Dr Fabio Del Pidio

Med. Omeopatica - Agopuntura Tr. Cin. -Mesoterapia - Med. Estetica - Dietoterapia

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Terapia Sclerosante - Fleboterapia Rigenerativa

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Medicina Generale

Le Riniti

Soffrite di "naso chiuso" e siete continuamente "raffreddati"? Probabilmente non ve ne preoccupate molto perché non è un disturbo grave e pericoloso. Ciò nonostante è una situazione decisamente fastidiosa! Questa condizione è nota, nella terminologia medica, con il nome di "RINITE". Sebbene il raffreddore comune, la "febbre da fieno" ed altre riniti allergiche stagionali siano, di gran lunga, le forme più note di rinite, ve ne sono molti altri tipi: CLASSIFICAZIONE Riniti allergiche (associate a reazioni allergiche o simil-allergiche - ipereattività nasale specifica). Riniti idiopatiche non allergiche (rinite vaso-motoria - ipereattività nasale aspecifica). Riniti infettive ( virali e batteriche) Altri tipi (iaotrogene, ormonali, da cause meccaniche) INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DIAGNOSI COMPLICAZIONI TERAPIA 1. Riniti allergiche (iper-reattività nasale specifica) RINITE ALLERGICA STAGIONALE O PERIODICA (meglio nota come "febbre da fieno") E' scatenata da allergie ai pollini :di alcuni alberi in primavera, delle graminacee in estate, di diversi tipi di erbe in autunno. I sintomi più frequenti sono: prurito al naso, starnuti, idrorrea nasale (scolo di siero dal naso), naso "tappato" e bruciori. La diagnosi viene agevolmente formulata solo sulla storia riferita dai pazienti (anamnesi). I test diagnostici (test cutanei) confermano e dettagliano il tipo di allergia. RINITE ALLERGICA PERENNE O APERIODICA E' sostenuta da allergie ad allergeni "domestici": acari, polveri, insetti e derivati epidermici animali (peli del cane e del gatto, piume). I sintomi sono simili a quelli delle forme stagionali ma durano per tutto l'anno. Anche in questo caso la diagnosi si formula in base all'anamnesi ed ai test allergici. RINITE PERENNE NON LEGATA AD ALLERGIE DOCUMENTABILI (rinite eosinofila) Questo tipo di rinite non è ben conosciuto. Sebbene non siano documentabili allergie, è legata ad una reazione simil-allergica con incremento di eosinofili (un tipo speciale di cellule del sangue associate alle allergie) nelle secrezioni nasali. I sintomi sono analoghi a quelli delle altre forme. La diagnosi si formula sulla negatività dei test allergici e sulla presenza degli eosinofili in gran numero nelle secrezioni nasali. La patologia è frequentemente associata alla poliposi nasale. 2. Riniti idiopatiche non allergiche (iper-reattività nasale aspecifica) Affezione meglio nota con il nome di "rinite vamotoria". Il paziente affetto da questa patologia reagisce in modo anomalo (iper-reattività) al caldo e al freddo, alle variazioni di umidità, al fumo di sigaretta e a stimoli emozionali. I sintomi sono prevalentemente rappresentati da congestione nasale (senso di naso chiuso), ipoosmia (diminuita percezione degli odori) e scolo di muco in rinofaringe. La diagnosi si formula sulla anamnesi, sulla negatività dei test allergici e sulla ricerca degli eosinofili nello striscio nasale (prelievo di secrezioni nasali). 3. Riniti infettive (virali e batteriche) RINITE VIRALE: è il raffreddore comune ed è causato da virus. RINITE BATTERICA: è causata da batteri e, nella maggior parte dei casi, segue un raffreddore comune virale di cui costituisce una complicazione. I sintomi possono perdurare fino a 6 settimane, la patologia può evolvere in sinusite acuta o cronica. Il sintomo più comune della rinite infettiva è costituito dalla comparsa di uno "scolo di muco giallo o giallo-verde" che si sovrappone agli usuali sintomi del comune raffreddore. La diagnosi può essere formulata in base alla anamnesi, all'esame otorinolaringoiatrico e alla eventuale esecuzione di esami colturali sul muco nasale atti a evidenziare il germe responsabile e la sensibilità agli antibiotici (antibiogramma). La diagnosi delle forme sinusitiche si avvale anche degli accertamenti radiografici del cranio (es.rad. standard e tomografia computerizzata). 4. Altri tipi di rinite (da farmaci, da cause meccaniche, ormonale) RINITE DA FARMACI (rinopatia iatrogena): Questo tipo di rinite è secondario all'uso reiterato di spray o gocce nasali decongestionanti (che contengono vasocostrittori). Il paziente che si abitua all'utilizzo di questi farmaci (che sono molto utili per brevi periodi nel raffreddore) va incontro ad un fenomeno di tipo tossico, che si esplica a livello della mucosa nasale cagionando un aumento di volume dei turbinati (ipertrofia). La vasocostrizione (diminuzione dell'aflusso di sangue) causata dal farmaco dura alcune ore ed è normalmente seguita da un fenomeno di vasodilatazione (aumento di afflusso di sangue) per cui il paziente ritorna alla condizione di partenza. Nell'utilizzo reiterato della medicina (più di 8-10 giorni) la vasodilatazione risulta essere più intensa del normale e fa "gonfiare" la mucosa nasale (rebound effect). I sintomi più tipici sono rappresentati da: ostruzione respiratoria nasale (naso tappato), scolo mucoso o sieroso dal naso (mucorrea), cefalea e ipoosmia (diminuzione della percezione degli odori). La diagnosi si formula in base alla storia clinica, all'esame obbiettivo (visita ORL) e ad esami endoscopici (endoscopia nasale) e funzionali (rinomanometria computerizzata). RINITE DA CAUSE MECCANICHE-OSTRUTTIVE 1. Deviazione del setto nasale Il setto nasale deviato causa ristagno di secrezioni nella fossa nasale che risulta stenotica (stretta). Le secrezioni favoriscono lo sviluppo di infezioni batteriche. 2. Adenoidi ipertrofiche la tonsilla faringea (adenoide) situata nel rinofaringe, in seguito ad infezioni ripetute, si ipertrofizza (si "gonfia") e blocca entrambe le fosse nasali creando grave ristagno di secrezioni. RINITE ORMONALE 1. Gravidanza In una elevata percentuale (60%) durante la gravidanza compare una rinite persistente legata agli elevati livelli ormonali. La rinite scompare quasi sempre dopo il parto, infatti solo nel 10 % dei casi sono necessarie ulteriori terapie. 2. Ipotiroidismo una rinite cronica può comparire in stati non trattati di ipotiroidismo (diminuzione della funzione della tiroide) INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

RINITE SINONIMI TIPO CAUSE

ALLERGICA E SIMIL-ALLERGICA Rinite atopica. Ipereattività nasale specifica e aspecifica. STAGIONALE (periodica) Allergia a pollini

PERENNE (aperiodica) Allergia ad acari e allergeni ambientali

EOSINOFILA (simil-allergica) Reazioni simil-allergiche

NON ALLERGICA IDIOPATICA Rinite vasomotoria. Ipereattività nasale aspecifica. Ignote

INFETTIVA VIRALE Infezione

BATTERICA Infezione

ALTRI TIPI IATROGENE (da farmaci) Uso protratto di decongestionanti nasali

ORMONALI Gravidanza

Ipotiroidismo

MECCANICHE Deviazioni del setto

Adenoidi

DIAGNOSI Nel formulare una corretta diagnosi della rinite, lo specialista ORL si avvale di: Anamnesi (la storia del paziente) si valutano la anamnesi famigliare (presenza di allergia nei consanguinei); la anamnesi lavorativa (esposizioni professionale ad alcuni inalanti); la anamnesi patologica remota (le malattie pregresse) e la anamnesi patologica prossima (i sintomi recenti) . Esame obbiettivo otorinolaringoiatrico (visita orl). Esame colturale sul muco nasale con eventuale esecuzione di antibiogramma. Esame microscopico dello striscio nasale per valutare il numero degli eosinofili nelle secrezioni nasali. Test allergologici: PRICK TEST si iniettano per via intradermica, nella cute del braccio, sospensioni acquose delle sostanze da testare (pollini, acari, derivati epidermici di animali). Si valutano le reazioni della cute (rossore, gonfiore). TEST DI PROVOCAZIONE NASALE SPECIFICA si fanno inalare al paziente per via nasale sospensioni in polvere delle sostanze da testare (pollini, acari). Si valutano le reazioni (comparsa di ostruzione nasale, di prurito, di starnuti e di secrezione). TEST SU SIERO Si eseguono mediante un prelievo di sangue e si possono valutare: 1. IgE totali (prist): misura la quantità complessiva degli anticorpi dell'allergia (IgE). 2. IgE specifiche (rast): misura la quantità' degli anticorpi (IgE) per ogni singola sostanza (inalanti e/o alimenti). Endoscopia nasale esame che consente di visualizzare l'interno delle fosse nasali con strumenti a fibre ottiche. Rinomanometria computerizzata esame che consente di obbiettivare uno stato di insufficienza respiratoria nasale con uno strumento (rinomanometro) connesso ad un computer con software dedicato. Esami radiografici esame radiografico standard del cranio e tomografia computerizzata (indispensabili nella valutazione delle complicanze sinusitiche). COMPLICAZIONI Fatta eccezione per le sinusiti, le complicanze delle riniti sono molto rare. Alla rinite allergica, soprattutto nelle forme secondarie alla allergia agli acari, si associa, frequentemente l'asma bronchiale (nel 10% dei casi) e la poliposi nasale. TERAPIA La terapia si basa soprattutto su: Eliminazione dell'allergene (la sostanza a cui si è allergici) dall'ambiente. Terapia medica Immunoterapia Terapia chirurgica 1. Eliminazione degli allergeni Il trattamento più importante è, ovviamente, l'eliminazione della sostanza a cui si è allergici dall'ambiente. Se si elimina, infatti, l'inalazione degli allergeni , si impediscono tutte le reazioni infiammatorie che si generano nel naso e nelle vie respiratorie in seguito al contatto tra di essi e gli anticorpi specifici dell'allergia (reagine). Tuttavia, anche se la totale e completa eliminazione delle sostanze allergizzanti, fatta eccezione per i derivati epidermici degli animali domestici, risulta quasi sempre impossibile, il paziente allergico deve seguire attentamente alcuni regole: SE E' ALLERGICO AGLI ACARI avvolgere il materasso in una sacca di plastica vinilica e ricoprire la plastica con una fodera lavabile o con altri prodotti specifici usare cuscini imbottiti con fibre poliestere (non kapok o piume) esporre materassi e cuscini all'aria aperta e al sole il più' spesso possibile giacche a vento, cappotti, maglioni devono essere ben spolverati ed esposti al sole ad ogni cambio di stagione eliminare ogni oggetto "raccogli polvere" (librerie aperte, pelouches) dalla stanza da letto e dal soggiorno. Tali oggetti devono essere spesso ripuliti con un panno umido i pavimenti dovrebbero essere di linoleum, piastrelle o legno. L'uso dei tappeti e della moquette dovrebbe essere evitato; quelli esistenti devono essere puliti a fondo con un efficace aspirapolvere. Pavimenti e mobili devono essere spolverati a fondo con prodotti particolarmente capaci di eliminare a fondo la polvere evitare di ammucchiare cose inutili, animali imbalsamati, cuscini inutili, libri, riviste, gomitoli di lana non usare coperte elettriche nei periodi di elevata umidità' utilizzare deumidificatori ambientali non usare umidificatori (l'acaro si sviluppa di più in ambiente umido) le pulizie domestiche e specialmente le "pulizie a fondo" dovrebbero essere fatte da persone diverse dal soggetto allergico. Se la persona allergica deve fare personalmente le pulizie, dovrebbe portare una maschera ed abbandonare la stanza almeno 30 minuti prima di rientrarvi per consentire alla polvere ambientale di depositarsi. Utile anche eseguire lavaggi nasali con spray idonei e utilizzare prodotti antiallergici topici (spray) esistono molti prodotti anti-acaro in commercio (materassi, cuscini, fodere, lenzuola, polveri, schiume) N.B: gli acari non esistono al di sopra dei mille metri di altitudine SE IL PAZIENTE E' ALLERGICO AI POLLINI evitare soste prolungate in campagna o nei prati soprattutto in giornate ventose e quando è in corso il taglio del fieno lavare frequentemente con acqua volto e parti scoperte dopo l'esposizione ai pollini "lavare" le fosse nasali con spray idonei reperibili in commercio ricordarsi che il periodo di fioritura è diverso dalla pianura alla montagna al mare, fatto da tenere in debita considerazione se si organizza un viaggio evitare l'assunzione di alcuni alimenti che possono dare reazioni simil-allergiche nella stagione dei pollini (allergie crociate):

TIPO DI ALLERGIA ALIMENTI DA EVITARE:

betullacee e nocciolo mela, nocciola, pera, carota, finocchio, ciliegia, albicocca, banana,noce

parietaria composite gelsi sedano, anguria, melone, banane

graminacee melone, pomodoro, anguria, arancia, kiwi

SE IL PAZIENTE È ALLERGICO AI DERIVATI EPIDERMICI DI ANIMALI DOMESTICI (PELO DEL CANE, PELO DEL GATTO, PIUME) La raccomandazione più ovvia è quella di eliminare l'animale dalla abitazione. Se, come il più delle volte accade, si decide di tenerlo con sé , è necessario tenerlo lontano dalla camera da letto, tenere le porte degli ambienti chiuse ed avere bene in mente che più sarà ristretta l'area in cui si tiene l'animale, meno intensa sarà l'esposizione allergenica. PER I PAZIENTI AFFETTI DA RINITE IDIOPATICA NON ALLERGICA (VASOMOTORIA) Per questi pazienti è molto importante ridurre ogni possibile stimolo potenzialmente "irritante" della mucosa nasale. Il fumo di sigaretta è decisamente dannoso ed altrettanto nocivo risulta essere il "fumo passivo". Si dovrebbe, inoltre, evitare l'inalazione di spray, aerosol, profumi e polveri ambientali. 2. Terapia medica L'obbiettivo principale della terapia medica è di ridurre i sintomi utilizzando, quando è possibile, farmaci facilmente tollerabili. I farmaci più usati nella terapia delle riniti sono: ANTI-ISTAMINICI si somministrano in compresse o sciroppi e sono molto utili nel ridurre il prurito nasale, le crisi di starnuti e la idrorrea. Provocano però effetti collaterali fastidiosi (sonnolenza, secchezza della bocca, ritenzione urinaria). Negli antistaminici più recenti tali effetti sono stati minimizzati a fronte, tuttavia, dei costi che sono piuttosto elevati. DECONGESTIONANTI si somministrano come spray o gocce nasali. Riducono sensibilmente tutti i sintomi, ma non devono essere utilizzati per più di 7-8 giorni per i ben noti effetti tossici sulla mucosa nasale (vedi: rinite iatrogena). CORTICOSTEROIDI AD USO TOPICO (endonasale) si somministrano come spray nasali e sono forse il rimedio più efficace, poiché agiscono bene su tutti i sintomi. Gli effetti collaterali di tipo generale sono molto rari essendo scarsamente assorbiti. Più frequenti risultano gli effetti indesiderati locali endonasali (prurito e bruciore). CROMONI si somministrano come spray nasali ed agiscono in via preventiva bloccando la reazione di contatto allergene/reagina (anticorpo delle reazioni allergiche). Vanno pertanto utilizzati prima della inalazione delle sostanze allergizzanti. Effetti collaterali: bruciore e irritazione. ANTICOLINERGICI si somministrano come spray nasali ed agiscono quasi esclusivamente sulla secrezione nasale. Sono privi di effetti collaterali. LAVAGGI NASALI si eseguono con prodotti (spray nasali) a base di acqua marina distillata e sterilizzata. Agiscono asportando le particelle che sono state inalate (polveri e pollini) ed asportando le secrezioni nasali. Coadiuvano l'attività di altri farmaci. Non hanno effetti collaterali. CORTICOSTEROIDI SISTEMICI si somministrano per via orale o parenterale (iniezioni intramuscolari o endovenose). Agiscono in modo estremamente efficace e completo su ogni sintomo, ma presentano, come è ben noto, molti effetti collaterali e controindicazioni. Si possono pertanto utilizzare solo per brevi periodi. Gli effetti collaterali più importanti sono: ipertensione, bruciori e dolori alla stomaco (pirosi, gastralgie), stato di agitazione, disturbi psicotici (stato ansioso, fobie), aumento della glicemia, riduzione delle difese immunitarie, demineralizzazione ossea (osteoporosi). Le controindicazioni più importanti sono: la gastrite, l'ulcera, il diabete, l'ipertensione, il glaucoma, l'osteoporosi, il prostatismo (malattie della prostata). 3. Immunoterapia L'immunoterapia è l'unica terapia causale della rinite allergica: l'unica quindi in grado di curare la vera causa della patologia e cioè la avvenuta sensibilizzazione allergica del nostro organismo nei confronti di alcune sostanze. Il principio della terapia è di somministrare al paziente dosi progressivamente maggiori delle sostanze a cui è sensibilizzato per ottenere una diminuzione degli effetti patologici della allergia (desensibilizzazione). Gli allergeni possono essere somministrati, in soluzione acquosa, per via intradermica mediante iniezioni da eseguirsi 1-2 volte alla settimana, sotto forma di polveri da inalare con il naso a giorni alterni o sotto forma di gocce da somministrare per bocca. La terapia va continuata per due o tre anni. L'immunoterapia viene oggi eseguita in casi medio-gravi dove le altre terapie non hanno dimostrato effetti favorevoli o quando è presente anche asma bronchiale. I risultati più favorevoli si ottengono quando il paziente risulta fortemente allergico a poche sostanze. Meno validi risultano gli effetti della terapia quando il paziente è sensibile a molti allergeni (poliallergie). L'immunoterapia condotta secondo i canoni adeguati è quasi priva di rischi. 4.Terapia chirurgica nei casi più gravi ed inveterati, che non rispondono più o rispondono solo parzialmente alle terapie mediche e alle immunoterapia si può ricorrere, per attenuare alcuni sintomi della patologia (ostruzione nasale e rinorrea), alla terapia chirurgica. L'obbiettivo dell'atto chirurgico è quello di ripristinare lo stato della mucosa nasale danneggiata dalle reazioni allergico-infiammatorie. e lesioni più gravi riscontrate nelle riniti colpiscono i turbinati. Essi sono tre "sporgenze ossee" situate in ogni fossa nasale e sono formati da una piccola "lamina" di osso ricoperta da mucosa Le allergie nasali, le infezioni ripetute, l'inalazione abituale di alcune sostanze negli ambienti di lavoro, il fumo e l'utilizzo reiterato di alcune gocce e spray nasali (vasocostrittori) determinano uno stato infiammatorio cronico che causa un notevole aumento di volume dei turbinati. La mucosa che li riveste si ipertrofizza; si "gonfia". Il paziente accusa una serie di sintomi estremamente fastidiosi tra cui: ostruzione respiratoria nasale ("naso chiuso"), mucorrea ("scolo di muco"), ipoosmia (diminuita percezione degli odori), rinolalia chiusa (voce nasale), starnuti, prurito e dolori. Gli interventi chirurgici hanno come finalità la riduzione di volume dei turbinati, che vengono, in tal modo, ricondotti alla forma normale, precedente ai danni prodotti dalle patologie. Gli interventi più frequentemente eseguiti sono: TURBINECTOMIA PARZIALE si esegue generalmente in anestesia generale per cui è necessario un breve ricovero ospedaliero (due-tre giorni). Nell'intervento si asporta una parte dei turbinati inferiori e si esegue un tamponamento nasale (introduzione nel naso di tamponcini di spugna per evitare emorragie). Il tamponamento viene rimosso generalmente dopo 48 ore. DECONGESTIONE SOTTOMUCOSA tecnica più conservativa (meno dannosa) che consiste nello "svuotamento" dei turbinati. Si introduce un'apposito strumento al di sotto della mucosa del turbinato e si toglie parte del tessuto dell'organo. Anche per questo intervento è generalmente indicata l'anestesia generale, il ricovero ospedaliero e il tamponamento nasale. LASER CHIRURGIA l'ipertrofia dei turbinati può essere agevolmente risolta con un intervento ambulatoriale praticato con il laser ( laser a Nd-YAG). Il raggio laser "vaporizza" lo spessore dei turbinati ipertrofici lasciando integra la superficie della mucosa. L'intervento si esegue ambulatoriamente in anestesia locale con la semplice applicazione di cotone imbevuto di anestetico, non è necessario alcun tamponamento nasale poiché non si verificano emorragie, che sono invece possibili nella chirurgia tradizionale dei turbinati. Il paziente può riprendere immediatamente la propria occupazione, sono in genere necessarie 4 sedute a distanza di 3 settimane l'una dall'altra. La durata dell'intervento è di pochi minuti. I risultati sono molto brillanti se si considera che la tecnica consente quasi il 100% delle guarigioni per quanto concerne l'ostruzione nasale (il senso di naso chiuso), un pò meno efficace risulta l'effetto sulla mucorrea. I risultati a breve e a lungo termine sembrano essere molto migliori di quelli della chirurgia tradizionale (S.Bankova-Parigi). I disagi e i rischi per il paziente sono praticamente nulli.