentari: si e' parlato di quelle che sono le cause generali,
ci sono poi le cause locali dove si ha necrosi ischemica (infarti bianchi
e rossi), sono necrosi rapide da afflusso di sangue (2\3 ore); nel processo
infiammatorio, nella fase diperemia passiva quando si ha anossia, questa
puo' essere responsabile di necrosi (oltre alla necrosi provocata
dallagente flogistico, si puo' formare la necrosi conseguente alliperemia
passiva, alla stasi, allischemia). Tutte le reazioni linfocitarie, lattivita'
citotossica dei CD8+ e dell'e NK, lattivazione del complemento sono tutti
meccanismi che portano a necrosi.
MECCANISMI PATOGENETICI
Quando si parla di meccanismi patogenetici della necrosi, si deve tenere
presente che ci sono dell'e possibilita' di recupero oltre le quali
il recupero poi non avviene piu'. c'e' sempre una progressione di fenomeni:
1 fase risposta sufficiente. Si ha una cellula in omeostasi, che funziona
bene, interviene un qualsiasi agente patogeno che provochera' alterazione
di questa omeostasi e altera lequilibrio fisiologico di quel determinato
tessuto. La cellula di fronte a uno stimolo patogeno ha alcune possibilita'
di risposta fra cui quella di fare una risposta sufficiente, ha un meccanismo
di recupero che le consente di tornare nella situazione precedente (aumentando
tutte quelle che sono le sue funzioni metaboliche di base). 2 fase risposta
insufficiente. La risposta puo' essere insufficiente e in questo
caso la cellula va incontro ad un processo distrofico e quindi regressivo,
va incontro a necrobiosi. La necrobiosi a sua volta o riesce a recuperare
il processo regressivo oppure diventa irreversibile e si va verso morte
cellulare. 3 fase risposta mancata. Levenienza e' che una cellula non abbia
alcuna risposta, cioe' la causa e' stata talmente violenta che la cellula
non riesce a mettere in atto nessuna risposta, ad es. in unustione di terzo
grado si ha una temperatura talmente elevata che gli enzimi di riparo a
livello nucleare o i lisosomi vengono distrutti e la risposta e' totalmente
mancante e si va obbligatoriamente verso gli stadi successivi di morte
cellulare. La seconda fase in cui c'e' un punto critico di reversibilita'
superato il quale si va inevitabilmente verso la terza fase che e' quella
irreversibile. 4 fase morte cellulare. E la fase in cui si possono avere
vari tipi di morte cellulare, si puo' avere una morte cellulare extravitale
che e' lautolisi postmortale (si ha nel cadavere, dove ci sono fenomeni
di necrosi da attivazione di enzimi lisosomiali e quindi autolisi);
altro tipo di necrosi e' quello intravitale che e' quello che porta a necrosi
vera e propria. Ci sono due grossi meccanismi della necrosi vera e propria
che avvengono nellorganismo vivo e che portano a morte alcune cellule e
non altre.
Dal punto di vista patogenetico si devono ancora valutare le caratteristiche
dello stimolo e quelle del tessuto, ci sono variazioni a seconda dell'e
caratteristiche dell'o stimolo e dove questo stimolo viene applicato.
Per cio' che riguarda lo stimolo e' importante che questo abbia
una certa intensita', perche' se questo non e' intenso provochera'
un processo regressivo e non una necrosi, anche la durata e' importante;
in una elevata temperatura lintensita' sara' data dalla temperatura
di quel determinato oggetto e la durata sara' il tempo durante il
quale loggetto viene applicato sul nostro organismo. Si dice che uno stimolo
ha una dose sufficiente quando e' in grado di provocare un danno sul nostro
organismo, dipende pero' anche quali tipi di cellule sono interessate
dal danno, ogni cellula avra' una risposta diversa in base alle condizioni
iniziali di quella determinata cellula (se la cellula e' nuova e resistente
reagira' meglio ad uneventuale offesa). Vi sono poi alcune cellule
piu' suscettibili e altre meno, la stessa temperatura, con gli stessi gradi,
per lo stesso tempo, applicata sul palmo della mano oppure sul dorso dell'a
mano avra' effetti diversi (il palmo ha resistenza molto maggiore).
Fattori della necrosi, divisi secondo che la causa abbia agito rapidamente
o lentamente. Quando si e' parlato di atrofie si e' detto dell'e cause circolatorie
delle atrofie, se la sospensione del circolo in un tessuto e' lenta, graduale,
progressiva, provoca un atrofia, se invece se e' rapida, intensa, totale,
provoca una necrosi. Sono ancora importanti le condizioni ambientali come
la temperatura e lumidita'; in alcune condizioni si avra' una
determinata necrosi diversa da altre condizioni. E importante poi la natura
delle cellule che se hanno un grosso contenuto di H2O e sono in ambiente
di elevata umidita' risponderanno con una necrosi di un determinato
tipo, se sono in condizioni di secchezza e senza H2O risponderanno con
un altro tipo di necrosi, sono le due necrosi fondamentali e cioe' quelle
coagulative e quelle colliquative ( se si e' in un ambiente con H2O gli
enzimi lisosomiali possono agire e si avra' una necrosi colliquativa,
se questi enzimi non possono agire si avra' una necrosi coagulativa).
Meccanismi di necrosi: si ha blocco della pompa del Ca++, AUMENTA IL
Ca++ intracellulare, finisce nei mitocondri, si lega con lacido citrico,
oppure finisce nel r.e.. Altri meccanismi sono quelli della denaturazione
delle proteine, questi sono i meccanismi base per le necrosi coagulative,
quelle per le quali e' alterata la struttura dell'e proteine. Altri meccanismi
possono essere modificazioni della pressione, osmotiche, enzimatiche. Meccanismi
di inibizione enzimatica, es. classico e' quello del cianuro che ha effetto
sulla catena respiratoria e sulla citocromo ossidasi, il cloruro sul ciclo
di Krebs, il dinitrofenolo. I meccanismi possono quindi portare a tipi
di necrosi diverse, ma le necrosi in comune hanno di essere dell'e alterazioni
che si possono avere dal punto di vista anatomopatologico sia macroscopiche
che microscopiche che submicroscopiche. Innanzitutto avviene sempre prima
il danno a livello citoplasmatico, poi viene coinvolta tutta la cellula
col danno nucleare che e' piu' tardivo. Lunico caso in cui si ha necrosi
che inizia a carico del nucleo e poi del citoplasma e' quello da avvelenamento
da amanita phalloides. Allinizio nel citoplasma ci sara' un edema
cellulare, il che vuol dire che e' stata modificata la permeabilita'
della membrana cellulare e quindi i meccanismi di regolazione dell'ingresso
e dell'uscita dei sali e dell'acqua sono modificati. Si formano poi dei vacuoli
nel citoplasma, che sono simili a quelli della degenerazione vacuolare
vera e propria; inizia poi la lipofanerosi che e' la distruzione dell'a
struttura della plasmamembrana, si sgancia la proteina legata al doppio
strato lipidico e quindi la membrana perde la sua struttura e inizia ad
avere dei punti di cedimento che sono i blebs, quando si formano questi
blebs si ha il primo segno del cedimento della plasmamembrana; poi interviene
la degranulazione del r.e.r., si staccano i ribosomi e si accumulano nel
citoplasma e questo e' il segnale che si e' arrestata la sintesi proteica;
si hanno poi i rigonfiamenti, quello dell'apparato del Golgi, che si intasa
e si ha arresto del traffico dell'e sostanze che vi devono passare dentro.
Si ha poi il rigonfiamento dei mitocondri che allinizio hanno le modificazioni
della membrana come quelle del plasmalemma (entra H2O), si gonfiano talmente
tanto che scoppiano e si ha frammentazione del mitocondrio con rottura
della membrana interne, esterna e dell'e creste, finisce quindi la produzione
di energia (a differenza dell'apoptosi dove la produzione di energia permane
per un po). Si ha poi lattivazione dei lisosomi che avviene se si ha un
ambiente acquoso (ustione di 3u' fa evaporare anche lacqua dei lisosomi
e le idrolasi non funzionano piu'), se invece lacqua rimane e la pompa
protonica consente un pH acido sufficiente al funzionamento degli enzimi
dei lisosomi allora si avra' lattivazione dei lisosomi e questo fatto
ci porta verso le necrosi di tipo colliquativo, quelle cioe' che sono regolate
da distruzioni lisosomiali. Compaiono dei marcatori di necrosi nel sangue,
molti enzimi compaiono in circolo e molti di questi sono di provenienza
citoplasmatica (aldolasi, lattico-deidrogenasi, e in base al tipo di LDH
possiamo capire quale tessuto e' interessato dalla necrosi perche'
ogni tessuto fa un LDH diverso; compaiono poi le transaminasi, la fosfatasi
acida ecc.. .), la comparsa di questi enzimi sono un segno della necrosi
e della rottura dell'e membrane. I danni nucleari iniziano dopo e sono 4
le principali: picnosi, carioressi, cariolisi e la vacuolizzazione. Questa
e' una vecchia classificazione. La picnosi e' un fenomeno fisiologico,
e' il condensamento del nucleo, i globuli rossi, i reticolociti vanno in
picnosi, cosi' come gli strati piu' superficiali dell'epidermide. Carioressi:
frammentazione del nucleo con rottura della membrana nucleare (anche nellapoptosi
ce' frammentazione del nucleo, pero' come il nucleo si frammenta,
la membrana nucleare si riavvolge intorno ai frammenti e ricostruisce la
membrana intorno ai frammenti), qui non sono riavvolti i singoli frammenti
della membrana nucleare e quindi si ha carioressi vera e propria. Cariolisi:
consiste nel non vedere piu' il nucleo perche' e' stato lisato, sono
state attivate dell'e nucleasi e si sono liberati degli enzimi dei lisosomi
e una ribonucleasi o una desossinucleasi ha sciolto il nucleo e quindi
e' scomparso. Vacuolizzazione: comparsa di vacuoli allinterno del nucleo,
e' lespressione del cedimento della struttura della membrana nucleare,
si formano degli aumenti di permeabilita', entra dell'acqua che si
raccoglie dentro dei vacuoli che sono dell'e zone in cui si e' retratta
la porzione del nucleo.
TIPI DI NECROSI
Necrosi per coagulazione sono necrosi nelle quali si ha la denaturazione
delle proteine, questa inizia ad interessare prima di tutto la struttura
quaternaria dell'e proteine, si rompe poi lassetto spaziale della proteina
e quindi salta la struttura terziaria, in alcuni casi si rompe anche la
struttura secondaria e raramente si rompono i legami peptidici della primaria.
Le cellule in necrosi avranno un aspetto inizialmente focato, il citoplasma
ha aspetto granuloso e diventa una massa amorfa friabile e spesso nel preparato
istologico si vede solo limmagine negativa, cioe' il vuoto che e' stato
rappresentato dal tessuto in necrosi che durante i processi di fissazione
e' stato portato via. Queste necrosi sono tutte quelle provocate da cause
fisiche (ustioni, congelamenti, traumi ecc..), si deve pero' tener
presente che una elevata temperatura pio' provocare un ustione di
3u' ma si deve tener presente se sia stata provocata da una sorgente secca
od umida, se il calore3 e' secco provoca la evaporizzazione dell'acqua e
quindi provoca una necrosi coagulativa, se invece e' un calore umido provoca
una necrosi colliquativa. Acidi forti (caustici) possono dare necrosi coagulativa
perche' assorbono acqua dai tessuti e provocano denaturazione dell'e
proteine, invece le basi forti provocano idrolisi della struttura dell'a
cellula e si avra' necrosi colliquativa ma non da attivazione dei
lisosomi ma da idrolisi della base forte sulle proteine e i lipidi dell'a
plasmamembrana. Necrosi da cause infettive per la maggior parte dei casi
sono di tipo coagulativo, cosi' anche quelle nutrizionali (ischemiche,
infarto miocardico), quelle meccaniche; in questo gruppo di necrosi con
coagulazione c'e' la necrosi caseosa tubercolare che inizialmente e' di
tipo coagulativo perche' il tubercolo non ha vasi, non gli arriva
H2O e quindi inizialmente e' di tipo coagulativo, poi puo' evolvere
successivamente in necrosi colliquativa e lo fara' quando muoiono
molti macrofagi e cellule epiteliali che liberano i loro enzimi (se ce'
H2O a sufficienza). Sono coagulative, quindi, tutte quelle nelle quali
il meccanismo e' della degenerazione proteica e non dell'attivazione degli
enzimi lisosomiali.
Necrosi per colliquazione sono quelle per cui c'e' una attivazione dei
lisosomi; le condizioni sono che vi sia un tessuto ricco di enzimi lisosomiali
che non siano stati denaturati da nessuna causa (temperatura), che vi sia
una sufficiente quantita' di H2O e che vi sia un pH acido (quindi
vi devono essere 3 condizioni). Il meccanismo sara' di autolisi,
cioe' gli stessi enzimi lisosomiali prodotti dalla cellula vengono attivati
e autodistruggono la cellula, si parla invece di eterolisi nel caso in
cui gli enzimi litici provengano da altre cellule circostanti (macrofagi,
polimorfonucleati). Esempio classico di necrosi colliquativa e' il pus
(infiammazioni purulente), qui si attivano gli enzimi lisosomiali dei neutrofili.
In questo tipo dobbiamo anche includere la gomma luetica (granuloma sifilitico).
Le cisti apoplettiche del sistema nervoso centrale sono un discorso a parte,
sono la conseguenza di fenomeni di emorragia o di trombosi a livello
del circolo cerebrale, questo e' un circolo di tipo terminale (Willis),
dopo il quale tutte le arterie sono tutte a carattere terminale senza collaterali
e anastomosi, la stessa cosa si ha nel circolo cardiaco; tutte le volte
che si occlude il circolo di una arteria terminale si ha necrosi. Pero'
nel tessuto nervoso centrale, sia per la ricchezza di fosfolipidi e la
mancanza di macrofagi e sia perche' non c'e' connettivo vero e proprio
ma c'e' la glia, il materiale che e' andato in necrosi viene poi circoscritto,
racchiuso da una specie di cisti che allesterno ha della glia, e allinterno
ha del materiale acquoso di provenienza ematica ed e' per questo che si
formano le cisti dette apoplettiche (caratteristiche dell'apoplessia, cioe'
di quelle zone di necrosi che si vedono nellictus).
ESCARA
25\3\97
Per escara si intende il materiale necrotico, quando un tessuto va
in necrosi avremo una parte di materiale che e' andato in necrosi e poi
ci sara' una porzione di tessuto che non e' stato aggredito dalla
necrosi. Se la necrosi e' stata di tipo colliquativo con evaporazione dell'acqua
allora parleremo di necrosi secca se avremo una necrosi con una certa quantita'
di acqua disponibile, avremo una necrosi umida, allora il materiale necrotico
si raccogliera' in una escara secca se c'e' stata evaporazione di
acqua, escara umida se invece lacqua non e' evaporata. Esempio classico
di escara secca e' quello di un ustione di terzo grado (ferro rovente),
necrosi umida si puo' avere nellintestino a livello dell'e placche
del Peyer con formazione di un escara molle e questa e' come uno stampino
sopra le placche in corso di tifo. Sotto lescara il materiale che rimane,
il tessuto dal quale poi riprende la rigenerazione e' lulcera. Anche qui
vi sara' riparazione o rigenerazione a seconda del tipo do cellule
interessate.
GANGREANA
E una necrosi che e' molto ampia (arti inferiori, fegato, ecc.), anche qui si dovra' distinguere fra gangrene secche od umide a seconda che vi sia stata una necrosi colliquativa o coagulativa. Gangrena secca quando e' possibile levaporazione dell'acqua che se evapora fara' rimanere un tessuto asciutto, secco, nerastro, che e' cio' che capita negli arti inferiori ad es. quando c'e' arteriosclerosi, c'e' diminuzione progressiva del calibro non arriva sangue in periferia, si ha dapprima spetto cianotico e poi nerastro del tessuto. Anche nel diabete si puo' avere gangrena secca con atrofia dei vasi, stessa cosa si ha nellendoarterite obliterante di Burgher in cui si ha riduzione del calibro del vaso e quindi il diminuito afflusso. In questi casi si ha unampia zona di gangrena che si estende a poco a poco risalendo sempre piu' su, delimitata dalla zona sana da una linea difensiva che sara' il processo infiammatorio, si forma una linea di demarcazione rossa con iperemia che tende di delimitare la zona di gangrena. Il chirurgo deve intervenire sopra la linea di demarcazione altrimenti non puo' avvenire il processo riparativo. Gangrena umide si hanno quando ci sono ampie necrosi colliquative (es. nel tratto intestinale per riavvolgimento dell'e anse intestinali), lo stesso si puo' avere a carico del fegato per intossicazione, o del pancreas per autodistruzione. Gangrena gassosa e' una complicanza che si puo' avere di una ferita quando questa viene contaminata dal clostridium perfriges, e' un ospite abituale del tratto intestinale, e' un anaerobio e fa CO2, quindi nella zona che va in gangrena ci saranno dell'e piccole bollicine di gas, questa e' unevenienza abbastanza frequente. La scoperta della gangrena gassosa e' stata fatta nella prima guerra mondiale per la contaminazione con le feci dell'e ferite.
SEQUESTRO
E unampia zona di necrosi a carico del tessuto osseo (nei processi infiammatori purulenti con ampia distruzione del tessuto osseo), queste zone rimangono chiuse quasi fossero sequestrate dal resto del tessuto osseo. La riparazione puo' avvenire con lo svuotamento di quello che e' il materiale necrotico sequestrato e poi si ha una riossificazione (come nelle fratture).
DISTROFIE
Le distrofie sono state individuate inizialmente come dell'e alterazioni
morfologiche, questo fatto ha dato un impronta a tutto largomento dell'a
fisiopatologia cellulare prevalentemente morfologica. Sono alterazioni
che hanno laspetto conclamato di alterazione morfologica una volta che
la causa, il meccanismo si e' completamente sviluppato. Per distrofie definiamo
quelle alterazioni metaboliche dei tessuti morfologicamente evidenti e
in alcune di queste si ha aumento o comparsa ex novo di materiali che si
accumulano. Distrofia vuol dire nutrimento alterato, e' qualcosa che interessa
i meccanismi metabolici generali.
DISTROFIE INTRACELLULARI
Sono quelle per le quali il materiale si accumula allinterno dell'e
cellule; una dell'e piu' comuni e' il rigonfiamento torbido (degenerazione
albuminoidea), questa e' una distrofia nella quale si ha rigonfiamento
delle cellule e una opacita' del citoplasma cellulare, si riteneva
allinizio che lopacita' che si aveva nel citoplasma fosse dovuta
alla precipitazione dell'albumina. Unaltra e' la degenerazione vacuolare
caratterizzata dalla comparsa di vacuoli nel citoplasma, simile a questa
e' la degenerazione idrofila, queste due degenerazioni sono il classico
tipo di distrofie intracellulari perche' il rigonfiamento torbido
sara' una conseguenza di una alterazione di cio' che e' il
funzionamento dei mitocondri, la vacuolare sara' un malfunzionamento
dei lisosomi. Lidrofila e' dovuta ad una degenerazione a carico della plasmamembrana.
Vedremo poi le steatosi (accumulo di lipidi), poi ci sara' un sottogruppo
di steatosi nelle quali si accumulano sgfingolipidi, colesterolo ecc. .Ce'
poi la degenerazione con accumulo di colloide (es. tiroide), e la degenerazione
mucosa degli epiteli.
DISTROFIE EXTRACELLULARI
Sono quelle che colpiscono la matrice extracellulare; una dell'e piu'
importanti e' la degenerazione amiloidea, laccumulo di sostanza amieloide
specialmente attorno ai vasi, sara' caratterizzata dalla composizione
chimica dell'amieloide. Ci sono diversi tipi di sostanza amieloide, possono
essere dell'e immunoglobuline o dell'e proteine di fase acuta. Parleremo
poi di degenerazione ialina che e' una dell'e piu' irreversibili; degenerazione
fibrinoide che e' quella che precede la necrosi fibrinoide; degenerazione
mucosa dei connettivi (se ne e' parlato con quella degli epiteli); ce'
poi il grosso capitolo della sclerosi, cioe' la fibrosclerosi.
RIGONFIAMENTO TORBIDO
Il rigonfiamento torbido si puo' definire come unalterazione del
sistema mitocondriale, di solito e' uno dei processi piu' facilmente reversibili
(alcuni sono irreversibili, come la degenerazione amiloidea). E reversibile
a condizione pero' che non siano stati troppo stressati i mitocondri.
Gli organi colpiti da questa patologia sono il fegato, il rene, il pancreas,
la mucosa digerente, il miocardio. La maggior parte dei pazienti lamenta
mal di fegato, e in questi soggetti si trova una epatomegalia (due dita
sotto larcata costale) alla palpazione non presenta noduli. Il rigonfiamento
torbido e' dovuto a tantissime alterazioni: nutrizionali, nervose ecc..
. da un rigonfiamento torbido si puo' passare poi ad una steatosi,
dove c'e' sempre epatomegalia ma con accumulo di lipidi. A livello del rene
saranno colpiti i tubuli e non il glomerulo, con alterazioni della funzionalita'
tubulare, con presenza di albumina nelle urine. A carico del miocardio,
le miocardosi sono sempre dei rigonfiamenti torbidi.
Lorgano in r.t. e' ingrossato, e' piu' pallido perche' tutte le
cellule che lo compongono si sono ingrandite, dilatate e comprimono. Quando
inizialmente e' stato chiamato rigonfiamento proprio perche' allesame
morfologico le singole cellule sono ingrandite, e' quindi la somma dell'ingrandimento
delle singole cellule che provoca lingrandimento dell'organo. Queste cellule
si vedono bene al microscopio perche' sono piu' sferiche del normale
e cio' fa si' che i confini di una cellula con laltra si sovrappongono
fra loro e i limiti sono piu' indistinti, il citoplasma ha un aspetto torbido,
ed anche il nucleo si vede poco bene perche' rimane coperto dal citoplasma
e dai grossi mitocondri. Il citoplasma lo troviamo granuloso e si puo'
pensare che sia precipitato qualcosa (albumina, proteine), in effetti nulla
e' precipitato lunica cosa che succede e' che si gonfiano i mitocondri
e per cui si riescono a vedere allottico come una fine granulazione. Si
puo' anche avere rottura dell'e creste mitocondriali con una matrice
che si addensa e con una dilatazione dell'e cisterne del reticolo endoplasmatico.
I mitocondri hanno capacita' di movimento e di crescita (nelletilismo
si hanno i megamitocondri), inoltre vanno normalmente incontro a dei meccanismi
di rigonfiamento e raggrinzamento, il mitocondrio con la sua funzione respiratoria
e' come se respirasse (si dilata e si raggrinza in continuazione); e' un
ciclo continuo che avviene fisiologicamente, sono piccole variazioni di
volume, ed e' quando supera questa capacita' che si inizia a parlare
di rigonfiamento vero e proprio. Fenomeni oscillatori normali sono quelli
legati allingresso di calcio e di acqua, alluscita di protoni, e questo
e' un ciclo che si automantiene. Si possono avere rigonfiamenti in condizioni
patologiche di grande ampiezza che faranno dilatare il compartimento interno
e quello esterno si espande tanto fino a rompersi, si avranno cosi'
le due fasi successive che sono quelle della modificazione della forma.
Se le modificazioni sono di grande ampiezza si avra' unespansione
del compartimento interno, una deposizione di proteine che precipitano
sulla matrice, si ha cosi' perdita del controllo respiratorio e inizio
di dissociazione della fosforilazione ossidativa. Il rapporto P\O normalmente
e' 3, qui si iniziera' ad avere dei valori minori che indicheranno
che e' aumentato il consumo di ossigeno e che e' diminuita la sintesi di
ATP; tutto cio' lo si puo' avere con un mitocondrio che ancora
conserva la sua forma, la sua struttura. La fase successiva, quella di
necrosi, si avra' quando il mitocondrio andra' incontro a ulteriore
ingrandimento , una espansione talmente ampia che portera' ad interruzione
della membrana esterna, che e' quella che consente alla membrana interna
di espandersi ancora di piu' sulla membrana interna abbiamo unATP sintasi,
che e' quella che pompa dentro il protone (ADP +P= ATP), se pero'
il protone va perso nellambiente esterno, questa pompa si ferma e si perde
la possibilita' di fare legami ad alto livello energetico. Si dilata
ancor piu' la membrana interne del mitocondrio finche' avremo la frammentazione
anche dell'e creste mitocondriali con fine della funzione mitocondriale.
Quindi quando il mitocondrio si dilata di piu' si avra' un maggior
consumo di O2, il flusso di elettroni sulla catena respiratoria sara'
aumentato e si avra' una liberazione di energia aumentata e si fabbrichera'
piu' ATP (il r.t. nelle fasi iniziali e' conveniente perche' produce
piu' ATP), se pero' il rigonfiamento continua, il consumo di O2 sara'
sempre elevato, ma si avra' una dissociazione e un disaccoppiamento
col sistema fosforilante per cui a fronte di maggior consumo di O2
non si avra' corrispondente sintesi di ATP; sara' quindi una
macchina che consuma ma non produce. Lultimo stadio e' poi quello dell'a
necrosi con rottura del mitocondrio e tutto cio' che la cosa comporta.
Si avranno cosi' cellule che hanno i mitocondri che non funzionano
piu' che non consumano O2 e che non producono ATP. La cellula tenta di compensare,
siccome c'e' unelevata quantita' di ATP e di P che non e' utilizzato
per fare ATP, tentera' attraverso la via glicolitica di compensare
la mancanza di ATP dai mitocondri facendolo attraverso la glicolisi, e
questo basta per riuscire a mantenere lattivita' di base della cellula
(sintesi proteica). c'e' quindi una sequenza di alterazioni, nel r.t., che
parte dai fenomeni piu' lievi fino ad arrivare a distrofia. Si puo'
anche avere la possibilita' che il mitocondrio rigeneri, il mitocondrio
e' in grado di fabbricare gran parte dell'e proteine che gli servono perche'
ha un suo DNA (mitocondriale, di origine materna), le proteine che non
riesce a fare le importa attraverso la membrana. Se non riesce a rigenerare
tenta di passare ad unaltra distrofia (es. steatosi) e se non ci riesce
va in necrosi e la cellula muore.
8\4\97
Dal punto di vista morfologico, sia micro che macroscopico, quindi
il rigonfiamento dell'e cellule, lopacita' del citoplasma, del nucleo
ecc.. , il r.t. e' uguale in tutti i suoi tipi, i r.t. sono diversi invece
dal punto di vista dell'e modificazioni che si hanno a livello ...... .
Si possono dividere i diversi tipi di r.t. in 2 grossi tipi, uno e' quello
che insorge in seguito a rigenerazione, ad es. in seguito a epatectomia
parziale (cirrosi) o dopo una nefrectomia o quando il rene controlaterale
viene distrutto da una massa neoplastica o da un processo infettivo, sia
che noi asportiamo un rene, sia che il rene controlaterale venga distrutto
per cause patologiche, laltro rene va incontro a una ipertrofia di compenso
e quindi compare un r.t. nei primi giorni. Il rene raggiunge una massa
che equivale a quella dei 2 reni insieme nel giro di 7 gg al massimo, ma
da 24 a 48 ore si ha gia' la comparsa del r.t.. si hanno r.t. a
carico del fegato, del rene; si hanno r.t. anche nelle ipertrofie compensatorie
come ad es. quella che si puo' avere a livello cardiaco (situazioni
in cui si ha stenosi o dell'e insufficienze valvolari cardiache in cui necessita
una ipertrofia della parete del ventricolo sn. che va in ipertrofia e quindi
incontro a r.t.), lo stesso puo' capitare a livello di ogni tessuto
ogni volta che si richiede una prestazione eccezionale. Una prima condizione
e' quella che si ha nel corso di ipertrofie iniziali, qui si ha rigonfiamento
dei mitocondri (aspetto di un r.t. dal punto di vista morfologico) che
dal punto di vista biochimico comporta un aumentato consumo di O2 e parallelamente
una aumentata sintesi di ATP (processo utile nei casi che abbiamo visto
prima). Nei r.t. in questa fase si avra' una fosforilazione ossidativa
che sara' perfettamente accoppiata (aumento di sintesi proteica),
deve aumentare il volume dell'e cellule e quindi e' necessario questo incremento
energetico e proteico. Dopo si puo' avere che lorgano che e'
andato incontro ad una ipertrofia di compenso vada incontro a una fase
di scompenso, se noi gli richiediamo una prestazione superiore a quella
che puo' fare questo andra' in scompenso; se noi diamo un sovraccarico
al rene (idrico) questo e' costretto a fare un superlavoro, lo stesso puo'
succedere a carico del fegato, se questo rigenera ma noi lo sovraccarichiamo
di materiale da metabolizzare puo' andare incontro a scompenso;
un soggetto che ha un cuore compensato (compenso cardiaco) e viene sottoposto
a sforzo che richiede maggiore attivita' del muscolo cardiaco, va
incontro a scompenso (scompenso emodinamico, cioe' alterazione del volume
della gittata sistolica vi saranno scompensi a livello periferico; prima
di quello emodinamico c'e' pero' lo scompenso energetico che e' dato
dal r.t. a livello del miocardio). Altro tipo di r.t. nei quali laspetto
morfologico e' sempre lo stesso ma cambia quello biochimico, si ha sempre
un aumento del consumo di O2 al quale pero' non corrisponde un aumento
della produzione di energia; questo secondo tipo di r.t. si ha nelle ipertrofie
scompensate nelle quali si ha aumento di consumo di O2 al quale non corrisponde
una fosforilazione ossidativa accoppiata, il rapporto P\O sara' inferiore
a 3. Ci sono poi i r.t. che si hanno per cause tossiche, si deve distinguere
i processi tossici esogeni da quelli endogeni, fra i primi ci sono
i metalli pesanti, i pesticidi, i conservanti ecc. (tutte sostanze chimiche
che possono essere metabolizzate a livello epatico danno r.t.), se queste
sostanze vengono poi eliminate attraverso la via renale possono provocare
danno renale e provocheranno r.t. a questo livello. Fra i tossici endogeni
ricordiamo lurea (nellinsufficienza renale), la bilirubina (insufficienza
epatica) provocano r.t. . Si hanno poi i processi tossiinfettivi sono quelli
che si hanno in corso di malattie gastrointestinali, vi e' produzione di
endotossine (da parte di escherichia coli) e cosi' via, in corso di
tossina difterica, i processi tossiinfettivi soprattutto con liberazione
di endotossine sono responsabili dell'insorgenza del r.t. .
Febbre a carico di tutti i tessuti del nostro organismo ma soprattutto
a carico del tessuto muscolare striato che e' il piu' preponderante, in
corso di febbre si ha aumento del volume dei mitocondri e quindi si ha
dilatazione mitocondriale alla quale corrisponde un aumento del consumo
di O2 al quale non corrisponde una aumentata sintesi di ATP ma corrisponde
invece una liberazione dell'energia che deriva dalla catena respiratoria
sotto forma di calore. In tutti i processi febbrili si ha un r.t. a carico
di tutti gli organi del nostro organismo (soprattutto a carico del tessuto
muscolare); la febbre e' lesempio piu' classico di r.t. a carico di tutti
i tessuti. Vi sono poi quelli sperimentali (es. da 2-4dinitrofenolo) dovute
a sostanze disaccoppianti che disaccoppiano la fosforilazione ossidativa.
Si ha una prima fase simile a quella della ipertrofia iniziale (aumento
O2, ATP), nellipertrofia scompensata aumenta il consumo di O2 ma non la
produzione di ATP. Processi che portano al r.t.; inizialmente si ha modificazione
della permeabilita' di membrana (> H2O nella cellula), si ha poi
il rigonfiamento dei mitocondri che corrisponde a un aumento del consumo
di O2 che corrisponde ad aumentata sintesi di ATP perche' la fosforilazione
ossidativa e' accoppiata, contemporaneamente si ha aumento della sintesi
proteica, tutto cio' e' quello che si ha nellipertrofia iniziale
e nelle fasi iniziali dei processi tossici o tossiinfettivi, dopo succede
che aumenta il consumo di O2 ma diminuisce la sintesi di ATP perche'
la fosforilazione ossidativa e' disaccoppiata, il paradosso e' che anche
in corso dipertrofia scompensata od anche in corso di processi tossici
o tossiinfettivi continua ad aumentare la sintesi proteica (le sostanza
tossiche sono degli induttori); alla fine si avra' che diminuisce
la sintesi di ATP, diminuisce la funzionalita' della pompa del sodio
e aumenta lH2O nella cellula e nel mitocondrio (che poi scoppia). Lalterazione
del mitocondrio comporta la impossibilita' anche di consumare O2,
nelle fasi finali lorganismo tenta di compensare alla diminuzione del consumo
di O2 e quindi di energia facendo aumentare la glicolisi anaerobia; laumento
della glicolisi avviene facilmente perche' nella cellula si ha disponibilita'
di ATP e di P inorganico molto elevata, arrivati a livello del piruvico
pero' il ciclo di Krebs non funziona e cosi' il piruvico si trasforma
in lattico (causa di acidosi). Anche nella parte terminale del r.t. si
ha aumento della sintesi proteica, vuol dire che lenergia che serve per
la sintesi degli a.a. e' sufficiente. Alla fine del r.t. si hanno 2 possibili
situazioni, o un r.t. reversibile (> parte dei casi) che arriva fino alla
fase di fosforilazione ossidativa disaccoppiata e poi dopo regredisce,
oppure sara' irreversibile e arriva fino alla rottura del mitocondrio
(glicolisi anaerobia aumentata), da questo si passa poi o a un processo
di necrosi o a una distrofia (steatosi).
DEGENERAZIONE VACUOLARE
La degenerazione vacuolare e' una distrofia legata a una degenerazione
del sistema fagolisosomale, questo porta come conseguenza alla formazione
di vacuoli allinterno del citoplasma che saranno di forma sempre maggiore
fino ad arrivare a forma vescicolare vera e propria. Allinterno di questi
si accumulano materiali che sino o di origine plasmatica, entrano
nella cellula e non vengono metabolizzati oppure saranno dell'e sostanze
prodotte allinterno della cellula che non vengono eliminate e vengono accumulate
dentro questi vacuoli; anche la degenerazione vacuolare se e' di grado
lieve e' reversibile, se e' di forma piu' grave diventa irreversibile. Queste
degenerazioni si trovano prevalentemente negli organi parenchimali, inizialmente
si trova in quelle zone che sono rivolte verso il polo vascolare dell'a
cellula, si avra' inizialmente una forma di edema a semiluna e poi
si formano i vacuoli che sono di diverse dimensioni, pero' hanno
la caratteristica comune di rendere la cellula schiumosa come se fosse
piena di sapone, il nucleo in questa distrofia non viene spostato e questa
e' unimportante differenza con le steatosi dove invece il nucleo viene
spostato alla periferia. Nelle steatosi, per artifizio tecnico (istologico),
quando si scioglie il grasso si formano dell'e vescicole e questo e' da
tenere presente per differenziare le steatosi dalle degenerazione vacuolare
. I lisosomi hanno una forma rotonda, hanno un solo foglietto e non
due come il mitocondrio, gli enzimi idrolasici gli vengono fatti dal r.e.r.,
la parete viene fatta invece dal Golgi, importante e' la presenza di enzimi
idrolasici allinterno e poi la presenza di un pH che consenta la funzione
di questi enzimi (deve essere intorno a 5) e il pH e' mantenuto da una
pompa protonica che utilizza ATP e immette idrogenioni allinterno del lisosoma.
Tutte le volte che si fa un preparato istologico per essere sicuri di essere
di fronte a un lisosoma si deve cercare la fosfatasi acida che e' lenzima
caratteristico dei lisosomi, questa si trova anche in circolo e per cui
il dosaggio in circolo della fosfatasi acida e' il marcatore del dosaggio
lisosomale che permette di riscontrare una patologia a carico dei lisosomi.
Il materiale entra nella cellula o per diffusione transmembrana o per
formazione di vescicole che possono essere grandi o piccole, nel caso siano
piccole vuol dire che servono per fare entrare dei liquidi (pinocitosi),
se sono grandi entra del materiale (fagocitosi); il meccanismo di fagocitosi
porta alla formazione di un fagosoma (picosoma se e' piccolo) che e' la
vescicola che contiene il materiale. Molte volte il materiale che entra
non viene digerito e si accumula, e' questo cio' che si accumula
nella cellula in corso di degenerazione vacuolare. Normalmente il fagosoma
si fonde col lisosoma primario (che deriva dal Golgi endoplasmatico reticolo
ìlaitoî (GERL), che e' una struttura simile allinsieme fra
Golgi e r.e.), e da origine al fagolisosoma che normalmente fa un meccanismo
di eterolisi, cioe' del materiale esterno che viene demolito nel fagolisosoma
e poi viene eliminato attraverso un sistema di fusione di membrane. Lo
stesso meccanismo si ha allinterno della cellula con lautolisi che sara'
un meccanismo in cui si forma un citolisoma (insieme di pezzi di membrana,
mitocondri, e altro che deve essere eliminato che viene rinchiuso dentro
una vescicola che poi si fonde con un lisosoma primario e si forma appunto
il citolisomaserve per la digestione di tutto il materiale contenuto nella
cellula). Alla fine c'e' la formazione del telolisosoma che e' rappresentato
o da vacuoli daccumulo o da corpi residui; il corpo residuo poi o e' eliminato
allesterno (cio' che capita normalmente), oppure non viene eliminato
e rimane nel citoplasma e puo' dare origine ai vacuoli caratteristici
della degenerazione vacuolare che daranno laspetto schiumoso alla cellula.
Le fasi sono: un aumento di permeabilita' con ingresso di materiale
nel lisosoma (1u' fase, reversibile); la membrana del lisosoma si rompe,
si ha fuoriuscita di enzimi lisosomiali che provocano danno nei tessuti
circostanti (2u' fase); il meccanismo di fusione tra lisosoma primario e
fagosoma si ha per gemmazione di vescicole dal Golgi, queste vengono rivestite
di clatrina per il trasporto, giunte a destinazione perdono la clatrina,
le vescicole vengono trasportate sul citoscheletro che funziona da binario,
le vescicole sono poi indirizzate da dell'e proteine (RAB) a destinazione.
Cio' che e' difficile e' capire il meccanismo di fusione fra le due
membrane; entrambe hanno doppio strato lipidico e si devono integrare dando
vita ad un solo strato di bileyers, il meccanismo e' regolato dallisoprenoide
(dolicolo libero ed esterificato con acidi grassi). Intervengono 3 meccanismi
diversi: il binario (citoscheletro), la formazione della clatrina e dell'e
proteine RAB e del meccanismo di riconoscimento (mannoso 6P), e la fusione.
Se non avviene la fusione rimangono dell'e vescicole nel citoplasma che
costituiscono la degenerazione vacuolare (3u' fase).
10\4\97
Dal punto di vista patogenetico si deve affrontare il problema a tre
livelli: quello dell'enzima, del substrato e dei meccanismi di trasporto
e fusione.
A livello dell'enzima puo' succedere che alcuni enzimi non ci
sono e si avra' una deficienza di quel determinato enzima (malattie
lisosomali congenite). Se manca lenzima quella sostanza che doveva essere
matabolizzata si accumula allinterno di vescicole e formera' una
degenerazione vacuolare da accumulo per difetto genetico di mancanza dell'enzima
corrispondente. Lenzima puo' anche esserci ma venire inibito nella
sua funzione, si forma un complesso tra lenzima e sostanze estranee che
vi si complessano (interazioni con farmacigentamicina, antibiotico ototossico
e nefrotossico); queste inibizioni possono essere permanenti o temporanee,
se il farmaco viene poi metabolizzato a poco a poco si ripristina la funzione,
altrimenti si ha danno permanente. Gli enzimi lisosomali funzionano bene
a pH acido, un pH sopra a 5 riduce la funzionalita' di questi enzimi,
nellinterazione con farmaci.
Substrato: si possono avere dei substrati che non sono degradabili
perche' non c'e' il corrispondente enzima (ad es. nei confronti dei
metalli pesanti come il mercurio); ci sono poi sostanze come il destrano
(e altre) usati per integrare il volume ematico (succedanei del plasma),
alcuni di questi succedanei del plasma non sono metabolizzabili e se entrano
nelle cellule rappresentano un substrato inerte (che non puo' essere
degradato). Alcuni farmaci possono interagire col substrato che e' allinterno
del fagosoma e si formano dei complessi non degradabili, i farmaci che
fanno questa azione sono ad es. i farmaci antidepressivi, gli inibitori
della sintesi del colesterolo, gli antimalarici (chinacrina che complessa
col substrato, clorochina che complessa con lenzima e' molto difficile
trovare una terapia antimalarica che non sia tossica di per se').
Questi farmaci provocano quindi un ingorgo fagolisosomale, si accumula
materiale allinterno del fagolisosoma.
Quando viene introdotta una eccessiva quantita' di materiale
( es. dei lipidi polari, proteine, lipoproteine) attraverso un aumento
della permeabilita' e della fagocitosi e della captazione, si viene
ad avere uno sbilanciamento tra la quantita' di enzima e quella di
substrato (lenzima non riesce a digerire tutto il materiale) e quindi si
formano dei vacuoli; queste pero' sono chiaramente forma reversibili
perche' a poco a poco il materiale viene eliminato.
Meccanismo di trasporto e fusione: qui c'e' tutto il problema del meccanismo
di trasporto sul citoscheletro che viene compromesso da avvelenamenti e
intossicazioni (trattamenti con citocalasina che determina alterazioni
del citoscheletro impedendo lo scorrimento dell'e vescicole). Esiste poi
il meccanismo della fusione (da 2 doppi strati lipidici si deve passare
ad uno solo) di vescicole, in questo interviene la falloidina che e' una
sostanza che inibisce questi meccanismi, anche lo stesso cortisone fa questo
lavoro. Se non avviene la fusione fra il lisosoma primario e il fagosoma
non si riesce ad avere la demolizione.
Malattie lisosomali congenite
Fra le piu' frequenti c'e' la glicogenosi di tipo 2 che provoca un accumulo
di glicogeno perche' c'e' deficit della 1-4 glicosidasi, nel fegato
e nel muscolo si avra' deposizione di glicogeno.
Malattia di Wolman dove manca la lipasi lisosomale e si accumulano
gliceridi (esteri del colesterolo). Malattia di Niemann-Pick che interessa
il sistema nervoso, unaltra forma il reticolo endotelio, unaltra ancora
la parete del digerente, qui manca una sfingomielinasi e si accumulano
sfingomieline. Gangliosidosi interessano prevalentemente il sistema nervoso,
mancano i galattosidi. Gaucher fra tutte le malattie lisosomali e' la piu'
frequente in alcuni tipi di popolazioni (ebrei), interessa il sistema nervoso
e il fegato, si accumulano dei glucocerebrosidi, manca infatti la glucocerebrosidasi.
Mucopolisaccaridosi interessano il fegato e il sistema nervoso e in parte
lo scheletro, qui si accumulano dei mucopolisaccaridi acidi, mancano gli
enzimi corrispondenti (eparan-solfatasi, condroitin-solfato-solfatasi,
ecc.. ). Cistinosi sono dei difetti a carico del rene in cui si accumula
cistina e in questi soggetti si ha cistinuria e vanno incontro a calcoli
di cistina. Mucolipidosi si accumulano dei sialil-gangliosidi, dei sialil-mucopolisaccaridi
nei neuroni o nei fibroblasti.
Oltre alle malattie congenite e a quelle da assunzione da farmaci si
possono avere dell'e degenerazioni vacuolari anche e soprattutto nel caso
dellipossia ipossica di tipo acuto (le altre ipossie sono lanemica, la
circolatoria, la istotossica), questa puo' comprendere o la mancanza
di O2 nellambiente o quando lO2 ha difficolta' a raggiungere lalveolo.
Le ipossie possono essere croniche o acute (improvvise, quando manca laria),
nelle acute se si sopravvive si arriva a d.v. , queste sono le asfissie,
lossido di carbonio (gas in generale), gli annegamenti, gli shock, i collassi
cardiocircolatori. Queste ipossie sono quelle da ingorgo lisosomale, eccesso
di substrato rispetto alla quantita' di enzima. Piu' frequenti sono
quelle da sostanze non metabolizzabili come le lipofuscine che si formano
da perossidazione degli acidi grassi; latrofia bruna del miocardio e' dovuta
ad un accumulo di lipofuscina con degenerazione vacuolare . Dei succedanei
del plasma (destrano), i micobatteri della tubercolosi ecc.. provocano
tutti degenerazione vacuolare .
Ce' poi un gruppo che provoca ingorgo lisosomale che sono quelle sostanze
che si hanno per avvelenamenti da amanita phalloides, in corso di epatectomia
parziale, nelle tubulo-necrosi e nellemolisi (proteinurie renali)
e quelle da reazione antigene-anticorpo.
Patogenesi
Le sequenze che si hanno per arrivare allingorgo lisosomale la degenerazione
vacuolare avviene nella cellula verso il polo vascolare, il materiale che
si accumula e che provoca lingorgo arriva dal sangue, entra nella cellula
per transmembranosi o pinocitosi e quindi e' la modificazione della permeabilita'
della membrana che porta alla formazione di un vacuolo ipossico che sara'
sul polo vascolare, dopo si forma il vacuoo a semiluna e poi si ha la fusione
col lisosoma e quindi la formazione del fagolisosoma e se c'e' materiale
che non riesce ad essere smaltito si forma il fagolisosoma che non riesce
ad essere smaltito e si formano i vacuoli (quindi 2 tipi di vacuoli, uno
ipossico e uno a semiluna).
STEATOSI
Aumento chimicamente e morfologicamente dimostrabile di grassi totali
in un organo. La steatosi e' stata individuata inizialmente con dei preparati
istologici, poi ci si e' resi conto che per essere sicuri che ci sia steatosi
non e' sufficiente vederla istologicamente ma e' necessario dosare la quantita'
di lipidi che sono eventualmente presenti e aumentati in quel tessuto.
Si ha accumulo in un organo che normalmente non ne contiene, non si puo'
parlare di steatosi nei confronti del tessuto adiposo. Si deve tenere distinta
la steatosi dalla lipofanerosi (se ne e' parlato insieme ai meccanismi
di necrobiosi, per i quali per una lesione necrotica della membrana cellulare
si ha dissociazione del lipide legato alla proteina, si formano lipidi
che si liberano dalla proteina e compaiono dando un aspetto di goccioline
di grasso, non e' la vera e propria steatosi). Bisogna anche chiarire i
tipi di grassi che si accumulano, questi possono essere dei trigliceridi,
dei fosfolipidi, dei glicolipidi, esteri del colesterolo. Se ci sono fosfolipidi
si e' di fronte a dell'e fosfolipidosi, e cosi' dell'e glicolipidosi
o dell'e gangliosidosi. Nella maggior parte dei casi di steatosi si parla
di accumulo di trigliceridi che sono le piu' frequenti. Le colesterinosi
sono degli accumuli di colesterolo, laccumulo semplice di colesterolo determina
delle macchie giallastre sulla cute, se invece si amplifica il discorso
si deve includere anche laterosclerosi ( che e' anchessa una colesterinosi).
Steatosi da trigliceridi
morfologicamente vediamo nel citoplasma dell'e cellule che vanno in
contro a steatosi la presenza di gocce di trigliceridi, si formano dapprima
delle goccioline che poi confluiscono fra loro formando gocce piu' grandi.
Diventano tanto grandi che si avra' una sola grossa goccia nel citoplasma
che spinge tutto il citoplasma e il nucleo nella periferia della cellula
(nelle degenerazioni vacuolari si ha la formazione di materiale di accumulo
ma il nucleo non viene spostato). Gli alcoli che si usano nei preparati
istologici sciolgono i trigliceridi e quindi si avra' unimmagine
negativa (cellule con buchi dove prima cera il grasso); se invece si usano
delle colorazioni selettive per i trigliceridi, si riesce a vedere il grasso.
Il 90% dell'e steatosi sono a carico del fegato, ma ce ne' anche a carico
del rene, del miocardio, i granulociti (infiammazioni purulente), le cellule
nervose, i tendini, i menischi, le cellule muscolari scheletriche, gli
istiociti ecc.. . Ci sono 3 forme di steatosi epatica a seconda che laccumulo
di grasso avvenga alla periferia del lobulo (steatosi periferiche) oppure
nel tratto portale o intorno alla vena centrolobulare (steatosi centrolobulari).
Si possono poi avere steatosi a piccole gocce o con una sola grossa goccia.
I lipidi introdotti con la dieta, vengono demoliti nel tratto intestinale
ad opera degli enzimi pancreatici per emulsione da parte della bile. Si
ottengono degli acidi grassi non esterificati, quindi cio' che e'
assorbito dallenterocita non sono trigliceridi; una volta che lacido grasso
e' entrato verra' di nuovo, ad opera della trigliceride sintetasi,
ricostituito a trigliceride, questo viene poi legato ad una proteine (chilomicrone
primario). Gli acidi grassi a catena corta arrivano al fegato direttamente
senza entrare nel chilomicrone, questultimo avra' una specie di mantello
proteico molto sottile ma sufficiente ad impedire la coalescenza dell'e
gocce di grasso fra loro, se questa si formasse si avrebbe unembolia liquida
ogni volta che si mangia. I chilomicroni primari vengono poi assorbiti
via linfatici e si trasformano in chilomicroni secondari (che via vene
sopraepatiche se ne vanno in giro, unaltra parte va via attraverso il dotto
toracico), quelli che finiscono nel dotto toracico faranno poi la strada
della succlavia sinistra e arrivano allarteria epatica. Quelli che vanno
in periferia troveranno una cellula endoteliale, una lipoproteinlipasi
e si fa di nuovo la strada inversa, quindi negli adipociti si avra'
lingresso di acidi grassi che si ricomplessano di nuovo col glicerolo dando
di nuovo origine alla goccia di trigliceride che viene accumulata nel tessuto
adiposo. Quando c'e' necessita' di mobilizzare i grassi dai depositi,
si dovra' attivare una lipasi ormone dipendente ad opera di AMPc
(sintetizzato da unadenilciclasi stimolate da adrenalina), la via di demolizione
dellAMPc e' rappresentata da una fosfodiesterasi che lo scinde in AMP;
la quantita' di AMPc puo' aumentare anche per diminuita demolizione
da parte della fosfodiesterasi (che puo' essere bloccata da sostanze
come la caffeina). La lipasi scinde poi il trigliceride, liberando acidi
grassi non esterificati che vengono dismessi in circolo dove pero'
non possono restare come non esterificati perche' distruggerebbero
tutte le membrane dei globuli rossi (sono tensioattivi), devono quindi
essere trasportati dallalbumina ai tessuti periferici o a l fegato. Se
vengono portati ai tessuti periferici subiscono il solito processo. Allepatocita
puo' arrivare il grasso attraverso varie strade, una via e' quella
che passa per la vena porta con acidi grassi a catena corta che arrivano
allinterno dell'epatocita dove arrivano anche i chilomicroni secondari (via
dotto toracico), questi avranno una proteina intorno, ci sara' allora
una lipoproteinlipasi endoteliale sul sinusoide che fara' in modo
che nello spazio di Disse passino solo i prodotti di demolizione che entreranno
nellepatocita come acido grasso non esterificato (non entrano mai i trigliceridi).
Lacido grasso non esterificato e' anche quello che viene portato dallalbumina,
questa dal tessuto periferico viene trasportata allepatocita, dove pero'
entra solo lacido grasso. c'e' poi una quota di proteina che puo'
essere recuperata dalla attivita' della lipoproteinlipasi (sono dei
remmants che tornano per essere riutilizzati). Abbiamo quindi due strade,
una e' lapporto allepatocita di grassi che vengono dalla dieta (trasportati
allepatocita via chilomicroni) e che comportano steatosi da dieta iperlipidica;
ce' poi il trasporto di grassi che avviene per mobilitazione dal tessuto
adiposo (via albumina) e in questo caso si potranno avere dell'e steatosi
da aumentata mobilizzazione dai tessuti di deposito. Nellepatocita quando
sale una certa quota di grassi deve uscire una certa quota di lipoproteine,
se i grassi salgono di piu' e luscita e' sempre la stessa si avra'
un ingorgo (steatosi). Puo' poi succedre che i NEFA che vengono internalizzati
vengano poi trasportati da dell'e proteine di trasporto (proteine Z, Y,
ligantina ecc.. ); lacido grasso , una volta internalizzato, puo'
avere 3 destini; il primo e' quello di venire ossidato, puo' poi
essere utilizzato per essere infilato nel normale turn-over di rinnovamento
delle membrane cellulari, infine puo' essere risintetizzato di nuovo
a trigliceride da parte di una trigliceride sintetasi che lo trasforma
poi in fosfolipidi o in esteri del colesterolo (il tutto va a cstituire
la molecola che viene dismessa alla fine che e' la VLDL e la HDL). Una
certa quota di acidi grassi puo' essere anche sintetizzata a partire
dallacetilCoA (4u' possibile destino). Le lipoproteine vengono dismesse
in circolo, faranno un marcatore (apoB 100) che viene poi riconosciuto
in periferia dal suo recettore. Le lipoproteine una volta immesse in circolo
continuano a scambiarsi fra loro trasformandosi le une nelle altre (es.
le LDL non si formano a livello dell'epatocita, ma si formano derivando
dalle VLDL). Le HDL, fatte dallepatocita, sono quelle ad alta densita',
quelle che quando escono dallepatocita sono povere di colesterolo, ma che
andando in giro si ricaricano di colesterolo e poi tornano al fegato. LDL
e HDL vanno a finire alla periferia e quando arrivano alla cellula del
tessuto periferico, a livello della cellula endoteliale esiste unaltra
lipoproteinlipasi che stacca lapoproteine che viene poi riutilizzata come
remmants (torna al fegato), i grassi invece entrano nella cellula del tessuto
periferico come normale apporto di grassi. Possiamo avere cosi' dell'e
steatosi rappresentate dal difetto che puo' succedere a livello dell'epatocita,
ci puo' essere un difetto dell'e vie ossidative, uno da aumentata
sintesi di acetilCoa, oppure puo' essere inibito il meccanismo di
sintesi della molecola di VLDL e di trasporto a livello dell'epatocita e
di dismissione della molecola dell'e VLDL e se non viene dismessa si accumula
allinterno dell'epatocita. Normalmente si ha invece un ricircolo continuo
di lipoproteine, vengono ceduti i grassi in periferia, la lipoproteina
torna di nuovo indietro viene riutilizzata e di nuovo dismesse (il ricircolo
dei remmants dura per circa 7\8 volte).
Meccanismi di patogenesi dell'e steatosi
Gli acidi grassi costituiscono il punto di partenza dell'e steatosi,
abbiamo visto da dove possono derivare gli acidi grassi (3 vie).
Laumento di disponibilita' di acidi grassi allinterno dell'epatocita
puo' causare che parte di questi acidi grassi vengano utilizzati
per la sintesi di altri lipidi (ma in quantita' trascurabile); una
parte sono ossidati dai mitocondri; una parte e' ricomplessata con glicerolo
e si va a riformare un trigliceride (costituisce il pool dei trigliceridi
epatici, che e' un pool dinamico, si forma e si disfa in continuazione);
una minima quota di trigliceridi puo' essere idrolizzata via lipasi
lisosomale; la maggior parte se ne va via lipoproteine plasmatiche. Possiamo
cosi' classificare le steatosi in due tipi: Steatosi per aumento dei
precursori e steatosi per diminuito smaltimento.
Nel primo tipo i precursori sono gli acidi grassi, si ha questa situazione
in tutti quei casi in cui si ha apporto di acidi grassi con i chilomicroni,
con i NEFA dal tessuto di deposito o dalla dieta, in tutti i casi in cui
si ha aumentata sintesi di acetilCoA o ancora nei casi in cui gli acidi
grassi aumentano per mancata ossidazione.
Nel secondo tipo non sono sintetizzate le lipoproteine, oppure vengono
sintetizzate ma non vengono immesse in circolo.
Le lipoproteine si scambiano fra di loro, i chilomicroni vengono sintetizzati,
dal luogo di sintesi vengono appiccicati a fosfolipidi, colesterolo, trigliceridi,
ma poi vengono appiccicati dell'e apoA, apoB. Quando vanno in circolo iniziano
a scambiarsi le apoC, le apoE con tutto quello che trasportano, c'e' un
interscambio continuo fra i cari componenti, la stessa cosa succede anche
per le VLDL, le HDL ecc.. . Questo continuo mescolamento significa che
lanalisi che si puo' fare dell'e lipoproteine in circolo non e' sempre
predittiva di quella che e' la funzionalita' epatica.
Steatosi per aumento dei precursori
A loro volta si dividono in due tipi: le steatosi con danno epatico
secondario e con danno epatico primitivo. Le prime sono quelle che quando
inizia la steatosi il fegato sta benissimo, sono anche dette dell'e steatosi
che insorgono su fegato sano; le altre sono quelle in cui ci sono state
delle sostanze che hanno agito sullepatocita primitivamente e lo hanno
danneggiato, la steatosi sara' quindi una conseguenza. Alla fine
si avra' lo stesso risultato ma la partenza e' diversa. Le steatosi
con danno epatico per aumento di precursori sono quelle da dieta iperlipidica.
Le diete iperlipidiche piu' pericolose sono quelle che sono anche ipoproteiche,
perche' se si deve sintetizzare una lipoproteina che e' quella che
fa uscire il grasso dallepatocita, e' necessario che si sintetizzi lapoproteina,
che a sua volta si sintetizza da un pool disponibile di a.a. , che sono
quelli che si introducono con la dieta.
Altro meccanismo e' quello della mobilizzazione da tessuto di deposito,
si ha danno epatico secondario perche' il fegato stava benissimo,
pero' vengono mobilitati i grassi per attivazione della lipasi da
parte dell'AMPc, tutte quelle condizioni che stimolano ladenilciclasi sono
quelle che porteranno ad una steatosi epatica. Fra queste ci mettiamo le
steatosi da stress, da catecolammine, quelle da cortisone, da ACTH, da
tiroxina (ipertiroidismo), da glucagone, quelle che si possono avere nel
soggetto diabetico (il diabetico tende a non introdurre glucidi, e per
mantenere lapporto calorico sufficiente tende a introdurre piu' lipidi,
mobilizza anche grassi dai depositi, una quota di questi saranno demoliti
ad acetato e daranno origine ai corpi chetonici, unaltra quota fa invece
steatosi). Altro meccanismo e' quello della fosfodiesterasi, sostanze che
la bloccano fanno aumentare lAMPc che fa mobilizzare i grassi via lipasi
(queste sostanze sono la caffeina e altre simili). Si ha mobilizzazione
dalladipocita e un arrivo di NEFA allepatocita e la sua trasformazione
in trigliceride.
Steatosi con danno epatico primitivo da aumentata sintesi locale di
trigliceridi o per aumentata disponibilita' di trigliceridi.
Una puo' essere quella per aumento dell'attivita' dell'a
trigliceride sintetasi, questa e' la via normale dalla quale dallacido
grasso si formano i trigliceridi, pero' non si hanno forme spontanee
o indotte sicure in cui ci sia una stimolazione della trigliceride sintetasi.
Nelle steatosi da aumento dei precursori laumento puo' avvenire
attraverso due strade, o per aumento della sintesi locale di acidi grassi
a partire da acetilCoA, o per blocco dell'ossidazione degli acidi grassi.
Il primo caso ha diverse modalita', una e' quella da dieta carente
di acidi grassi poliinsaturi (origine vegetale), provocano steatosi perche'
quando il nostro organismo e' di fronte a una situazione del genere tenta
di farli lui ma non ci riesce, questi grassi poliinsaturi sono necessari,
pero' lepatocita non sapendoli fare, ne fa altri che poi non possono
essere metabolizzati e quindi si accumulano sottoforma di trigliceride.
Ci sono poi quelle da c.d. meccanismi induttori, linduttore principe
e' il fenobarbital, i barbiturici inducono la sintesi proteica nellepatocita
ma anche la sintesi di enzimi fra i quali quelli che servono per la sintesi
degli acidi grassi dell'acetilCoA. Tutti i soggetti epilettici sono trattati
con barbiturici per tutta la vita e questo provoca un danno di questo genere.
Altro meccanismo col quale si puo' avere steatosi da aumentata
sintesi di acidi grassi e' quello di uneccessiva introduzione di etanolo;
questo funziona anche favorendo la mobilizzazione dei grassi di deposito,
quindi la steatosi da etanolo vede sia una aumentata mobilitazione dai
tessuti di deposito , ma anche una aumentata sintesi di acidi grassi a
livello dell'epatocita, si inverte il rapporto NAD+\NADH.
Altro meccanismo e' il blocco dell'ossidazione degli acidi grassi ,
questi entrano nel mitocondrio, vengono ossidati qui e demoliti, se ce'
un blocco ossidativo a questo livello, lacido grasso non viene distrutto
e si accumula. Si puo' avere blocco dell'ossidazione degli acidi grassi
nei mitocondri con lipossia (che puo' esserci con il r.t., la degenerazione
vacuolare, con la steatosi); la steatosi puo' essere il transito
da una degenerazione molto lieve a una situazione molto grave. Letanolo
puo' essere responsabile anche di questo meccanismo, e poi tutti
i veleni che agiscono sulla catena respiratoria.
15\4\97
Meccanismi che provocano un blocco della sintesi dell'e apoproteine
Un esempio di sostanze che determinano un blocco dell'RNA polimerasi
sono le amanitine, ve ne sono 4-5 tipi, sono prodotte dallamanita phalloides,
determinano un blocco della sintesi dell'apoproteina, quindi il danno da
amanita phalloides (oltre alla necrosi provocata dalla amanitina che e'
un veleno nucleare) e' in grado di provocare steatosi. Lacido orotico agisce
piu' o meno con lo stesso meccanismo, veniva usato come farmaco indicato
nelle epatopatie come epatoprotettore (fino a 10 anni fa). Importante e'
il meccanismo dell'e sostanze alchilanti, le quali oltre a provocare attivazione
delle lipoproteine, sono anche dell'e sostanze cancerogene, importante e'
la dimetilnitrosamina, questa provoca steatosi, in campo sperimentale provoca
cirrosi epatica, ma soprattutto provoca insorgenza di neoplasie; questa
si puo' formare nellorganismo per la presenza di amine e per la presenza
di nitrati, nello stomaco puo' autosintetizzarsi; cio' che
e' rischioso e' la introduzione di questa sostanza piu' che la autosintesi,
viene introdotta con dei farmaci poi trasformati a livello gastrico ed
epatico. Si devono poi ricordare gli inibitori della traslazione (emetina).
Ce' poi la tossina difterica che ha come ligando la muscolatura cardiaca
ma viene anche metabolizzata a livello epatico dove puo' determinare
una steatosi.
Ce' poi un grosso gruppo di tossine vegetali fra cui la piu' pericolosa
e' la ricina che deriva dai semi del ricino che sono molto tossici (10
semi sono gia' tossici, letali), se la dose e' inferiore si ha blocco
della sintesi proteica e steatosi.
Steatosi da blocco della reazione dinizio
quelle che hanno come meccanismo dazione il CCl4 e gli alogenoalcani.
Lavvelenamento da CCl4 e' ormai raro perche' non si usa piu' (una
volta si usava per la terapia della tenia), veniva anche impiegato come
detergente nelle lavanderie, al giorno doggi si impiegano invece tutta
quella enorme serie di pesticidi, gli alogenoalcani che hanno vaste funzioni.
Il rischio e' quindi rappresentato da questi. Anche rischioso e' il fosforo
giallo anche se non si trovano piu' casi di avvelenamento.
Altre sostanze che bloccano la sintesi dell'apoproteina sono la falloidina
(4 o 5 tipi), il paracetamolo che e' una sostanza antipiretica e analgesica
(impiegato in campo pediatrico); provocano steatosi.
Nel mantello della lipoproteina sono inseriti dei fosfolipidi che se
vengono a mancare alterano la struttura della lipoproteina stessa; in questo
gruppo ci sono quelle da ipovitaminosi (rare), e quelle da dieta carente
di colina.
Ci puo' essere poi un meccanismo in cui la apoproteina si forma,
i fosfolipidi ci sono, i trigliceridi anche pero' il tutto deve poi
essere messo insieme e quindi ci sono i difetti legati al montaggio e al
trasporto. Il montaggio dell'e lipoproteine avviene a livello dell'apparato
di Golgi che le glicosila, in effetti sono dell'e lipoglicoproteine. Se
il Golgi e' danneggiato (da CCl4, etanolo ecc..) si formano dell'e lipoproteine
parzialmente glicosilate o non glicosilate e queste non vengono dismesse
e si accumulano nel Golgi.
Letanolo agisce a livello di tutti i meccanismi di cui abbiamo parlato,
a livello della mobilizzazione dei grassi di deposito, favorisce lassorbimento
di grassi dallintestino, favorisce la sintesi locale dei grassi a partire
da acetilCoA, determina il danno mitocondriale e un blocco della glicosilazione,
in pratica letanolo provoca steatosi con tutti i meccanismi possibili e
conosciuti.
Infine puo' succedere che le lipoproteine vengano sintetizzate
ma poi denaturate con, per es., un danno perossidativo (CCl4, radicali
liberi ecc..), una quota riesce ad essere dismessa e ad andare in circolo
e sara' questa la quota di LDL ossidate che poi sono responsabili
dei danni che si hanno nella aterosclerosi, se pero' il danno ossidativo
di queste e' elevato, non riescono ad essere dismesse e quindi si accumulano
trigliceridi.
Ci sono poi dell'e sostanze che agiscono a livello del citoscheletro
e dei microtubuli, interferiscono quindi nel trasporto dell'e vescicole
dellapparato di Golgi che si dirigono verso la plasmamembrana, ad es. la
falloidina.
(Vedere elenco sostanze che provocano steatosi.)
17\4\97
Steatosi da etanolo
Di tutte le steatosi quella da etanolo e' la piu' frequente, le altre
sono degli incidenti casuali che possono capitare mentre questa e' molto
diffusa nella popolazione. Letanolo viene metabolizzato attraverso la via
della alcooldeidrogenasi che e' quella usuale, puo' anche venire
metabolizzato a livello della mucosa gastrica e di altri organi ma in quantita'
modesta, in massima parte e' quindi metabolizzato a livello del fegato
(85%); questenzima e' nel citosol ed e' costituito da diversi isoenzimi
legati a NAD e NADH e produce acetaldeide come prodotto intermedio. Altra
via di metabolizzazione dell'etanolo e' la via di metabolizzazione dei farmaci,
quella del citocromo P450, via del sistema ossidativo metabolizzante letanolo,
questa via e' localizzata nel r.e.r. e in parte nel r.e.l., il citocromo
P450 utilizza come cofattore un NADP e anche questo fa acetaldeide. La
terza via, molto meno importante e' rappresentata dalla catalasi che utilizza
il perossido di idrogeno e genera acetaldeide. Esistono altre due vie collaterali
che sono la formazione di un radicale idrossietile e la formazione di radicali
dellO2. Cosi' e' spiegato, in parte la possibilita' di danno
radicalico da etanolo. Lacetaldeide deve poi essere smaltita dalla acetaldeideDH
che e' la via principale di smaltimento, e' localizzata nei mitocondri
(80%); ci sono poi due vie collaterali della liasi e della ossidasi-catalasi
che sono trascurabili. Lacetato quando si e' formato diventa acetilCoA.
Letanolo porta un apporto calorico elevato (7:1) e' pari a quello dei glucidi
ed e' per questo che il soggetto che fa uso dalcool non e' portato ad alimentarsi;
pero' ovviamente mancano tutte le strutture necessarie che nellalcool
non ci sono (a.a., acidi grassi, glucidi ecc.. ). LalcoolDH e lacetaldeideDH
sono distribuite in maniera diversa nelle popolazioni e ci sono molti isoenzimi
che le caratterizzano. Nelle varie popolazioni ciascuna di queste ha una
percentuale maggiore di alcuni tipi di alcoolDH, nella nostra popolazione
e' molto presente la alcoolDH 2 ed anche nei neri ma non negli orientali.
Anche la 3 e' molto frequente da noi. Questo fatto spiega perche'
ci sono popolazione che reggono bene lalcool. Stesso discorso si fa per
laldeideDH, il 50% degli orientali non ha questo enzima e quindi non riescono
a smaltire leccesso di aldeide (vomitano).
Patogenesi della steatosi da etanolo.
I meccanismi possono essere quelli gia' visti.
- Aumentato apporto di precursori (maggior apporto con la dieta o aumentata
mobilizzazione dei grassi), letanolo abolisce, via lipasi e AMPc la mobilizzazione
dei grassi di deposito (favorita la steatosi epatica).
- Altro meccanismo e' quello della aumentata sintesi locale che avviene
per induzione enzimatica, letanolo e' un induttore, e quindi determina
dipendenza; ci sono due forme di dipendenza, quella fisica e quella psichica;
la prima e' dovuta al fatto che, essendo un induttore , aumenta la sintesi
di citocromo P450, e quindi letanolo viene metabolizzato piu' rapidamente.
Gli effetti favorevoli dell'etanolo scompaiono rapidamente se ce'
un enzima che lo demolisce rapidamente, letanolo agisce via endorfine (sulla
corteccia) e se viene distrutto rapidamente il soggetto per avere gli stessi
effetti deve aumentare la dose e facendo cio' aumenta la sintesi
di P450, e' cosi' spiegato il meccanismo della dipendenza fisica come
un circolo vizioso che si autoalimenta. La dipendenza psichica e' strettamente
collegata, il soggetto beve molto per avere sempre lo stesso benessere
e non puo' farne a meno. Il nocciolo del problema e' quindi linduzione
enzimatica, se ne viene introdotto di piu' aumenta la sintesi locale di
acidi grassi perche' sembra che letanolo inverta il rapporto NAD\NADH
cioe' diminuisce il primo e aumenta il secondo, questo favorisce la sintesi
di acidi grassi a partire da acetilCoA. Non c'e' pero' sequenza cronologica,
laccumulo di trigliceridi ci mette dell'e ore a formarsi, linversione del
rapporto NAD\NADH avviene nel giro di pochi minuti e poi torna normale,
quando il rapporto e' tornato normale inizia laccumulo di trigliceridi,
cosi' non tornano i conti perche' quando si accumulano i trigliceridi
e quindi dovrebbe essere favorita la sintesi degli acidi grassi, il rapporto
NAD\NADH e' tornato normale. Inoltre se noi somministriamo a degli animali
del sorbitolo, questo fa invertire il rapporto NAD\NADH ma non gli viene
mai la steatosi.
- Rigonfiamento mitocondriale; determina blocco ossidativo, diminuisce
lATP e lossidazione degli acidi grassi, e' un meccanismo tardivo, non e'
dovuto allalcool ma questo serve a mantenere la situazione.
- Blocco della dismissione in circolo dell'e lipoproteine e allora si
puo' avere una perossidazione lipidica da parte dell'etanolo (forma
radicali, fa aumentare la malonildialdeide) e si forma radicale idrossietile.
- Il danno da etanolo e' causato anche dal blocco della glicosilazione,
si ha una glicosilazione iniziale a livello del r.e.l. e una finale nel
Golgi, a livello dell'iniziale il trasferimento di oligosaccaridi dal citoplasma
al r.e. avviene col dolicolo P, letanolo diminuisce la quantita'
di dolicolo. Vengono anche bloccate le glicosiltransferasi a livello del
Golgi da parte dell'acetaldeide e quindi si interrompe anche la glicosilazione
terminale e si formano dell'e lipoglicoproteine parzialmente glicosilate
e c'e' un blocco del trasporto.
Il continuo eccessivo consumo di etanolo determina dipendenza fisica
e psichica. Le alterazioni da etanolo pero' non sono solo a livello
epatico (epatiti, cirrosi), si ha un sacco di altri apparati che sono interessati
al danno o da etanolo o da acetaldeide. A livello neurologico, gastrointestinale
(pancreatiti), cardiovascolare (ipertensione), ematologico (macrocitosi
e dell'e neutropenie), endocrino (atrofia testicolare, ginecomastie), scheletrico
(fratture, osteoporosi), infettivo (immunodepressione), in gravidanza.
Le femmine sopportano letanolo alla meta' dei maschi, il danno
per loro e' maggiore, se per un uomo il limite di sicurezza e' sui 40 gr
al di' per una donna e' 20 gr. I limiti sicuramente tossici 120gr al
di' determinano una cirrosi sicura se viene assunto tutti i giorni
per un periodo che va da 5 a 10 anni; 60\80 gr al di' provocano steatosi
epatica nel 70% della popolazione; il limita di sicurezza e' 40 gr per
luomo e 20 gr per la donna. In un litro di vino ci sono 100 gr (10%), nella
birra (5%), superalcolici (40\50%), se il rischio e' 40 gr questi si mettono
insieme con 400cc di vino (2 bicchieri al di'). La mortalita'
in Italia e' il 3% dell'e morti (cirrosi), sono qui pero' inclusi
molti casi di epatite C (che e' asintomatica nel 25% dei soggetti, questi
quindi vanno in cirrosi senza aver avuto alcun segno).
DISTROFIE della MATRICE EXTRACELLULARE
ATEROSCLEROSI
E una combinazione variabile di alterazioni, non e' caratterizzata da
una sola alterazione; ogni paziente ha una propria aterosclerosi diversa
da quella di un altro. Le alterazioni si hanno a carico dell'intima dell'e
arterie ma non dell'e arteriole, inizia a carico dell'intima e solo successivamente
si puo' espandere alla media. La combinazione variabile di alterazioni
consiste nellaccumulo focale di lipidi, il che significa che laccumulo
di lipidi che si verifica nellintima dell'e arterie e' circoscritto, localizzato,
si formano dell'e zone rotondeggianti come dell'e monete ovalari di grassi
che sono infilati sotto lendotelio. Se guardiamo unarteria dal lume, si
vedono dell'e zone dove questa e' sollevata come se sotto ci fossero dell'e
monete (sotto lendotelio). Gli accumuli saranno di lipidi (colesterolo
e trigliceridi ), di carboidrati complessi (glicosaminoglicani, proteoglicani)
, di sangue, di prodotti del sangue (sostanze filtrate attraverso la parete
endoteliale). Insieme a questa zona focale di accumulo c'e' anche una deposizione
di tessuto fibroso, allinizio sara' fibrosi e poi sclerosi (il connettivo
diventa rigido e irrigidisce la parete della arteria), che rende anelastica
la parete dell'arteria; in queste zone di accumulo focale si avranno dei
depositi di Ca++ che danno dell'e calcificazioni estese, lunghe e rendono
la parete dell'arteria come se fosse intonacata; in seguito si hanno dell'e
associazioni con comparsa di alterazioni a carico della tonaca media, ma
queste sono dell'e estensioni della lesione dell'intima, non sono iniziali.
Classificazione tipi di aterosclerosi .Laterosclerosi e' inclusa in
quel gruppo di malattie che sono le arteriosclerosi che sono dell'e sclerosi
a carico dell'e arterie, laterosclerosi e' un tipo di arteriosclerosi (non
sono la stessa cosa). Le altre arteriosclerosi sono: la sclerosi arteriolare
che colpisce le arteriole e che ha lesioni iniziali sia nellintima che
nella media; larteriosclerosi diBurger che e' la vera arteriosclerosi che
colpisce le grandi e le lunghe arterie e inizia dalla media (e' rara);
la piu' frequente e' invece laterosclerosi che e' causata dalla comparsa
dellateroma (accumulo focale di materiale). Laterosclerosi colpisce le
grandi e medie arterie, piu' le grandi, e inizia dallintima; i distretti
piu' interessati sono quello coronarico, quello cerebrale e quello degli
arti. Si possono avere quindi infarti miocardici, gli ictus, lesioni a
carico del circolo periferico (arti) con dell'e gangrene secche. Il termine
aterosclerosi e' uscito dal fatto che la lesione caratteristica e' rappresentata
dallateroma che e' laccumulo focale di tutto il materiale sotto lendotelio
con aspetto giallastro di tessuto di necrosi e grassi. Ateros in greco
vuol dire farinata.
Le arterie sono fatte da tre strati. Il primo e' lintima che e' uno
strato endoluminale che si prosegue fin nei capillari, che e' formato da
mucopolisaccardi. c'e' poi il monostrato dell'e cellule endoteliali che saranno
collegate fra loro con dei desmosomi e vi sono dei pori fra le fessure
delle diverse cellule endoteliali e c'e' il meccanismo di trasporto dell'e
vescicole che passano attraverso, lendotelio appoggia su una membrana basale
continua (solo in alcuni tratti e' incompleta); lendotelio e' un setaccio
che lascia passare alcuni materiali con una permeabilita' che puo'
variare a seconda di vari fattori, laterosclerosi e' proprio uno di questi
fattori (la permeabilita' aumenta), uno dei punti fondamentali e'
che si producono sostanze che sono in grado di fare aumentare la permeabilita',
cio' ha fatto si' che venisse ipotizzata una teoria infiammatoria
dellaterosclerosi, intervengono i fattori che dell'infiammazione in genere.
Sotto c'e' una lamina propria che ha matrice, collagene, elastina, glucosaminoglicani,
proteoglicani, con laterosclerosi aumenta il collagene, diminuisce lelastina
(si va verso la fibrosi), aumentano i glicosaminoglicani (acido ialuronico),
poi anche i proteoglicani. Per cio' che riguarda le cellule che ci
sono nella lamina propria, le piu' importanti sono dell'e cellule muscolari
lisce dette anche miointimale o aterofila, e' una cellula pluripotente
che e' in grado di fagocitare, di migrare, di sintetizzare la matrice extracellulare
(fa fibrosi); insieme a queste cellule ci sono anche i soliti istiociti
che sono le cellule destinate a fare connettivo. Sotto c'e' la tonaca media
che sara' limitata dalla membrana elastica esterna ed interna, queste
sono ampiamente fenestrate, sotto la interna ci sara' il tessuto
muscolare, il tessuto elastico e le fibre reticolate cioe' la parete vera
e propria dell'arteria. La membrana elastica interna e' fenestrata perche'
consente a quelle cellule muscolari lisce che normalmente sono scarsamente
rappresentate nellintima, sono residenti nella media, passano attraverso
le fenestrature e migrano dalla media nellintima (quando c'e' lo stimolo).
Lirrorazione della parete dell'arteria avviene a partire dai vasa vasorum,
che sono nella tonaca avventizia, penetrano la membrana elastica esterna
ed entrano fino a circa meta' della media, il nutrimento dell'e cellule
della parete dell'arteria avviene in due modi: una parte della parete, dallavventizia
fino a circa meta' della media viene fornita dai vasa vasorum; la
parte sovrastante (lintima e meta' della media) prende nutrimento
per filtrazione dal lume del vaso. Cio' significa che c'e' una zona
a circa meta' della media che e' la meno irrorata e nutrita (arriva
poco sangue e poco nutrimento per diffusione) e' una zona debole che andra'
incontro a quei fenomeni di approfondimento della necrosi che si hanno
quando compare lateroma. Lateroma inizialmente si forma nellintima (sotto
lepitelio) e solo dopo si estende alla media e questo perche' trova
una zona della media che e' poco nutrita e quindi e' una buona sede di
attacco dell'ateroma, questo puo' approfondarsi tanto fino a consumare
tutta la parete dell'arteria. Altro meccanismo importante di formazione
dellateroma e' laccumulo di materiale che proviene dal sangue (le lipoproteine),
le VLDL (prodotte dallepatocita) hanno un contenuto di circa il 50% di
trigliceridi, il 19% di colesterolo, del 18% di fosfolipidi, e l8-10% di
apoproteine. Queste quando sono in circolo si scambiano e si trasformano
in LDL che saranno il risultato dopo che le VLDL hanno ceduto ai tessuti
periferici i trigliceridi e quindi sono scese a circa il 10% di trigliceridi,
pero' percentualmente si sono arricchite di colesterolo (contenuto
medio di circa il 45%); le HDL, sintetizzate dal fegato, nei tessuti periferici
hanno la funzione di caricarsi di colesterolo (hanno pochissimi trigliceridi,
il 18% di colesterolo preso dal tessuto periferico, 30% di fosfolipidi,
50% di apoproteine che servono per il trasporto del colesterolo dal tessuto
periferico al fegato dove poi viene utilizzato o demolito). Quindi le LDL
saranno ricche di colesterolo che va dal fegato ai tessuti, le HDL il contrario.
Normalmente in clinica viene dosato il colesterolo totale ma cio'
non ha significato, ha significato il colesterolo-LDL e quello VLDL. Quello
totale ha valori normali fra 160 e 260 mg\cc, questo e' pero' un
errore perche' il calcolo del normale viene fatto su tutta la popolazione
che per la maggior parte (europea e americana) e' sovralimentata (colesterolo
alto), i valori normali sono 150 mg\cc (nei bambini); ci sono poi i casi
limite. Con 150\160 mg\cc si e' abbastanza al riparo dal rischio di aterosclerosi.
Il colesterolo LDL oscilla fra 50 e 190 mg\cc (piu' alto nei maschi); quello
HDL varia fra 30 e 90 mg\cc (piu' alto nelle femmine, quindi sono piu' protette
dal rischio di aterosclerosi, dopo la menopausa pero' i conti si
pareggiano).
Fattori di rischio di aterosclerosi . si dividono in fattori di rischio
primari e secondari.
Primari sono lipertensione, il colesterolo LDL e il fumo di sigaretta;
incidono in maniera diversa nei diversi distretti vascolari.
- Ipertensione e' il rischio primario quando supera i valori di 140\90
(sistolica\diastolica), e' poi piu' pericoloso un aumento della minima che
della massima (90\105 lievi, 105\110 modiche, 110\115 gravi); e' cosi'
rischiosa perche' puo' modificare i meccanismi di permeabilita'
delle arterie; poi fra i vari meccanismi dell'aterosclerosi c'e' anche quello
delle cause meccaniche (urto pressorio ad ogni battito cardiaco), si hanno
infatti dell'e placche di aterosclerosi in maniera piu' evidente alla biforcazione
delle arterie, perche' qui lurto pressorio e' sempre maggiore e si
creano dei vortici che alterano le cellule endoteliali. Lipertensione e'
un fattore di rischio per linsorgenza dell'aterosclerosi, pero' laterosclerosi
produce ipertensione perche' diminuisce la elasticita' dell'a
parete arteriosa e aumenta la resistenza, e' un circolo vizioso. I distretti
vascolari piu' a rischio sono quello cardiaco, cerebrale e degli arti, il
rischio maggiore e' a livello del cerebrale (con un rapporto 4 a 1, provoca
emorragie centrali, trombosi cerebrali, ictus); a livello coronarico il
rischio scende a 2 a 1 (e' responsabile della formazione di placche ateromatose
delle arterie, infarto ischemico).
- c'e' poi il discorso dell'e LDL che e' importante per quello che e'
il contenuto in colesterolo e no per i trigliceridi, il colesterolo totale
deve oscillare fra i 160 e 180 mg\cc ma di cui la quota piu' importante
e' rappresentata dal colesterolo LDL che e' circa la meta' (100 mg\cc),
e 70\80 mg\cc quello HDL. Il contenuto in trigliceridi nei soggetti con
aterosclerosi, puo' superare anche i 180 mg\cc, normalmente i trigliceridi
sono fra 100 e 150 mg\cc. Il rischio poi aumenta se gli acidi grassi sono
saturi ed e' minore se sono insaturi (olio di semi). Il rischio dell'innalzamento
del colesterolo e' maggiore per linfarto del miocardio e aumenta con un
rapporto 3 a 1.
- Il fumo di sigaretta esercita la sua azione attraverso tanti meccanismi,
uno e' quello dell'o stimolo contrattile che determina (sono piu' quelli
che muoiono per aterosclerosi che per tumore dovuto al fumo); con la nicotina
si determina poi un ipossia della parete, si produce ossido di carbonio
e si produce un ipossia della cellula endoteliale che e' quella che facilita
laumento della permeabilita', il danno endoteliale e' quello che
innesca il passaggio di colesterolo e la formazione della placca ateromatosa.
Il terzo meccanismo e' la formazione di radicali che attaccano la parete
endoteliale e provocano danno a questo livello.
Secondari. Il piu' importante e' il diabete mellito. Questo e' responsabile
dellinsorgenza della microangiopatia diabetica, lunico punto dove si vede
bene il danno vascolare di un soggetto diabetico e' il fondo della retina.
Quando ci sono soggetti con sospetto di aterosclerosi associata a diabete
e' bene far vedere il fondo della retina ad un oculista (il fondo dell'a
retina e' lunico punto dove si vedono le arterie faccia a faccia). La microangiopatia
diabetica e' responsabile di aterosclerosi che insorge soprattutto nei
distretti periferici, si va incontro ad ischemie ed ipossie dell'e dita
dei piedi che poi vanno in gangrena (nera, secca) che si estende a tutto
il piede e progredisce nella gamba (amputazione).
Nel gruppo dell'e cause secondarie c'e' poi lipertiroidismo, gli ipercorticalismi,
laumento del somatotropo, ma anche necrosi, epatopatie croniche, cirrosi.
Altro fattore di rischio secondario e' lobesita', e' legato allipersedentarieta'.
Ce' poi lo stress.
Il rischio di aterosclerosi aumenta con leta', fra i 25 e i 35
anni e' di 10 a 100000, fra i 55 e i 65 e' di 1000 a 100000; lincidenza
e' maggiore nei maschi con un rapporto di 5 a 1.
Una volta che c'e' aterosclerosi, questa rimane, si deve quindi fare
un discorso di prevenzione e non di cura, conviene anche dal punto di vista
economico sociale.
Lesioni dell'aterosclerosi
laterosclerosi inizia presto, i bambini sui 10-12 anni sono gia'
aterosclerotici, la loro aterosclerosi consiste solo in un ispessimento
dellintima che e' la prima lesione che si ha a carico della parete, consiste
in un aumento della matrice (collagene, elastina, proliferazione dell'e
cellule muscolari lisce), le miointimali sono le cellule che producono
la matrice extracellulare, laumento dell'o spessore dell'intima rende difficoltosi
gli scambi (il nutrimento dell'arteria viene dai vasa vasorum per diffusione
dal lume se si ispessisce lintima si altera la nutrizione della parete);
dopo possono comparire dell'e strie lipidiche giovanili che allinizio si
trovano esclusivamente a livello dell'aorta addominale, toracica o dell'arco,
e' in queste zone che si vedranno i depositi focali a moneta che sono provocati
dal filtraggio attraverso lendotelio di materiale lipidico (colesterolo,
trigliceridi ecc.. ), questo viene poi fagocitato dalle cellule muscolari
lisce che si comportano come fagociti e quindi si riempiono di grassi,
pero' lo stimolo contemporaneo e' quello di produrre connettivo.
Dopo si passa alle strie lipidiche transizionali che compaiono tra la seconda
e quarta decade, saranno dell'e strie che si estendono anche alle arterie
di medio calibro, circolo cerebrale e coronarico, a questo punto i lipoidi
che hanno continuato ad arrivare non riescono piu' ad essere fagocitati
perche' le miointimali sono gia' piene, anche quelle che arrivano
nuove non bastano e i lipidi si accumulano fuori dell'e cellule e si troveranno
anche in zona extracellulare, inoltre le cellule muscolari lisce che si
erano riempite di lipidi vanno incontro a processi degenerativi necrotici;
si ha cosi' la lesione iniziale che sara' data da lipidi extracellulari,
da cellule degenerate, necrotiche. In piu' linizio che cera stato di proliferazione
del connettivo aumenta sempre piu' finche' iniziano a formarsi dell'e placche
fibrose come un anello intorno allateroma. Poi le lesioni evolvono e ci
si avvicina allateroma vero e proprio, cioe' le strie lipidiche regressive,
qui linfiltrazione di lipidi e' massima, ci sono grosse gocce di lipidi
che si estendono fino alla membrana elastica interna che viene facilmente
rotta, le fibre elastiche si frammentano, viene fabbricata meno elastina
e vengono prodotte dalle cellule muscolari lisce dell'e metallo-proteinasi
che demoliscono la elasticita' della parete. Contemporaneamente si
ha sempre ispessimento della parete del vaso per aumento del tessuto collagene;
si possono poi anche formare dell'e placche lipoidi che sono fatte di materiale
filtrato attraverso la parete del vaso in cui si ha un grosso accumulo
di glicosamminoglicani, lipidi, fibre elastiche denaturate. Si forma cosi'
la placca fibrosa vera e propria che avra' una zona centrale con
materiale lipidico, una capsula di tessuto connettivo, con molti glicosaminoglicani
e glicoproteine e vi sara' proliferazione di cellule muscolari lisce,
fibroblasti, e tutte le altre cellule della parete. Al centro della placca
fibrosa c'e' il materiale molle, cio' che e' chiamato la ìpappa
ateromatosaî cioe' lateroma molle, e intorno possono esserci dell'e
zone di necrosi di tipo fibrinoide. Questa e' la lesione ormai conclamata.
24\4\97
DISTROFIE della SOSTANZA FONDAMENTALE DEL CONNETTIVO
AMILOIDOSI
Vedere prima appunti del 21\4\97
Amiloidosi endocrina. Insorge in soggetti portatori di tumori APUD che
sono quelli che insorgono soprattutto nei carcinoidi intestinali ed anche
nei tumori della tiroide, pancreas. E una forma accessoria che non e' formata
da immunoglobuline ne' da proteine di fase acuta.
Amiloidosi familiare. Ve ne sono vari tipi (gia' accennati)
Amiloidosi cardiovascolare. (gia' accennato)
Morbo di Halzaimer. (gia' accennato)
Ci si deve ricordare che la amiloidosi e' una distrofia totalmente
irreversibile, dell'e regressioni parziali si possono avere solo nelle situazioni
iniziali, se lo stimolo che la ha indotta viene soppresso. La diagnosi
deve essere fatta in tempi precocissimi, il tessuto non torna alle condizioni
normali ma si puo' arrestare il progredire della malattia. Il tempo
di sopravvivenza dal momento in cui si e' fatta diagnosi di amiloidosi
e' di 16 mesi, si devono trovare metodi per fare diagnosi precocissima.
DGENERAZIONE IALINA-IALINOSI
E un accumulo nella sostanza fondamentale del connettivo di una sostanza vitrea traslucida, e' una glicoproteina ma non se ne sa nulla, ha affinita' tintoriali simili allamiloide ma non ha struttura granulare; probabilmente e' una specie di degradazione del collagene, dell'e proteine della matrice che assume questo aspetto ialinoso. Si trova nei tessuti cicatriziali, nei processi infiammatori cronici specialmente nelle cicatrici vecchie, la si trova associata ad aterosclerosi e ne e' un ulteriore complicazione soprattutto a carico dell'e arteriole dei glomeruli renali, si trova quindi nellinsufficienza renale e nelle glomerulonefrite cronica. E irreversibile.
FIBROSCLEROSI
(argomento piu' importante)
Per fibrosclerosi sintende un aumento del volume dell'o stroma connettivale.
Caratteristico e' laumento di produzione di fibre collagene ed insieme
a queste anche glicoproteine, glicosaminoglicani e proteoglicani; quindi
aumenta tutta la matrice extracellulare. Si devono tenere distinte due
fasi che avvengono in successione.
FIBROSI
E una fase di ipertrofia, di progressione di cellule che si moltiplicano
e che poi produrranno la matrice extracellulare, questa prima fase evolve
poi nella seconda che e' la sclerosi. Le fibrosi si hanno nei processi
infiammatori cronici, ma la si puo' avere in un sacco di altre situazioni
di stimolo dei fibroblasti da parte di attivatori (citochine). Si hanno
in pratica in tutti gli organi, anche a carico degli organi cavi. Il collagene
prodotto e' soprattutto di tipo 3u', scompaiono poi le fibre elastiche.
SCLEROSI
E una fase di regressione vera e propria ed e' dovuta al fatto che
il collageno che si e' formato si compatta, si restringe e le fibre saranno
sempre piu' spesse ed insolubili, prevarra' collagene di tipo 1u',
inizieranno ad essere prodotti tutti gli inibitori dell'e collagenasi e
le metallo-proteinesi, che lo potrebbero demolire, vengono inibite. Si
formano legami crociati che avvicinano le fibrille del collagene e si rende
sempre piu' duro il tessuto connettivo, e' sempre piu' sclerotico, questo
e' il meccanismo della retrazione che porta poi allinsorgenza della sclerosi.
La sclerosi e' importante perche' e' una sorta di barriera tra le
cellule parenchimali e il nutrimento che arriva dai vasi, si e' detto dell'e
atrofie, queste sono atrofie da mancata nutrizione e colpiscono tutti gli
organi interessati da fibrosclerosi. Una volta iniziato il processo di
fibrosclerosi e' inevitabile che si arrivi allatrofia dell'e cellule parenchimali.
Si deve prevenire.
Cellule implicate nella fibrosclerosi
Fibroblasti che nella fase di fibrosi sono i piu' abbondanti e nella
fase di sclerosi scompaiono (rimane solo il connettivo). I fibroblasti
fanno connettivo ma anche altre glicoproteine.
Cellule stellate perisinusoidali (miofibroblasti) presenti nel fegato,
polmone, rene, milza, sono le cellule di Ito che si trasformano in cellule
muscolari lisce che sono in grado di avere un marcatore di contrattilita'
e di attivazione per la presenza della desmina e poi si metteranno a fare
la matrice extracellulare.
Mastcellule
Adipociti
Condrociti
Osteociti
Ce' unattivazione generale di tutta una rete di cellule che va dal
macrofago alla cellula endoteliale al fibroblasto e al miofibroblasto,
sono tutte attivate per produrre la matrice. Sono attaccate fra loro attraverso
quelle molecole che intervenivano nellinfiammazione, ci saranno interazioni
cellula-cellula e cellula-matrice che servono a far si che queste cellule
stiano insieme e si passino dei messaggi attraverso le citochine; le citochine
implicate nella fibrogenesi sono quasi tutte. La moltiplicazione di queste
cellule avviene attraverso due citochine fondamentalmente, uno e' il PDGF
che e' quello mitogeno, cioe' che fa moltiplicare le cellule muscolari
lisce e quindi ne determina lattivazione; laltra e' il TGF che ha la funzione
secretoria, induce a secernere la matrice extracellulare, queste due citochine
sono attivate in sequenza.
Nella attivazione della fibrosclerosi si ha linterazione di un altro
sistema di controllo che e' quello dell'e metallo proteinasi: collagenasi,
elastasi, ialuronidasi, proteilisilossidasi sono tutto un insieme di enzimi
che sono codificati da due gruppi di geni distinti che sono presenti nel
connettivo. Quando inizia la fibrosclerosi c'e' uninibizione a livello genico
della produzione dell'e metalloproteinasi e cio' stoppa la degradazione
della matrice che eventualmente viene fatta, in piu' le citochine riescono
a indurre la produzione degli inibitori dell'e metalloproteinasi fra cui
ci sono i TIMP (inibitori metalloproteinasi tipo 1 e 2) che inibiscono
la attivazione dell'e metalloproteinasi. Il macrofago che ha sentito il
danno endoteliale produce citochine che servono per attivare il fibroblasto
e la fibrocellula muscolare liscia, per primo il PDGF e poi il TGF; tutto
sarebbe finito se non venissero toccate le metallo proteinasi perche'
se queste ci fossero tutto il collagene prodotto verrebbe poi demolito,
invece viene prodotto il TIMP che le inibisce. In questo modo si garantisce
che la matrice extracellulare fatta dai fibroblasti non venga degradata
e cosi' aumenta la produzione del connettivo. Il fenomeno della sclerosi,
una volta partita la fibrosi, e' inevitabile, potrebbe regredire solo se
ci fossero le metalloproteinasi.
Fibrosclerosi primitive
Sono quelle per azione diretta sul fibroblasto (da radiazioni ionizzanti
e quelle che si hanno durante linvecchiamento)
Fibrosclerosi secondarie
- La riparazione dell'e necrosi (ferite, processi regressivi)
u' Processi infiammatori cronici interstiziali (cirrosi epatiche, etilismo,
epatiti virali, epatiti croniche attive, croniche persistenti); granulomatosi.
- A carico della parete dei vasi (aterosclerosi, amiloidosi, degenerazione
ialina)
- Edema cronico, provoca fibrosclerosi quindi in tutte le stasi (del
circolo periferico, epatica, filariosi)
- Senescenza (a cavallo tra primitive e secondarie)
- Condizioni croniche autoimmuni (deposito complesso antigene-anticorpo
che induce la produzione di PDGF e TGF)
- Rene grinzo (ultima conseguenza di glomerulonefrite acuta che poi
diventa cronica e poi allinsufficienza renale)
Patogenesi
Monocito\macrofago, attivazione da parte del danno cellulare del macrofago,
secrezione di citochine (PDGF), proliferazione del fibroblasto, aggancio
via molecole di adesione, poi inizia il TGF che induce a secernere matrice
extracellulare fibrosi e sclerosi. La vitamina A e' una buona strada per
controllare la fibrosclerosi solo che e' tossica, ma se si riuscisse a
controllare la produzione di citochine e quella conseguente di matrice
extracellulare si riuscirebbe ad impedire tanti danni nellanziano.
ISCHEMIA
E la diminuzione o in alcuni casi la soppressione del flusso arterioso,
le iperemie possono invece essere o arteriose o venose.
Cause
1. Intrinseche al vaso comprendono due meccanismi diversi: spasmo dell'a
parete della muscolatura liscia dell'arteria; o riduzione del calibro vero
e proprio. Se la causa e' solo lo spasmo si avra' un tipo di ischemie
dovute a questo, altrimenti si avra' un altro tipo di ischemie. Cause
intrinseche al vaso sono la riduzione del lume, le endoarteriti (es. morbo
di Burger, cioe' lendoarterite obliterante), la aterosclerosi (ispessimento
della parete, strie lipidiche, fibrosclerosi), trombosi totali e parziali,
presenza di emboli, diminuzione vis a tergo per insufficienza di circolo
locale o generale (sono queste situazioni che aggravano la ischemia ma
non la generano).
2. Estrinseche al vaso situazioni in cui dallesterno c'e' compressione
dellarteria. Compressione da corpi estranei o per effetto dell'e masse neoplastiche
vicine, o degli essudati infiammatori di notevoli dimensioni, o le infiammazioni
croniche interstiziali, dei granulomi o dell'e aderenza, da cisti da cicatrici,
da malformazioni congenite. Si hanno ischemie da rottura del vaso, non
arriva piu' sangue perche' e' interrotta la via.
Evoluzione dell'e ischemie
Ischemie temporanee e permanenti. Le prime sono quelle di breve durata
che se si sono prolungate per poco tempo non hanno provocato nessun danno
tissutale. Le permanenti sono quelle che agiscono sempre e secondo le loro
modalita' dinsorgenza potranno portare o unatrofia o una necrosi
(ischemiche). Fattori importanti sono:
Tipo di circolo il circolo periferico si distingue in arterie terminali
e arterie con collaterali. Quelle terminali sono quei circoli il cui tessuto
e' irrorato da una sola arteria che si divide poi nei rami periferici la
cui distribuzione e' fatta in modo piramidale; se si ha interruzione di
un arteria terminale, la zona che non e' piu' irrorata avra' una forma
a piramide, tronco di cono (es. infarto del miocardio). Se invece il circolo
periferico e' dotato di collaterali, cioe' di anastomosi, e il tessuto
e' irrorato da piu' arterie, il sangue puo' arrivare dal collaterale
e si avra' una necrosi diversa dallaltra.
Le conseguenza sono dipendenti dallentita' dell'occlusione che
a sua volta e' strettamente collegata al calibro del vaso, piu' questo e'
grosso, maggiore sara' il danno.
Durata, se lischemia e' lenta, progressiva e di lunga durata si avra'
unatrofia; se invece e' totale, brusca, completa, si avra' necrosi.
Tipo di tessuto, il tessuto nervoso centrale sopporta male lischemia,
il danno e' irreversibile se lischemia e' protratta per oltre 4 minuti;
a livello cardiaco si possono avere ischemie senza conseguenze anche se
questa dura 15\20 mintui. Dai 30 minuti in su c'e' danno necrotico irreversibile.
Condizioni preesistenti del tessuto, se un tessuto ha una distrofia
e' piu' esposto a un fenomeno di danno cellulare.
Temporanee. di breve durata, hanno come caratteristica lo spasmo. Un
tipo di ischemia temporanea e' il classico formicolio da compressione.
Ci sono ischemie temporanee da suddividere in base alle zone dove si verificano:
- arti inferiori si possono avere le endoarteriti obliteranti (morbo
di Burger) che consiste in una proliferazione dell'intima con una riduzione
progressiva del calibro dell'arteria che diviene sottile come un capello;
si ha qui claudicatio intermittens, i pazienti che hanno una riduzione
del calibro dell'e arterie degli arti inferiori camminano per un po e poi
sono costretti a fermarsi perche' non hanno O2 sufficiente e si accumula
acido lattico che fa dolore.
- arteriosclerosi, si ha riduzione di calibro, agli arti inferiori.
- ischemie temporanee cerebrali, danno o una lipotimia (svenimento)
o sincopi accessoriali, insorgono in soggetti con aterosclerosi grave del
circolo cerebrale. Sono chiamati TIA: attacchi ischemici transitori, dura
pochi minuti, se dura piu' di 4 minuti provoca danno permanente.
u' coronarica, e' la angina pectoris o attacco stenocardico, e' lo spasmo
delle coronarie che di per se' sono gia' ristrette per altri
motivi, interviene inoltre lo spasmo che riduce ulteriormente il calibro,
langina di solito non supera i 10 minuti (e' breve), se supera i 30 minuti
e' un infarto. La localizzazione del dolore dell'angina e' retrosternale
con proiezione al braccio sinistro ma la si puo' avere anche in sede
epigastrica o al dorso. Langina e' un segno premonitore importante che
compare dopo sforzo, anche dopo un riposo notturno (perche' c'e' ipossia)
(si deve vedere di quanto il calibro e' ridotto e semmai si fa by-pass).
u' ischemia del tronco celiaco, aterosclerosi dell'arteria piu' spasmo
dovuto a un pasto copioso, dal freddo, da sforzo, da emozioni. Il dolore
puo' avere proiezione in sede colica ma anche epigastrica (come linfarto
del miocardio).
- sindrome di Raynaud, colpisce gli arti superiori, viene innescata
da diminuzione di temperatura esterna, si ha subito unischemia con successiva
fase paralitica nervosa e con fenomeno di necrosi. Il meccanismo
e' immuniatario.
Le ischemie temporanee sono un campanello dallarme, non portano a una
lesione permanente del tessuto ma sono dei segni che quellarteria ha gia'
un calibro ridotto in cui il meccanismo spasmo e' solo una manifestazione
in piu' dell'aggravamento.
Permanenti. Se lostruzione e' parziale o lenta si avra' atrofia,
se e' totale e rapida si avra' necrosi ischemica (tronco di cono,
perche' e' a carattere terminale). Nel meccanismo del danno si e'
enfatizzato molto quello che il danno da radicali dell'O2 nel provocare
la necrosi, il danno radicalico avviene soprattutto nella fase di riperfusione;
la necrosi ischemica porta a morte cellulare, poi pero' c'e' una riperfusione
con afflusso di sangue dai tessuti vicini, ed e' in questa fase che si
ha liberazione di radicali dell'O2 e possibile aggravamento della necrosi.
La liberazione di enzimi che avvengono dalla necrosi ischemica sono quelli
che si usano per la diagnostica dell'insorgenza di infarto.
Infarto bianco e rosso. Se linfarto interessa unarteria a carattere
terminale, sara' bianco perche' e' completamente ischemico
(a tronco di cono) con necrosi coagulativa. Infarti di questo tipo si hanno
nel miocardio, nel rene, nella milza, nel fegato; nel fegato c'e' una doppia
circolazione (arteriosa e venosa), pero' unocclusione dell'arteria
epatica puo' essere responsabile dinfarto bianco. Gli infarti bianchi
sono quelli con necrosi totale, con liberazione denzimi in circolo, nellinfarto
del miocardio si avranno dell'e creatinfosfocinasi fra gli isoenzimi di
questa compare per primo lisoenzima MB , piu' taedi lMM, mentre la CPK MB
aumenta verso la 5-6 ora ed e' il segno piu' precoce dell'infarto del miocardio.
Molti dosano anche LDH che ha un picco dopo 24 ore e quindi compare troppo
tardi. Un infarto, dovunque compaia e' una zona di necrosi che vera'
riparata con un meccanismo cicatriziale. La cicatrizzazione parte dal processo
infiammatorio che circonda la zona infartuata, quetsa e' qualcosa di estraneo
per il tessuto, come tale viene riconosciuta e viene fatto un processo
infiammatorio di delimitazione, questo sara' responsabile di altri
due segni che si hanno nellinfarto del miocardio, la comparsa della febbre
(IL-1, IL-6), ed anche la leucocitosi, ci sara' poi la produzione
di proteine di fase acuta. Ad accompagnare gli infarti ci sono sempre dell'e
risposte di tipo infiammatorio che derivano dall zona che circonda la zona
necrotica e sono poi queste che innescano il meccanismo riparativo di attivazione
del fibroblasto, con attivazione dell'e citochine, che fa poi connettivo
(cicatrice). Se si e' a livello del miocardio, la cicatrice, interrompe
le vie di conduzione e si ha linsorgenza di aritmie (blocchi di branca).
La necrosi tissutale portra inoltre ad assottigliamento della parete del
tessuto, la parete puo' cedere sotto la pressione (miocardio) con
possibile formazione di aneurisma che e' una specie di ernia sulla parete
del tessuto che si puo' rompere.
Gli infarti rossi, sono quelli che vengono da una occlusione di un
arteria che pero' ha dei circoli collaterali, la forma sara'
sempre a tronco di cono anche se non cosi' netta come gli altri. Ci
puo' essere un ricircolo dai tessuti vicini che puo' essere
di due tipi, o e' collaterale arterioso con afflusso di sangue nella zona
infartuata dalle arteriole vicine, per cui lo stesso sangue riesce ad arrivare,
oppure c'e' un reflusso venoso che puo' avvenire per un meccanismo
neurogeno di ipertensione venosa locale (si puo' invertire anche
il flusso) e si ha reflusso di sangue venoso nella zona infartuata (porta
g.r., leucocit ecc.. ); e' questo il vero infarto (come terminolgia, infarto
deriva da infarcimento), quando un tessuto viene infarcito dal sangue si
parla di infarto, a rigor di termine infarto bianco non presenta infarcimento.
Linfarto rosso presenta la zona necrotica imbibita di sangue che e' arrivato
o dalle vie collaterali o per riflusso di sangue venoso e quindi ha infarcito
il tessuto. Dove' che si hanno gli infarti rossi ? Nel polmone, nellintestino,
nel fegato (circolazione mista), nel circolo cerebrale. Conseguenze infarti
rossi . si ha una necrosi di tipo colliquativo perche' con il riflusso
venoso e il circolo collaterale, sangue ed acqua continuano ad arrivare,
non e' un tessuto asciutto come quello ischemico dell'infarto bianco, il
tessuto bagnato consente lattivazione degli enzimi lisosomiali che con
H2O e pH acido sono in grado di svolgere una funzione colliquativa. Circolo
cerebrale e' un circolo a carattere terminale, dovrebbero essere degli
infarti bianchi, pero' a livello del tessuto cerebrale si formano
delle zone di tessuto che invece di essere necrotiche asciutte come nella
necrosi ischemica coagulativa, e si ha una colliquazione del tessuto che
e' molto ricco di fosfolipidi, ha pochissimo tessuto che fa una difesa
(come nel miocardio), ha della glia, non ha molti macrofagi e va facilmente
incontro a colliquazione, il tessuto cerebrale che colliqua viene raccolto
dentro una specie di cisti che sono le c.d. cisti apoplettiche che sono
il risultato di questa necrosi.
IPEREMIE
Sono il contrario dell'e ischemie, si dividono in arteriose e venose.
Arteriose
Sono quelle attive da aumentato flusso e sono quelle dove si ha una
vasodilatazione con sfinteri che lasciano passare una maggiore quantita'
di sangue, classica e' quella della prima fase dell'infiammazione. Da calore,
da cause meccaniche, gravita', meccanismi immunitari, neurogene,
angioneurotiche. Es. di quelle di natura neurogena sono quelle da stimolazione
della corda del timpano, quelle psicogene, emotive, o quelle che si hanno
per resezione del nervo simpatico vasocostrittore. Fra le angioneurotiche
ci sono quelle rare legate a eritromelangie con edema o quelle da dolore
agli arti inferiori (trauma), si chiamano angioneurotiche perche'
insieme alliperemia spesse volte c'e' anche un edema, si somma liperemia
al meccanismo essudatizio. Ci sono poi le iperemie da vasodilatazione del
circolo collaterale, quelle da ostruzione del circolo principale (infarti
rossi). Ci sono poi quelle ex vacuo che si verificano quando svuotiamo
troppo rapidamente dell'e raccolte liquide, sono due esempi, il versamento
ascitico peritoneale o una pleurite; il liquido nel peritoneo o nella pleura
esercita una pressione sui vasi, se svuotiamo rapidamete il liquido si
hanno queste forme dipermeia arteriosa ex vacuo che se e' intensa portera'
ad una emorragia ex vacuo, in un primo tempo si avra' vasodilatazione,
in seconda fase si ha rottura della parete e comparsa di emorragia ex vacuo;
si mettevano dell'e ventose sulla schiena dei pazienti creando il vuoto
e questo tirava il sangue dal polmone dei soggetti che avevano la polmonite
(stessa cosa si faceva con le sanguisughe).
Venose
Si ha diminuzione del deflusso generale o locale. Locale, per compressione
delle vene da parte di cicatrici o tumori. Generale, per occlusione endovasale
es. flebite, infiammazione da insufficienza ventricolare. Si ha cianosi,
edema da aumentata pressione idrostatica, ipossia dovuta al fatto che il
sangue rimane piu' a lungo. Si ha un processo regressivo dell'e cellule parenchimali
necrosi. Come compenso si ha lo sviluppo del circolo collaterale venoso,
ad es. nelle cirrosi epatiche si formano tre circoli: vene gastroesofagee,
varici nei 2/3 inferiori dell'esofago; circolo emorroidale; caput medusae
superficiale.
29\4\97
TROMBOSI
La trombosi deve essere distinta dal coagulo perche' fondamentalmente
trombo e coagulo sono fatti dell'e stesse cose, pero' sono due cose
del tutto diverse. Si definisce trombosi la formazione intravitale e intravasale
di masse solide, i coaguli si formano anche post mortem; sono intravasali
perche' si hanno fenomeni di coagulazione ed emostasi tutte le volte
che si hanno dell'e lesioni dei vasi, si forma un coagulo ma fuori dal vaso.
Lemostasi e' intravitale ma extravasale, il coagulo e' intravasale ma non
e' intravitale. Lemostasi va quindi distinta dal coagulo che avviene per
un emorragia. In medicina legale quando si fa un autopsia, si deve stabilire
se i coaguli di sangue sono avvenuti fisiologicamente post mortem o se
sono espressione di un trauma subito. Queste masse solide che si formano
sono costituite dai costituenti normali del sangue, non e' linvasione del
letto vascolare da parte di qualcosa di estraneo. Il trombo e' ben attaccato
alla parete, ha un peduncolo, una porzione in cui manca lendotelio e in
questo punto si sono fermate le piastrine che lo hanno attaccato alla parete
del vaso, cosa che invece il coagulo non ha, e' staccato dalla parete del
vaso. Il trombo e' friabile, si puo' rompere in pezzi piu' piccoli,
e questa sara' una dell'e complicanze della trombosi che sara'
lembolia; il coagulo invece e' elastico e non friabile, quando lo si estrae
dal vaso ha una consistenza duro-elastica ma non e' friabile. Il trombo
ha una superficie irregolare mentre il coagulo ha superficie liscia.
Natura dei trombi:
Bianchi. Sono trombi fatti prevalentemente da piastrine e fibrina,
le piastrine saranno andate incontro ad aggregazione, ci sara' stata
aderenza piastrinica nella zona in cui lendotelio e' andato distrutto (presupposto
della trombosi e' che ci sia una lesione endoteliale). Inizia la cascata
coagulativa, dal fibrinogeno si forma un reticolo di fibrina che intrappola
fra le sue maglie qualche leucocita e alcuni globuli rossi; il trombo bianco
si forma lentamente, ha tempo di formarsi la rete di fibrina e non intrappola
tanti globuli rossi; e' ben aderente alla parete del vaso e la lesione
e' sufficientemente ampia sulla quale si attacca la neoformazione del trombo
bianco, se invece avesse un peduncolo di attacco non ampio e solido potrebbe
staccarsi ed andare in circolo.
Rossi. Sono tali per la gran quantita' di globuli rossi, saranno
fatti di piastrine, da una rete di fibrina ma avranno una gran quantita'
di globuli rossi intrappolati nella rete di fibrina e si formeranno in
tutti i casi in cui c'e' un certo rallentamento del circolo, quando il circolo
e' piu' veloce si formano prevalentemente dei trombi bianchi. Il rosso e'
attaccato alla parete tramite un piccolo peduncolo, basta la lesione di
poche cellule endoteliali alle quali si attaccano dell'e piastrine e si
forma il trombo; sono trombi molto grossi che fluttuano allinterno del
vaso, quindi il peduncolo puo' staccarsi, se il sangue subisce variazioni
del flusso questo evento sara' facilmente possibile. Con laumento
del flusso il trombo si torce su se' stesso torcendo il peduncolo
che si rompe e il trombo viene portato dalla corrente sanguigna (embolo
solido). I trombi rossi sono quindi molto piu' pericolosi degli altri, e'
quello che somiglia di piu' al coagulo.
Variegati. Sono trombi fatti da strati bianchi e rossi, inizia come
gli altri, si formano poi strati diversi, cio' vuol dire che si e'
formato lentamente ma anche che (questo alternarsi di strati) ci sono state
delle variazioni di flusso con la possibilita' di intrappolare globuli
rossi o meno. Sono le strie di Zahn.
Forma dei trombi:
Ostruenti. Trombi che crescono e proliferano sino ad occupare tutto
il lume del vaso. Possono partire da una placca di aterosclerosi e arrivano
a occludere per es. una coronarica.
Parietali. Trombi che occupano solo parzialmente il lume del vaso e
quindi ne riducono il lume. Questi se sono posti alla biforcazione di un
vaso sono detti a cavalliere (dove ci sono turbolenze tali da poter ledere
il vaso).
Sede dei trombi:
1. Aretriosi. Si formano nelle grosse arterie e nelle piccole e medie.
Nelle grosse, tipo laorta, e' difficile che si formi un trombo per il forte
flusso e il forte peso del sangue. Sono di piu' facile formazione nelle
medie e piccole arterie. Le condizioni predisponenti sono tutte quelle
condizioni patologiche in cui si ha una lesione dell'endotelio, lulcera
dellaterosclerosi e' una dell'e complicanze piu' gravi perche' va perso
lo strato endoteliale e rimane solo unulcera dove non c'e' endotelio e si
fermano dell'e piastrine che daranno origine a un trombo che inizialmente
sara' allinterno della parete, nella profondita' dell'ulcera,
ma siccome continuano a depositarsi piastrine e fibrina, uscira'
fuori dal profilo della parete dell'arteria e diventera' un trombo
parietale parzialmente occludente e se continua ad aumentare diventa totalmente
occludente. La maggior parte degli infarti del miocardio sono dovuti ad
un processo di aterosclerosi con lesione della parete e formazione di un
trombo. Si possono avere trombosi in corso di arteriti uretiche, qui la
lesione invece di iniziare dallintima (strato endoteliale), inizia dallavventizia
e quindi si formeranno dei difetti di vascolarizzazione della parete del
vaso, nelle arteriti uretiche ci sara' una specie di manicotto intorno
al vaso (anche nellamiloidosi) e ci saranno processi di sclerosi a carico
della parete del vaso. Le endoarteriti obliteranti inizieranno con una
lesione a carico dell'intima e della media del vaso che prolifera, si restringe,
si altera lendotelio e si forma la trombosi . trombi arteriosi sono pericolosi
perche' portano ischemia, perche' si possono staccare e andare
in periferia e danno origine ad emboli arteriosi che possono fermarsi nei
diversi tessuti.
2. Venosi. Possono insorgere nelle vene in seguito a due diversi situazioni.
Flebotrombosi trombosi che si verificano in vene che non sono soggette
a fenomeno infiammatorio ma si hanno nelle situazioni post operatorie e
nella stasi, quindi aggregazione piastrinica e rischio di trombosi. Quelli
post operatori hano patogenesi ambigua, sono soggetti che hanno subito
intervento a carico del torace, dell'addome e le flebotrombosi si verificano
invece nelle vene degli arti dove non c'e' stato nessun intervento chirurgico.
Si e' pensato che fosse dovuto alla stasi e al rallentamento del circolo,
ecco perche' il chirurgo tende sempre a far rialzare il paziente
il piu' presto possibile (entro le 24 ore). Tromboflebiti, qui le vene sono
anfate incontro ad un processo infiammatorio in seguito a traumi o per
processi settici a carico della pareete venosa, saranno dell'e endoflebiti,
delle periflebiti, si arrestano piastrine e il trombo. Fattori favorenti
le trombosi venose. Soprattutto sono dovute alle varici agli arti inferiori.
Sono sfiaccamenti della parete venosa, nelle vene vi sono i nidi di rondine
che hanno la funzione di sostenere il peso della colonna di sangue, ce'
una certa ereditarieta', debolezza della parete della vena con sfiaccamento
della stessa (varici). Le verici sono aggravate da situazioni professionali
(stare fermi in piedi per parecchie ore). Alle ulcere varicose che sono
spesso la complicanza della malnutrizione legata alla stasi dell'e vene
varicose. Trombosi venose post partum alle vene uterine, subito dopo il
parto c'e' una grossa stasi del circolo e poi si ha un utero grosso, flaccido
che deve ancora tornare alle dimensioni normali, prima del parto e' grosso
con apporto ematico notevole, ipertrofico, e dopo il parto questa grossa
necessita' di sangue non c'e' piu' pero' la dilatazione dei vasi
rimane e si ha stasi. Si formano nelle vene uterine dei grossi trombi di
10-15 cm, spessi 0,5 cm e sono trombi totalmente occludenti. Si hanno trombosi
veonse in segutio a sinusiti od otiti e provocano trombosi nei seni venosi
della dura madre, sono le piu' pericolose perche' necessitano di intervento.
Si hanno poi trombosi che compaiono in corso di malattie infestive, tifo,
brucellosi, strepto e staffilococco e sono a cavallo fra questa forma di
trombosi venosa e quella che avviene nel corso di situazioni tossiche (shock
tossico).
3. Trombi cardiaci. Distinguiamo quelli che si hanno tra gli atrii
e i ventricoli e quelli che si hanno nelle cavita'. Tra atrii e ventricoli.
I trombi dovrebbero essere piu' frequenti negli atrii che nei ventricoli
perche' la velocita' e' minore, il sangue ristagna piu' a lungo,
pero' la maggior parte sono posti appunto fra atrio e ventricolo
e quindi sono sul bordo valvolare dove ci saranno lesioni in seguito a
procesi infiammatori (da streptococco), con dell'e endocarditi che generano
una lesione a carico del bordo valvolare, si forma unulcera dove si fermano
piastrine e si formano microtrombi, questi possono staccarsi e se si staccano
vengono sparati in tutto il circolo (piu' frequenti sono quelli mitralici).
La valvola poi si ripara, la cicatrice che si forma generera' o un
restringimento (stenosi) o insufficienza valvolare. Allinterno dell'e cavita'.
Piu' frequente e' quello ventricolare, insorge in soggetti che sono andati
incontro a uno scompenso cardiaco, a disturbi del ritmo (pericolosa e'
la fibrillazione e il flutter che porta i battiti a 200 e' una sorta di
contrazione vermicolare che determina dei mini vortici con ristagno di
sangue), si formano trombi intraluminali che hanno forma rotondeggiante
(trombi a palla), sono localizzati fra le corde tendinee dell'e valvole
cardiache, non vanno in circolo.
4. Disseminati. Detti multipli. Sono quelli della coagulazione intravasale
disseminata (CID), si possono formare sia a livello dell'e vene che dell'e
arterie che dei capillari. Sono scatenati dallo shock endotossico, shock
settico e' quello che insorge in seguito a processi infettivi sia da germi
che producono endotossine sia, soprattutto, da staffilococco. Durante lo
shock tossico si posono formare questi CID (trombi disseminati) di diverse
dimensioni che si localizzano nei diversi vasi. Si possono avere nel corso
di malattie endotossiche, in corso di cachessie (neoplastiche, tossiche,
da digiuno ecc.. ). I CID sono legati a modificazioni di quella che e'
la coagulazione del sangue e a dell'e microlesioni disseminate a carico
delle cellule endoteliali.
Conseguenze.
Delle trombosi arteriose. Le conseguenze sono diverse se il trombo
si forma lentamente o velocemente. Latrofia sara' la conseguenza
di un trombo occludente che si e' formato lentamente; se il trombo si forma
rapidamente e sara' occludente, si avra' una forma ischemica.
Le forme ischemiche saranno diverse secondo se larteria e' terminale o
collaterale, comunque lischemia porta alla comparsa della necrosi che sara'
diversa se larteria era terminale o collaterale, se e' terminale ci sara'
un infarto bianco, se c'e' un flusso di sangue c'e' infarto rosso.
Delle trombosi venose. Occlusione del deflusso di sangue attraverso
la vena, insorgenza di rallentamento del circolo se e' occlusione parziale,
e poi la stasi se locclusione e' totale. Il segno di stasi venosa e' liperemia
passiva che e' un mancato reflusso, comporta aumento della pressione idrostatica
del sangue che causa formazione di trasudato e quindi edema. Un soggetto
con varici agli arti inferiori va incontro ad occlusione, per es., dell'a
safena, compare edema monolaterale allarto inferiore. Se c'e' anche un processo
infiammatorio, e quindi non c'e' solo una flebotrombosi ma una tromboflebite,
non avremo solo un edema da stasi ma un edema infiammatorio con i caratteristici
segni (dolore, rossore ecc.. ), sara' quindi un essudato. Le trombosi
venose sono pericolose perche' danno origine con maggior facilita'
al distacco e alla formazione di un embolo. Gli emboli che partono dalle
vene vanno tutti a finire nel cuore destro e poi nellarteria polmonare.
Delle trombosi intracardiache. Sono piu' frequenti quelle legate alle
valvole che alle cavita'. Danno origine ai microemboli e tra le forme
di embolia piu' frequenti c'e' quella che consegue a unendocardite, si staccano
dei microemboli che vanno a finire nellarteria renale e si fermano nei
glomeruli e danno la glomerulonefrite embolica (da occlusione del circolo
del glomerulo).
6\5\97
Evoluzione di una trombosi
Si deve vedere quali rischi corre il paziente e quale prognosi puo'
essere fatta.
1. Organizzazione del trombo. Le cellule dei vasi e quelle intorno
(cellule endoteliali e macrofagi) e in parte anche i linfociti, elaborano
delle citochine che inducono sui fibroblasti la produzione di collagene
(matrice), questo utilizza la trama di fibrina come rete di supporto, il
connettivo poi sostituisce la fibrina e trasforma il trombo fibrinoso in
una cicatrice. A questo punto non puo' piu' esserci riassorbimento
e quindi in un certo senso e' un peggioramento della situazione che era
rappresentata dal trombo perche' e' un qualcosa che non puo'
piu' essere sciolto; daltro lato ha dei vantaggi perche' ancora il
trombo saldamente alla parete del vaso, minor rischio di embolia. Molte
volte si fa sclerotizzare un trombo come terapia per ancorarlo. Questa
e' quindi la meno peggio evoluzione che puo' avvenire.
2. Ricanalizzazione. E la neoformazione di capillari che proliferano
allinterno del trombo, questa rete capillare e' parzialmente utile perche'
riesce a far passare sangue dallaltra parte del vaso e ricostituisce un
certo flusso al di la' dell'ostruzione (e' pero' un flusso trascurabile).
3. Rammollimento. Puo' essere dovuto o cause batteriche (enzimi),
oppure sono idrolasi che in corso di processo infiammatorio sono liberate
da dei polimorfonucleatineutrofili e producono il rammollimento del trombo;
normalmente dovrebbe essere la plasmina a sciogliere il coagulo che man
mano si forma, c'e' pero' il rischio, soprattutto nei trombi che hanno
un peduncolo di fibrina molto piccolo come i trombi rossi, che si sciolgano
dei frammenti di trombo e vanno a costituire un embolo solido che va in
circolo. Le terapie con streptochinasi, acido acetilsalicilico, eparina
ecc.. che sono usate abitualmente nelle trombosi , andrebbero fatte subito
man mano che si forma la fibrina. Se si somministrano anticoagulanti, antiaggreganti
nelle prime tre ore della formazione della trombosi si ha nel 70% dei casi
il non instaurarsi dell'ischemia e quindi dell'infarto; farlo dopo c'e' il
rischio di far avvenire il rammollimento che non e' ben controllabile (si
possono tagliare dei pezzi).
4. Riassorbimento. Avviene solo ed esclusivamente per plasmina, la
quota di proteolisi e' minima, e' preponderante invece la fibrinolisi.
Il riassorbimento e' lideale soprattutto se avviene senza il distacco di
emboli. Cio' puo' avvenire se trombi sono molto piccoli.
5. Suppurazione. Quando si ha un trombo fortemente infetto, sede di
colonie di germi (staffilo, strepto ecc.. ), che provocano rammollimento,
ma hanno come conseguenza la formazione di emboli settici, e dove si fermano
provocano il danno dell'embolo e in piu' trasportano linfezione.
6. Calcificazione. Puo' succedere perche' sulla fibrina
e sulle zone di necrosi precipitano i sali di Ca++ e cosi' si forma
un trombo calcificato, resistente che blocca un eventuale distacco, ma
il vaso diventa talmente duro che c'e' il rischio che si possa rompere.
Patogenesi dell'e trombosi .
Tre meccanismi diversi (gia' riconosciuti 100 anni fa da Virchow:
triade di Virchow).
1. Alterazione della parete del vaso. Devono essere lese in qualche
modo le cellule endoteliali, e' necessario perche' si posa formare
il trombo che aderiscano dell'e piastrine, queste aderiscono solo su cellule
lese.
2. Rallentamento locale del circolo. Questo spiega che sono piu' frequenti
le trombosi nelle vene che nelle arterie, nelle grosse arterie e' difficile
vedere un trombo. Il flusso rallenta per cause centrali (insufficienza
cardiaca, e' lo stesso meccanismo dell'iperemia passiva),ipotensione, collasso,
compressione extravasale, vortici del flusso (dove c'e' biforcazione).
3. Alterazione dei meccanismi della coagulazione. E opzionale, non
e' detto che per avere il trombo ci devono essere tutti e tre questi fattori,
e' essenziale il primo, e' importante il secondo, non e' necessario in
un soggetto in condizioni normali il terzo. Sono comunque a rischio tutti
quei soggetti che hanno i fattori della coagulazione alterati. Bisogna
tener presente un aumento del fibrinogeno (durante laumento dell'e proteine
di fase acuta) e\o protrombina; lattivazione del fattore XII; la produzione
di tromboplastina tissutale (fattore X); di fattore V; di fattore VIII
(e' piu' facile che ve ne sia una diminuzione, ma in molti soggetti carenti
di VIII glielo somministriamo e quindi si deve stare attenti a non esagerare);
un aumento del numero dell'e piastrine (invece di avere 150000\200000 arrivano
a 800000); aumento della aggregazione piastrinica, sono soggetti a rischio
quelli in cui si valuta un aumento della serotonina, della 5HT, dell'ADP,
aumenti di trombossano, diminuzione di prostacicline (antiaggreganti);
deficit di antitrombina III, eparina. Oppure si puo' avere un deficit
del sistema fibrinolitico, in condizioni normali un po di piastrine si
perdono sempre, un po di fibrina si forma sempre, normalmente c'e' un sistema
fibrinolitico che garantisce la pulizia del vaso, soggetti a rischio possono
avere questo sistema insufficiente. Si deve vedere qual e' lassetto coagulativo
di un paziente.
EMBOLIA
Per embolo sintende la presenza in circolo di sostanze estranee alla
normale composizione del sangue.
Emboli solidi. Sono quelli gia' visti cioe' dei trombi che si
staccano per una parte, piu' raro e' che si stacchino in toto (ad es. quelli
della safena, dell'e vene uterine nel post partum. Emboli solidi possono
poi essere rappresentati da dei frammenti di tessuti necrotici, un trauma,
una necrosi, una frattura ossea, unulcerazione in un tessuto (ulcere diabetiche,
ateromatose), sono tutti materiali necrotici che possono andare in circolo
e se costituiscono una massa costituiscono lembolo. Unaltra evenienza e'
la presenza di metastasi, ma non di metastasi della singola cellula che
viaggia come un globulo rosso, bensi' di metastasi compatte di piu'
cellule (50-100) che si staccano dai tumori; la maggior parte dei tumori
vanno in necrosi, sono i tessuti piu' delicati che ci sono, inoltre la parete
che li vascolarizzata e' molto sottile, anzi la parete e' fatta dalle cellule
neoplastiche stesse (es. un sarcoma e' vascolarizzato dalla parete fatta
da cellule neoplastiche, non ci sono cellule endoteliali), e' ovvio che
in queste condizioni pezzi del tumore possano andare in circolo. Ci possono
poi essere dei parassiti che possono entrare in circolo, fra i tanti il
plasmodio della malaria (falciparum), questo ha dei gameti talmente grossi
che deformano persino i globuli rossi e non riescono a passare attraverso
i capillari cerebrali, a questo punto si fermano e costituiscono un embolo
che si arresta; la stessa cosa succede con tutti gli altri parassiti, sia
macro che micro. Emboli settici. Se ne e' parlato prima e sono quelli che
vengono o da focolai settici o da trombi infetti. Ultima evenienza sono
quelli da corpi estranei.
Emboli liquidi. Sono quelli fatti da sostanze che non si riescono a
mescolare con la fase acquosa del plasma, quindi rimangono come gocce separate.
Cio' accade quando si fanno dell'e intramuscolari di farmaci in veicolo
oleoso, quelli a deposito (non ce ne' quasi piu'), il rischio e' di beccare
il vaso quando si fa liniezione. Oppure ci puo' essere la presenza
di materiale estraneo accidentale in una ferita aperta con emorragia con
vasi aperti che viene contaminata da materiale oleoso che puo' penetrare.
Molto frequente nelle persone anziane sono invece le fratture dell'e ossa
lunghe. Il midollo emopoietico diventa midollo giallo; se si rompe un femore
(ad es.), i vasi decorrono nello spessore della parete ossea, lavventizia
del vaso e' attaccata al canale osseo, normalmente nellorganismo quando
ce' un trauma e si rompe un vaso, questo collabisce e si chiude. Nellosso
invece il vaso rimane beante, il midollo osseo puo' quindi entrare
in circolo, se entra del midollo giallo e' pericoloso.
Emboli gassosi. Sono formati da azoto (70% aria respirata), va a finire
nellalveolo, non passa attraverso questo e nel sangue non passa (passa
solo lO2). Quando aumenta la pressione atmosferica, anche lazoto si scioglie,
passa la parete dell'alveolo, del vaso, si scioglie nel plasma e viene portato
in giro. Come lO2 esce dai vasi e va a finire fra i liquidi interstiziali
fra le cellule, anche lazoto lo fa, anzi molte volte passa anche la membrana
cellulare e penetra nelle cellule. Soprattutto cio' e' importante
per il sistema nervoso, spiega il perche' molte volte proprio in
un sub che abbia avuto embolia gassosa, un dell'e lesioni piu' gravi e' a
livello del S.N.. Finche' rimane la pressione elevata, cioe' finche' il
sub sta giu', non succede nulla, il problema e' quando torna su che diminuisce
la pressione, quando si torna alla pressione a livello del mare, tutto
dipende dalla velocita' con la quale si e' risaliti; se si e' saliti
lenti, lenti, lazoto torna allo stato gassoso e non succede nulla, se si
va forte torna allo stato gassoso ma quando e' ancora in circolo e costituisce
bolle di gas nel vaso; lo stesso puo' succedere per lesione di grosse
vene del collo con pressione negativa toracica che lo fa assorbire allinterno.
Sede degli emboli. Tutti quelli che si formano nel circolo arterioso
vanno a finire alla periferia (nei vasi che a poco a poco si stringono
verso la periferia). Conseguenza di tutti gli arteriosi saranno dell'e ischemie,
arrivano si fermano chiudono completamente il vaso e a valle c'e' una ischemia.
Quelli venosi sono quelli che si staccano dalle vene e vengono portati
tutti nei capillari polmonari perche' le vene vanno via via crescendo
di calibro e solo dopo aver passato atrio dx, ventricolo dx, vanno nelle
arterie polmonari che invece diminuiscono di calibro. Tutti gli emboli
venosi che riescono a superare il cuore si fermano nel circolo polmonare
dando infarto polmonare. Emboli paradossi e retrogradi si avranno quando
vi sono dell'e anastomosi, cioe' il passaggio da un circolo allaltro.
Conseguenze dell'embolia. Se sono venosi vanno al polmone e provocano
infarto (rosso). Alcuni di questi portano dietro dei germi, altri provocano
zone di infarto, di atelettasia dove possono fermarsi dei germi, allora
saranno dell'e broncopolmoniti (a focolaio); gli anziani che si rompono
un osso lungo vanno incontro ad embolia liquida che provoca infarto polmonare
e poi muoiono per broncopolmonite. Gli arteriosi possono essere di origine
cardiaca o vasale e danno ischemia; possono invece essere di quelli che
hanno bypassato il circolo polmonare e superato il filtro polmonare arrivano
nellatrio sn, ventricolo sn e vengono sparati in circolo, daranno ischemie
soprattutto nel S.N.C. . pericolose sono anche le placche di aterosclerosi
che si staccano e vanno a finire nel circolo cerebrale (ictus). I gassosi
arrivano in atrio dx portati dal sangue, parte dell'e bolle passano il ventricolo
dx; i gas sono comprimibili e compressibili, tutte le volte che il ventricolo
va in sistole, viene compresso, poi va in diastole e si riespande, cosi'
via ma rimane sempre li', si mescola col sangue, forma una specie di
schiuma che tappa il ventricolo, non arriva piu' sangue dalle cave, non
ce' piu' flusso ijn arteria polmonare e il paziente muore di scompenso dx,
muore per sovraccarico diastolico, non arriva sangue in ventricolo ma non
riesce a espellere il gas che ha il ventricolo. Non si arriva a questo
punto se si porta il paziente in camera di compressione (si deve giocare
con la fase liquida e gassosa dell'azoto). I grossi trombi che danno grossi
emboli (safena, uterine ecc.. ) partono e vanno su per la cava, entrano
nel ventricolo dx, costituiscono una massa e il ventricolo non riesce ad
espellerli, finiscono in arteria polmonare e il calibro di questi emboli
e' grosso come larteria polmonare, quindi ci si incastrano e la occludono;
se si e' pronti ad intervenire bene se no si muore (non c'e' tempo).
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EMORRAGIE
E la fuoriuscita di sangue dai vasi e viene distinta in due grosse categorie:
vasculopatiche o angiopatiche nelle quali luscita di sangue e' dovuta a
una alterazione della parete del vaso; malattie emorragiche che sono quelle
coagulopatiche, c'e' alterazione dell'emostasi (non solo difetto coagulativo,
ma anche una minima lesione vasale che in condizioni normali non si verifica
perche' scatta lemostasi).
ANGIOPATICHE
Devono essere separate a seconda del vaso dal quale prendono origine,
arteriose, venose, capillari.
1. Arteriose. Da unemorragia arteriosa si avra' uscita di sangue
ossigenato (rosso), ad elevata pressione, ha un elevato flusso, e' pulsante
(segue il ritmo cardiaco), c'e' emoglobina ossigenata, comporta una contrazione
della parete muscolare vasale piuttosto intensa, in quanto la parete dell'arteria
e' piuttosto robusta e la contrazione e' un meccanismo di difesa (oltre
allemostasi).
2. Venose. Sangue con emoglobina ridotta in elevata quantita',
e la fuoriuscita non e' pulsante ma continua (importante per i provvedimenti).
Se lemorragia e' arteriosa si deve fare emostasi fra il cuore e la ferita
(con un laccio), se e' venosa si fa emostasi tra la periferia e la ferita.
3. Capillari.
Si distinguono ancora in esterne, interne, interstiziali.
Esterne. Saranno quelle nelle quali il sangue va allesterno dell'organismo.
Dalle cavita' nasali si ha epistassi anteriore o posteriore, da quelle
anteriori il sangue viene prevalentemente dallarea di Valsalva (sono di
solito dell'e piccole varici che si hanno nelle vene anteriori) e viene
emesso allesterno; piu' pericolose sono quelle posteriori perche'
se avvengono durante il sonno, non da' segni, il sangue fuoriesce
arriva in faringe e va nellesofago, le conseguenze possono essere gravi,
ma di solito ce se ne accorge con la melena (sangue nellintestino), se
non sono intense ma a stillicidio durano a lungo (anemia). Si ha poi fuoriuscita
dalla cavita' orale, emoftoe, non si sa da dove viene il sangue,
si deve stabilire se arriva dallalbero respiratorio o dallapparato digerente.
Nel primo caso sara' unemottisi, si puo' avere in corso di
tubercolosi cavitaria, polmonare (con caverne erose), si ha anche per presenza
di carcinomi polmonari (e' piu' modesta come emorragia, ma e' un segnale
piu' pericoloso). Se proviene dallapparato digerente si parla di ematemesi,
puo' venire dallesofago (terzo inferiore) e sara' dovuta a
varici esofagee (nei cirrotici in cui il circolo collaterale che si e'
instaurato a livello dei vasi esofagei rappresenta il by-pass dell'ostacolo
che i ha allinterno del parenchima epatico), sono emorragie imponenti (il
soggetto sopravvive alla prima emorragia e difficilmente alla seconda);
se viene dallo stomaco puo' essere unulcera peptica (erosi grossi
vasi, arterie e vene esofagee), oppure puo' essere un carcinoma dell'o
stomaco. Ematuria e' limmissione attraverso le vie urinarie, i globuli
rossi possono venire dal glomerulo (glomerulonefrite), dal bacinetto (pielonefritte),
dagli ureteri (calcolo che gratta sulla parete), dalla vescica, dalla prostata,
dalluretra, puo' essere macro o micro ematuria; ematuria puo'
essere un carcinoma del rene, degli ureteri, della vescica. Menorragie
e metroraggie sono fuoriuscita dalla cavita' uterina, le prime sono
un aumento durante il ciclo, le seconde sono extraciclo (ovulari, anovulari);
le menorragie possono essere legate a fibromi, alterazioni endocrine, carcinoma
dellutero. Enterorragie e melene sono le due situazioni di fuoriuscita
di sangue dalle vie digerenti; le prime sono fuoriuscite di sangue vivo
(arterioso o venoso) che viene dal tratto inferiore (colon, sigma, retto);
le melene sono piu' difficili da riconoscere, e' una fuoriuscita che proviene
dalle vie piu' alte, dal tenue, dal digiuno, dallo stomaco, da unepistassi
posteriore, e' sangue che e' passato attraverso lintestino e ha subito
un processo di digestione, alla fine e' ridotto a una quantita' di
emoglobina trascurabile, ma rimane ferro, proteine, le feci hanno colorito
nerastro pece. Melena sangue dallalto, enterorragia sangue dal basso.
Interne. Sono quelle che avvengono allinterno di cavita' preformate,
sono lematopleura, emopericardio, emoperitoneo, ematocele (nel testicolo),emartro
(nella cavita' articolare), ematosalpinge, ematometra (nellutero),
ematocolpo (vagina). Le ultime tre possono succedere quando si hanno emorragie
che formano un coagulo che e' difficile ad essere espulso, la fibrina fa
si' che si formi una specie di massa che puo' essere incarcerata
allinterno dell'e salpingi, dell'utero, della vagina.
Interstiziali. Fanno parte esclusivamente dell'e emorragie di tipo capillare.
Ecchimosi quando sono dell'e soffusioni puntiformi; petecchie quando sono
1-2 mm e porpore quando arrivano a 10 mm.
Emorragie acute si ha lesione del vaso rapida, completa e totale. Causano
shock emorragico.
Emorragie croniche sono a stillicidio. Richiamano meno lattenzione
del paziente, possono durare mesi prima di essere diagnosticate. Causano
anemia sideropenica.
PATOGENESI.
1. per ressi. Rottura vasale brusca e completa (ferita, trauma), traumatica.
2. per diabrosi. Sono quelle piu' insidiose. Avvengono per una erosione
graduale progressiva della parete del vaso. Un es. e' lemottisi nella tubercolosi,
la parete del vaso viene progressivamente erosa dallallargamento dell'a
caverna tubercolare; nella lue (sifilide) lo stesso; le ulcere gastroduodenali;
nei carcinomi in genere, il meccanismo e' sempre lo stesso; lo stesso nel
tifo; nella colite ulcerosa; nelle endovascoliti arteriose e venose. La
maggior parte di queste emorragie per diabrosi sono croniche, eccetto nel
momento in cui il vaso si rompe allimprovviso e si ha subito una acuta.
3. per diapedesi. Sono quelle che si hanno nei casi in cui aumenta
la permeabilita' capillare (nelle stasi, nelle iperemie passive,
gruppo dell'e angioneurotiche (ad es. nei soggetti isterici o con morbo
di Reynaud), per pressione negativa (coppette sulla schiena, sanguisughe)).
COAGULOPATICHE
Sono quelle che avvengono in un soggetto che ha un difetto di coagulazione,
se c'e' unemorragia e non ci sono traumi o ulcere o un aumento di permeabilita',
cioe' se non e' prevalente il meccanismo della alterazione vasale, allora
ci puo' essere stato sotto una facilitazione dell'emorragia da un
difetto coagulativo.
Possibili anomalie.
Piastrine. Queste possono avere alterazioni qualitative o quantitative.
Quelle quantitative possono essere in aumento o in diminuzione, se
sono in aumento non ci interessano dal punto di vista dell'emorragia pero'
possono dare altre complicazioni. Normalmente sono 150\300000 per mm, perche'
le piastrine diminuiscano e possano dare dei segni devono scendere sotto
le 50000, fino a questo punto la diminuzione e' ben sopportata dal paziente;
sotto i 10000 e' indispensabile una sacca di piastrine. Le piastrine in
aumento saranno dell'e trombocitosi, si hanno in situazioni post emorragiche,
emolisi ecc.. queste sono pericolose per la trombosi. Quelle da diminuzione
quantitativa possono a loro volta avere due meccanismi, o sono da diminuita
produzione o da aumentata distruzione. Da diminuita produzione potranno
essere congenite o acquisite; le prime saranno dei difetti di produzione
delle piastrine che si possono avere in alcune malattie ereditarie (Wisckott-Aldrich,
nella sindrome aplastica di Fanconi), in questi casi si hanno deficit di
produzione (sono rare). Piu' frequenti sono quelle acquisite, fra queste
ci sono prima di tutto le forme aplastiche nelle quali il midollo non fabbrica
piastrine, ma non saranno piastrinopenie isolate, se sono forme aplastiche
ci sara' anche una leucopenia, unanemia, sara' un deficit complessivo
di tutto il midollo e non selettivo; possono essere anche forme acquisite
per cause autoimmuni, piu' frequente mente si hanno per trattamento con
radiazioni ionizzanti soprattutto se si e' fatto un total body (irradiazione
totale per una leucemia o a scopo di trapianti). Alcuni farmaci possono
provocare piastrinopenie, si hanno nelle leucemie, nelletilismo, nelle
anemie, nellinsufficienza renale ed epatica. Nella renale il deficit puo'
essere da deficit complessivo del midollo e quindi da cause tossiche, in
quella epatica spesse volte il danno e' associato anche ad un ipersplenismo
(si associano i due meccanismi, diminuita produzione e aumentata distruzione),
oppure puo' essere anche un sequestro piastrinico. Da aumentata distruzione.
Quelle congenite sono quelle che si hanno classicamente nelle eritroblastosi
fetale, da incompatibilita' Rh, oltre che avere un deficit dell'a
serie rossa (emolisi) si ha anche una piastrinopenia. Si ha anche aumentata
distruzione nel prematuro (5-6 mesi). Piu' frequenti sono quelle acquisite
che si dividono in non immunologiche e immunologiche. Le prime sono quelle
che si hanno in corso di infezioni, di veleni (vegetali, animali), in corso
di ipossia, nelle ustioni (con anche una anemia), con uremia (associazione
dei due meccanismi). Le seconde comprendono soprattutto il Werlhof che
e' una porpore idiopatica che puo' essere in una forma acuta o cronica
con distruzione di piastrine, oppure puo' succedere che le piastrine
facciano da spettatori innocenti, possono essere degli apteni che si legano
sulla superficie della piastrina e nella reazione ag\ab viene coinvolta
la piastrina stessa che viene distrutta, e' un meccanismo che puo'
riguardare anche le altre cellule del sangue.
Qualitative. Congenite, da difetto di adesione (malattia dell'e piastrine
giganti di Bernard-Soulier), di aggregazione (tromboastenia di Glanzmann),
si secrezione (deficit del pool dell'ADP, o dell'e ciclossigenasi), del fattore
piastrinico III. Piu' importanti per frequenza sono quelle acquisite; si
hanno nelluremia (e' la piu' grave conseguenza dell'insufficienza renale,
fa diminuire le piastrine e i globuli rossi), nelle leucemie, in malattie
epatiche o immunitarie, deficit da farmaci (aspirina o inibitori dell'e
ciclossigenasi).
Teleangectasia emorragica ereditaria (rara) con deficit vasculopatici
(a cavallo fra il deficit dell'emostasi e il meccanismo vasculopatico).
Quelle da anomalie della coagulazione fra le quali alcune sono ereditarie
e altre acquisite.
Deficit da difettosa formazione di trombina.. Ce ne sono di piu' rare
e di piu' frequenti. Rare sono il deficit del fattore XII, quelle da fattore
XI, del X, del IX, e dell'VIII (con tutte le conseguenze dell'emofilia A,
B), del VII, del V, del II (protrombina). Piu' frequenti sono le forme acquisite
in tutte le epatopatie, se ne e' parlato prima con le emorragie da varici
esofagee, un soggetto con queste varici e' cirrotico, con una grave epatopatia,
si somma il meccanismo da varici esofagea a un meccanismo da deficit
coagulativo. Rare quelle da avitaminosi K, e autoimmuni.
Deficit da difettosa formazione della fibrina. Ereditarie, quelle con
carenza di fibrinogeno e di XIII sono rare. Acquisite sono piu' importanti,
fra queste le epatopatie (il fibrinogeno lo fa il fegato), le carenze proteiche
(diminuita formazione), deficit per aumentato consumo (ne viene usato troppo)
come nel post partum (vengono formati dei grossi coaguli di fibrinogeno),
dopo emorragie (aumentata perdita), da aumentata eparina, da shock anafilattico
(lemorragia e' uno dei segni dell'o shock anafilattico).
Difettosa retrazione del coagulo. Ereditarie (sindrome di Glanzmann),
e congenite quelle da piastrinopenia.
Difettosa fibrinolisi. Si ha quando la fibrinolisi aumenta (in corso
di tossiemia gravidica, dopo il parto, dopo interventi, in epatopatie,
in soggetti con carcinoma alla prostata), in corso di trombosi disseminata
(CID) si ha un consumo di fibrinogeno si puo' avere un aumento di
fibrinolisi e si legano le due sindromi (da CID e da difetto di fibrinolisi).
CONSEGUENZE dell'E EMORRAGIE
Perdita di parte plasmatica.
Determina una riduzione del volume plasmatico, sara' un problema
emodinamico, il deficit plasmatico si ripercuote sulla massa, sulla funzionalita'
renale e quella cardiaca e il diminuito afflusso cerebrale (shock primario
o secondario). Per prima cosa si deve quindi ripristinare il volume, flebo
o di soluzione fisiologica o glucosata, solo dopo si pensa alla parte cellulare.
Perdita della parte cellulare. La perdita della serie rossa (eritrociti)
porta ad anemia e quindi ad ipossia, il problema e' leventuale ipossia
(collasso, shock, ipossia), il problema e' di riuscire a evitare lipossia,
si devono dare soprattutto i globuli rossi per ripristinare lapporto di
O2 sufficiente. Si deve abbandonare il criterio di fare dell'e trasfusioni
in toto, si deve ripristinare solo cio' che e' stato perso. Le anemie
che si possono avere in seguito ad emorragia sono ben distinte se lemorragia
e' acuta o cronica, se e' acuta sara' normocromica (con perdita totale
di globuli rossi senza lo squilibrio del contenuto di emoglobina), se e'
cronica si ha oltre alla perdita dei globuli rossi si ha perdita di ferro
(anemia sideropenica) ed e' necessario darglielo.
Emostasi. » un meccanismo fisiologico, non rientra in patologia
del circolo se non quando e' insufficiente. Ha tre fasi: 1) fase vasale
(della contrazione), e' difficile che vi siano deficit qui; 2) fase piastrinica
endoteliale, qui ci possono essere tutti i deficit legati sia alla stimolazione
dellaggregazione piastrinica, sia dell'adesione dell'e piastrine; 3) fase
coagulativa e quindi deficit della via estrinseca ed intrinseca.
CAUSE
Sono un mix di cause angiopatiche e coagulopatiche, si suddividono
in base alleziologia e quindi comprendono sia le une che le altre. Emorragie
infettive, il tifo, lendocardite, lo streptococco, la scarlattina, quelle
legate allassunzione di alcuni farmaci come il chinino, barbiturici. Traumatiche.
Tossiche, veleni, metalli pesanti, il benzolo, insetti, pesci, serpenti.
Discrasiche, avitaminosi K, C (morbo di Barlow). Disendocrine, diabete
e morbo di Cusching. Vasoneurotiche, in pazienti neuropatici. Diatesiche,
sono le coagulopatiche.
EDEMA
Infiammatorio e non infiammatorio, cioe' essudato e trasudato. Ledema
puo' essere generalizzato, si parlera' di anasarca e saranno
diffusi in tutto lorganismo. Circoscritto fra i quali lidrope che si raccoglie
in alcune cavita' (idropericardio, idroascite, idrocele, ecc.. ).
Patogenesi
Da aumento della pressione idrostatica o da diminuzione della colloidosmotica.
La P aumenta o per cause centrali (cardiache) o periferiche e quindi ci
sara' una stasi da aumento della P. Se diminuisce la , sara'
legata allalbumina, o c'e' una ipoalbuminemia perche' ne viene prodotta
meno o perche' viene persa, quindi puo' essere da diminuita
sintesi o da danno renale (aumentata perdita). Questi sono tutti edemi
non infiammatori (trasudati). Se a questi meccanismi si aggiunge laumento
di permeabilita' si avra' ledema infiammatorio (essudato).
Cause
Edemi in corso di nefropatie, necrosi e nefriti con perdita di albumina;
malattie cardiocircolatorie e quindi cause centrali o periferiche da insufficienza
cardiaca o da stasi; grave e' ledema polmonare; da epatopatie (albumina);
nelle malattie del sangue, le anemie, da ipossia; in corso di malnutrizione
(problemi di assorbimento); quelli tossici (etanolo); traumatici (infiammatori);
da malattie del S.N.C. e del S.N.P. (angioneurotico, edema di Quinke che
colpisce il volto e la glottide); endocrini; post emorragici; malattie
allergiche; dei vasi linfatici (linfedemi) in alcune malattie parassitarie,
nellelefantiasi da filariosi; linfangiti; da asportazione dei linfonodi
(carcinoma della ghiandola mammaria), sinterrompono le vie linfatiche e
si ha una grossa stasi linfatica.