Dottoressa Federica Carlieri

Odontoiatra

Le Emergenze Endodontiche  

Che Cosa Fare in caso di Algie Oro-Facciali Odontogene Acute.  

Parte 1: Diagnosi Un corretto e risolutivo intervento terapeutico in caso di dolore oro-facciale acuto rappresenta spesso una sfida per l’operatore considerata la complessa ed intricata eziopatogenesi di tali algie. FedFederica Carlieri  

Numerose sindromi dolorose possono infatti coinvolgere i rami del trigemino simulando algie odontogene e, viceversa, i dolori di origine dentale possono irradiarsi a strutture extra-orali, come la nuca ed il collo.     FedFederica Carlieri-  

Diventa allora indispensabile di fronte ad un paziente sofferente per un dolore oro-facciale acuto, arrivare ad una rapida diagnosi che eviterà errori ed accanimenti terapeutici e che dovrà sempre basarsi sui seguenti punti:  FedFederica Carlieri

1-L’Anamnesi patologica del paziente dovrà raccogliere le seguenti informazioni:  

 

 Storia clinica generale.     -  

Dovremo informarci sulla presenza di malattie sistemiche che possano influenzare la diagnosi, la terapia e la prognosi.  

In particolar modo, considerato che le nostre manovre terapeutiche possono causare una batteriemia transitoria, in caso di patologie cardiache (infarto, endocarditi,portatori di protesi valvolari), negli immunodepressi e negli emodializzati somministreremo antibiotici a largo spettro ed a rapido assorbimento prima di ogni intervento terapeutico.    FedFederica Carlieri -  

Le associazioni di Amoxicillina ed Acido Clavulanico come l’Augmentin ed il NeoDuplamox (2 g. per os, 1 ora prima dell’intervento) ci consentiranno di ottenere rapidamente livelli ematici adeguati. Un’anamnesi positiva per gravi insufficienze renali od epatiche ci obbligherà a ridurre la dose totale di anestetico da somministrare, mentre in presenza di soggetti ipertesi, ipertiroidei e cardiopatici ci orienteremo verso gli anestetici senza vasocostrittore.     -   FedFederica Carlieri

Infine in soggetti portatori di malattie emorragiche (Emofilia, Leucemie, Porpore etc...) o sottoposti a terapie anticoagulanti, prenderemo le adeguate precauzioni in caso si renda necessario intervenire chirurgicamente (incisione di un ascesso, estrazione di una radice, etc...). FedFederica Carlieri  -  

 Concentrazioni di vari antibiotici a 2 ore dalla somministrazione per os nel sangue e negli altri tessuti orali.     -  

L’associazione Amoxicillina + Ac.Clavulanico,   permette di raggiungere concentrazioni ottimali in meno di un ora e risulta attiva sulla maggior parte dei microrganismi responsabili delle patologie pulpo-periapicali.     -  

Storia Clinica dentale.   -  

In particolare dovremo focalizzare la nostra attenzione sui seguenti punti: -Localizzazione del dolore (diffuso o localizzato, preciso o vago, intra od extra orale).   -  

Ovviamente il clinico dovrà essere consapevole delle possibili irradiazioni del dolore  ; ad esempio il dolore causato da patologie dei molari inferiori si può facilmente irradiare ai denti inferiori anteriori o all’orecchio, mentre quello dei molari superiori può essere riferito allo zigomo o alle regioni occipito-parietali.   FedFederica Carlieri

-Cronologia e modalità del dolore (spontaneo o provocato, momentaneo o persistente, continuo o intermittente, diurno o notturno) In particolare se il dolore può essere provocato o accentuato da stimoli,   si indagherà se la sua insorgenza è immediata o ritardata.   -  

Infine si chiederà al paziente di specificare la durata del dolore (specie se si tratta di dolore intermittente)e se in passato ha sofferto di episodi dolorosi simili nella stessa o in altra sede.   -   FedFederica Carlieri

- Descrizione del dolore.

Un dolore pulsante   ad esempio è tipico di una flogosi iperemica della polpa, mentre un dolore ricorrente tipo scossa elettrica è facilmente associato a forme nevralgiche ed un dolore intenso, continuo tipo pugnalata può essere causato da un danno acuto ai muscoli o ai legamenti o da una lussazione dell’ATM.   -  

-Intensità del dolore   (leggero, moderato, severo,insopportabile).   -  

Fattori stimolanti il dolore   (caldo, freddo, dolci, masticazione, percussione, manipolazione,palpazione, etc.)   -  

- Fattori predisponenti   (possono essere molteplici, dalla corsa, alla posizione sdraiata, al soffiarsi il naso etc.)

-Trattamenti odontoiatrici subiti dal paziente (conservativi, endodontici, protesici e chirurgici) e loro interconnessione   con l’insorgenza del dolore   -  

-L’esame clinico sarà basato su:     -  

-Esame semeiotico del paziente   -  

-Test di Sensibilità L’esame FedFederica Carlieri semeiotico del paziente comincia con l’ispezione e la palpazione dei tessuti extra-orali.  

In particolare si annoteranno eventuali asimmetrie e/o tumefazioni nel viso del paziente, i segni di alterazioni cutanee come arrossamenti o fistole e la presenza di tumefazioni linfonodali. FedFederica Carlieri  -  

Si eseguirà inoltre la palpazione dei punti di emergenza dei nervi cranici allo scopo di individuare eventuali "trigger zones" in grado di scatenare,   nelle forme nevralgiche, la crisi dolorosa.   -  

Si passa poi ad esaminare l’occlusione del paziente a bocca aperta e chiusa accompagnandola alla palpazione delle articolazioni   temporo-mandibolari alla ricerca di eventuali traumi occlusali o patologie dell’ATM.   -  

L’esame intraorale,   esteso a tutti i quadranti,   annoterà inizialmente le condizioni delle mucose e la presenza di tumefazioni, arrossamenti e fistole.     -   FedFederica Carlieri

Particolare attenzione andrà posta alle condizioni dei tessuti parodontali ed alla presenza di tartaro sopra e sotto gengivale.FedFederica Carlieri

Si passerà poi all’ispezione degli elementi dentari registrando la presenza di discromie, fratture corono radicolari, cavità cariose, restauri infiltrati e di elementi dentari estrusi o inclinati; in questa fase possono essere di aiuto la transilluminazione ed i mezzi di ingrandimento come gli occhialini ed il microscopio.     -  

L’esame intraorale prosegue con la palpazione delle mucose e dei denti che ci permetterà di valutare la dolorabilità, la mobilità dentale e la presenza di drenaggio di pus da fistole o tasche parodontali.   -  

L’esame semeiotico si completa con la percussione verticale ed orizzontale degli elementi dentali eseguibile con il manico dello specchietto o con un dito.     -   FedFederica Carlieri

I test di sensibilità includono: FedFederica Carlieri

-Test di sensibilità al freddo   attuabili con ghiaccio, spray refrigeranti o neve carbonica compressa che permette di raggiungere temperature molto basse (-70°C) e ben localizzate senza causare screpolature dello smalto a condizione di non superare i 2 minuti di azione. FedFederica Carlieri

Lo stimolo freddo agisce attraverso una contrazione del fluido tubulare   in grado di attivare le fibre nervose A_; la sensazione dolorosa conseguente sarà, in un dente sano, intensa, di rapida insorgenza e di breve durata.  

Una ipersensibilità al freddo si accompagna spesso alle flogosi pulpari.  -  

Le risposte patologiche ai test del freddo sono essenzialmente tre:

Una risposta dolorosa più rapida ed intensa di quella degli elementi dentali sani ma normale nella durata: Questa risposta è tipica della ipersensibilità dentinale e delle flogosi pulpari iniziali.  FedFederica Carlieri

- Una risposta dolorosa rapida ed intensa che non cessa con la rimozione dello stimolo.   -  

Questa risposta è tipica delle pulpiti acute iniziali in cui si attivano sia le fibre A_ che, per l’aumento della pressione intratissutale, le fibre C a conduzione lenta.     -  

- Nessuna risposta od un’attenuazione del dolore tipica delle pulpiti irreversibili in stato avanzato.  

In questa fase le fibre nervose A_ sono andate distrutte ed il freddo, attraverso la vasocostrizione e la conseguente diminuzione della pressione intrapulpare, riesce ad alleviare la sintomatologia dolorosa.     -  

-Test di sensibilità al caldo attuabili in genere con palline di guttaperca scaldate o con dei gommini da lucidatura.  

Anche in questo caso i denti devono essere asciugati ed isolati dalla saliva; se si usa la guttaperca inoltre si applicherà uno strato di isolante sulle superfici dentali in esame.     -  

Le risposte al calore sono essenzialmente due:     -  

- Risposta dolorosa ad insorgenza lenta e che si attenua lentamente dopo la rimozione dello stimolo; questa risposta è tipica dei denti normali o con pulpite reversibile.     -  

- Risposta dolorosa intensa a rapida insorgenza ed a lenta attenuazione tipica delle pulpiti   irreversibili caratterizzate da una ipereccitabilità delle fibre nervose C .   -  

-Test di sensibilità al passaggio della corrente   elettrica utile per ottenere informazioni sulla vitalità del tessuto pulpare; rispondono infatti a questo test le fibre nervose A_ che tendono a scomparire progressivamente nelle fasi avanzate delle pulpiti irreversibili.     -  

Il test elettrico si esegue con i pulp tester elettrici, bagnati in punta con una soluzione o pasta conduttrice ed applicati sui denti perfettamente asciutti.     -  

-Test di cavità, utile nei casi in cui gli altri test abbiano dato risultati dubbi, si esegue preparando una piccola cavità nella dentina senza, anestesia adoperando una piccola punta montata su turbina.     -  

Questo test dà risultati abbastanza sicuri sulla presenza di tessuto pulpare vitale, ma può dare esito a falsi negativi in presenza di calcificazioni o atresie pulpari.  FedFederica Carlieri   -  

-Test dell’anestesia selettiva si esegue cercando di anestetizzare selettivamente il dente considerato responsabile della sintomatologia dolorosa; la scomparsa del dolore dopo l’anestesia confermerà la diagnosi.     -  

Considerata la difficoltà ad ottenere l’anestesia su un singolo elemento dentario senza interessare quelli adiacenti, questo test è forse più utile per diagnosticare a quale delle arcate dentali appartenga il dente in esame che per individuare il singolo elemento.     -  

Allo scopo di rendere più preciso il test è possibile comunque usare l’anestesia intraligamentosa.  FedFederica Carlieri -  

-Byte Test si esegue facendo stingere i denti al paziente su una spatolina di legno morbido.   -  

La comparsa di dolore solo in determinate posizioni del legnetto e durante la fase di apertura della bocca sono segno di Sindrome del dente incrinato.   FedFederica Carlieri-  

Questa sindrome, spesso di non facile diagnosi, si presenta per lo più in denti con estesi restauri di tipo conservativo senza ricopertura cuspidale (amalgame o inlay), ma può verificarsi anche in denti perfettamente sani in presenza di contatti occlusali traumatici.      -  FedFederica Carlieri

Le incrinature che si generano interessano in genere smalto e dentina e sono responsabili dell’insorgenza del dolore durante la masticazione (specie nella fase di disclusione); il passaggio di fluidi orali e di batteri in direzione pulpare può complicare il quadro clinico con sintomi di flogosi pulpare fino alla pulpite acuta irreversibile.    -  

Esame radiografico   -  

L’esame radiografico permette di confermare e completare il complesso di informazioni raccolte nelle fasi precedenti di anamnesi e raccolta dei dati clinici.     -  

La scelta del tipo di radiografia varierà a seconda della sintomatologia e dei dubbi diagnostici.   -  

In molti casi basterà una Rx periapicale   eseguita con tecnica parallela diretta ed angolata, in altri sarà invece necessario ricorrere ad altri tipi di radiografie, dalla ortopanoramica alle Rx occlusali alla stratigrafia, fino alla TAC.   -  

4-Diagnosi differenziale con altre sindromi dolorose non odontogene Numerose algie orofacciali acute non odontogene possono simulare i tipici dolori pulpari e/o periapicali ed indurre il paziente a chiedere al Dentista di devitalizzare i denti considerati responsabili della sofferenza.     -   FedFederica Carlieri

Il Dentista deve essere a conoscenza di queste sindromi anche se a volte la diagnosi è difficile e la sicurezza e decisione del paziente sono tali da indurre in errore anche endodontisti esperti. FedFederica Carlieri   -  

Tra le algie oro-facciali acute non odontogene ricordiamo: -Nevralgia del trigemino.     FedFederica Carlieri -  

Definito di volta in volta come lancinante, shockante, acuto, elettrico, a pugnalata, il dolore legato alla nevralgia del trigemino può facilmente simulare il classico mal di denti.  FedFederica Carlieri

Nella diagnosi differenziale saranno di aiuto le caratteristiche delle crisi dolorose che sono parossistiche e di breve durata (non oltre il minuto), il tipo di dolore che tende a diffondersi lungo la branca trigeminale interessata e l’esistenza di "trigger zones" spesso conosciute dal paziente e che possono scatenare la crisi dolorosa.     -  

Sindrome algica oro-facciale atipica.   -  

Si tratta di una sindrome neurologica che si manifesta specie quando il paziente è in condizioni di stress psico-fisico.  

Il dolore può essere acuto, pulsante, e simulare quello di una pulpite.      -  

I test di sensibilità pulpare e di percussione sono però, in questi casi, normali e possono aiutare nella diagnosi differenziale insieme alla localizzazione del dolore che tipicamente interessa l’arcata mascellare nella regione tra canino e premolare.  

-Sindrome di Munchausen.     -  

Si tratta di una sindrome dolorosa "inventata" dal paziente che è in genere abbastanza abile nella descrizione e simulazione dei sintomi.   -  

Il profilo psicologico di questi pazienti spazia dal nevrotico allo psicotico, alla dipendenza da farmaci.     -  

Il trattamento di questi pazienti è molto difficile in quanto il dolore per molti di essi è "reale" ed è difficile o impossibile convincerli del contrario.     -  

La mancanza di segni obbiettivi e radiologici di patologie pulpo-periapicali aiuteranno il dentista a sospettare questo tipo di pazienti.  

-Dolore miocardico.   -  

Anche se infrequente, un infarto del miocardio o una ischemia coronarica possono simulare un dolore orofacciale acuto generalmente localizzato nella emifaccia sinistra.     -  

L’associazione con altri sintomi più tipici della patologia miocardica e la tendenza del dolore ad attenuarsi con il riposo possono aiutare nella diagnosi.     -  

-Dolore associato a neoplasie.     -  

Le neoplasie capaci di causare algie oro-facciali sono rare, il dolore ad esse associate si accompagna spesso a parestesie ed è in genere di tipo ingravescente.     -  

Le caratteristiche peculiari del dolore neoplastico sono in genere riconoscibili dal dentista prudente che richiederà esami più approfonditi o invierà il paziente da uno specialista.     -  

-Otite Acuta Come è facile riferire all’orecchio un dolore pulpare che si origini nella regione mandibolare posteriore, così è frequente attribuire ad uno o più denti un dolore che si origini nell’orecchio medio.     -  

Il dolore da otite è simile a quello pulpitico, infatti nelle flogosi dell’orecchio medio si riscontra una situazione di camera chiusa con pareti inestensibili simile a quella che si verifica nella camera pulpare.     -  

Un attento esame clinico e radiografico delle arcate dentali e della membrana del timpano tramite un otoscopio, serviranno a dirimere i dubbi diagnostici.     -  

-Sinusite mascellare acuta.     -  

Una sinusite mascellare acuta può causare una ipersensibilità agli stimoli termici, alla palpazione ed alla percussione tale da simulare una pulpite ed una paradentite apicale acuta.     -  

Normalmente la sintomatologia dolorosa è estesa a più denti ed in alcuni casi a tutta la emiarcata.   -  

La mancanza dei segni radiografici di patologia pulpo-periapicale e la presenza dei segli clinici e radiografici tipici della sinusite aiutano nella diagnosi differenziale.     -  

-Neuralgia post Herpetica.     -  

Anche se non frequentemente l’Herpes Zoster può interessare una delle branche del trigemino.   -  

L’infezione erpetica legata al virus Varicella-Zoster, si accompagna in genere alla comparsa di vescicole cutanee disposte a riprodurre il decorso del nervo interessato e a dolore acuto e profondo, di tipo elettrico che difficilmente si confonde con il mal di denti.     -  

Viceversa dopo l’infezione primaria, residua in alcuni pazienti una neuralgia cronica con periodiche riacutizzazioni che possono simulare un dolore odontogeno.     -  

La diagnosi di nevralgia post-herpetica richiede una attenta anamnesi e può facilmente indurre in errore; la prognosi è realmente imprevedibile visto che mancano terapie costantemente efficaci per queste fastidiose sindromi dolorose.     -  

Terapia dolori acuti di origine odontogena e di medicazione canalare intermedia.   -  

Fatta diagnosi di algia oro-facciale   di origine odontogena, sarà necessario sottoporre il paziente ad un adeguato trattamento che dovrà eliminare il sintomo dolore e favorire i processi di guarigione evitando manovre terapeutiche inefficaci o potenzialmente dannose. FedFederica Carlieri  -  

Per una corretta terapia si rende però necessario conoscere i meccanismi fisio-patologici che sono alla base dei dolori orofacciali odontogeni.     -   FedFederica Carlieri

Il dolore odontogeno viene trasmesso principalmente attraverso neuroni sensoriali afferenti del nervo trigemino che entrano nel dente attraverso il forame apicale insieme a rami periferici del ganglio cervicale superiore del simpatico e a vasi sanguigni e linfatici (fascio neuro-vascolare). FedFederica Carlieri  -  

La componente nervosa del fascio neuro-vascolare contiene fibre mieliniche e amieliniche.   -  

Le fibre mieliniche, dette fibre A-delta, raggruppate in base al loro diametro e velocità di conduzione, innervano FedFederica Carlieri principalmente la dentina, mentre le fibre amieliniche, dette fibre C, innervano il tessuto pulpare ed i vasi sanguigni.  

Entrambi i tipi di fibre funzionano come nocirecettori specializzati nella percezione del dolore associato a stimoli meccanici, termici e chimici; una parte delle fibre Adelta e C funzionano però anche da meccanorecettori, in grado di attivarsi in seguito a danni tissutali.     -   FedFederica Carlieri

Dalle differenze tra i due tipi di fibre dipendono la qualità, l’intensità e la durata del dolore avvertito dal paziente.  

Le fibre mieliniche A-delta sono di diametro relativamente ampio con alta velocità di conduzione; una volta penetrate nel canale radicolare si dividono in rami sempre più sottili dirigendosi verso la periferia della polpa, finchè, giunte a contatto dello strato odontoblastico, perdono la guaina mielinica e si anastomizzano in una complessa rete denominata plesso di Raschkow Le terminazioni nervose del plesso entrano in stretto contatto con i processi degli odontoblasti spingendosi nei tubuli dentinali per una profondità che può superare i 200mμ.  FedFederica Carlieri -  

Le fibre A-delta sono a bassa soglia di attivazione e sono le prime a rispondere a vari stimoli disturbanti come il contatto con una soluzione iperosmotica, il sondaggio di una cavità cariosa o di una erosione del colletto, o l’applicazione di un getto d’aria su aree di dentina esposta. FedFederica Carlieri  -  

In accordo alla teoria idrodinamica   di Brannstrom sulla sensibilità dentinale, i movimenti del fluido tubulare sarebbero i responsabili principali dell’attivazione delle fibre A-delta, ma anche la diffusione ionica diretta giocherebbe un ruolo importante.     -   FedFederica Carlieri

Una volta superata la soglia di attivazione, le fibre A-delta emettono segnali a conduzione rapida che vengono percepiti come un dolore intenso, che insorge rapidamente ma che altrettanto rapidamente cessa con la rimozione dello stimolo nocicettivo.     -   FedFederica Carlieri

 Le fibre amieliniche C sono di diametro piccolo, a conduzione lenta, a soglia di attivazione alta e a disposizione intrapulpare.     -  

Le fibre C non sono a stretto contatto con l’organo pulpo-dentinale come le A-delta; la loro disposizione profonda e la loro alta soglia di attivazione richiede stimoli intensi e/o prolungati per suscitare una risposta nocicettiva che avrà le caratteristiche di un dolore profondo, scarsamente localizzato, con irradiazioni alla faccia o alle mascelle dello stesso lato.   FedFederica Carlieri

Le fibre C possono essere attivate da stimoli esterni, termici o pressori, sufficientemente intensi, ma specialmente da danni al tessuto pulpare, che tramite i meccanismi dell’infiammazione, sono in grado modificare la pressione endotissutale.  

Le fibre C stimolate sono a loro volta in grado di liberare neuropeptidi come la sostanza P o il CGRP (calcitonin gene-related peptid) che stimolano la liberazione di istamina ed acido arachidonico, aggravando la risposta infiammatoria.                       -  

E’importante ricordare che le fibre C, più resistenti in condizioni di ipossia delle A-delta, possono in un certo numero rimanere integre anche nelle necrosi pulpare avanzate con lesioni periapicali radiotrasparenti ed essere responsabili del dolore avvertito da alcuni pazienti durante la strumentazione di canali a polpa necrotica.     -  

Trasmissione degli stimoli dolorosi Gli stimoli dolorosi originatesi dalla polpa e dai tessuti periradicolari vengono trasmessi al sistema nervoso centrale attraverso i rami mascellare e mandibolare del nervo trigemino.     -   FedFederica Carlieri

I neuroni A-delta arrivano direttamente al talamo attraverso il fascio spino-talamico realizzando quella che è definita la via rapida del dolore.   -   FedFederica Carlieri

Le fibre C trasportano gli impulsi al talamo arraverso la traiettoria più lunga del fascio paleo-spino-talamico realizzando la via lenta del dolore.   -   FedFederica Carlieri

Dal talamo gli impulsi si portano alla corteccia cerebrale che ha il compito di riconoscere il sintomo dolore, valutarlo, modularlo ed associarlo a precedenti esperienze di sofferenza.   -  

Oltre che da neuroni afferenti dei rami sensoriali del trigemino, il dolore odontogeno può essere trasmesso tramite neuroni afferenti dei nervi facciale, glosso-faringeo, vago e dal terzo nervo cervicale spinale.    FedFederica Carlieri -  

La percezione cerebrale del dolore è un evento squisitamente individuale e spiega le drammatiche differenze di comportamento tra diversi individui di fronte al sintomo doloroso; tra i fattori capaci di influenzare il modo di percepire e vivere il dolore ricordiamo lo stress ed il grado di attenzione e preoccupazione che il paziente riversa sulla sua patologia, la personalità ed il grado di cultura del paziente stesso e le capacità di rassicurazione del Dentista.     -  

Fisiologia del dolore odontogeno Il sintomo più importante del dolore dentale è l’iperalgesia caratterizzata da: - Insorgenza spontanea del dolore; - Abbassamento della soglia di percezione (allodinia); - aumentata risposta agli stimoli dolorosi .   FedFederica Carlieri

L’iperalgesia spiega alcuni sintomi tipici del paziente dentale come per esempio il dolore di tipo pulsante che dipenderebbe da un abbassamento della soglia di attivazione dei meccanorecettori perivascolari che diventerebbero così sensibili persino alle pulsazioni del circolo arterioso intrapulpare.     FedFederica Carlieri-  

L’abbassamento della soglia di attivazione dei nocicettori pulpari e dei meccanorecettori parodontali spiegherebbe invece il dolore avvertito dal paziente durante alcune manovre diagnostiche come i test di sensibilità, la palpazione e la percussione.

Il dolore odontogeno può originare dai tessuti pulpari o periradicolari.    FedFederica Carlieri -  

Poiché questi tessuti sono funzionalmente ed embriologicamente distinti, il dolore che da essi si origina viene percepito dal paziente in maniera differente.     -   FedFederica Carlieri

Il dolore odontogeno di origine pulpare All’endodontista spetta spesso il compito di decidere sull’opportunità di una terapia endodontica di fronte ai sintomi tipici della flogosi pulpare, decidere cioè se la flogosi ha oltrepassato il confine oltre il quale i meccanismi di difesa dell’organismo diventano insufficienti o inutili.     FedFederica Carlieri -  

Il ciclo dell’infiammazione è strettamente dipendente dai fenomeni riparativi che prevedono la rimozione degli irritanti ed il drenaggio dell’essudato.     -  

Con l’aggravarsi della flogosi, un aumento eccessivo della pressione a livello capillare (iperemia attiva) e della permeabilità vascolare, può causare un eccessivo accumulo di fluidi ed una compressione su venule e linfatici che oltrepassa le capacità locali di drenaggio e di shunt arterio-venoso (iperemia passiva).    FedFederica Carlieri -  

Il circolo sanguigno si riduce così progressivamente ed il tessuto infiammato va incontro a necrosi con la formazione di microascessi da parte degli enzimi lisosomiali liberati dai leucociti danneggiati.     -  

Il dolore pulpare può assumere così caratteristiche diverse a seconda delle condizioni isto-patologiche dell’organo pulpo-dentinale.     -  

1)Polpa sana: La polpa sana, vitale e non infiammata, se stimolata con il caldo o con il freddo, risponde con un dolore di media entità che cessa spontaneamente dopo la rimozione dello stimolo.     -   FedFederica Carlieri

Gli stimoli dolorosi sono trasmessi, nella polpa sana, principalmente dalle fibre A-delta.   -  

2)Ipersensibilità dentinale: Se a seguito dell’applicazione, di stimoli termici, chimici, tattili (spazzolamento) od osmotici (coca-cola, cioccolato), il paziente avverte un dolore acuto e non proporzionale all’entità dello stimolo stesso, si parla di ipersensibilità dentinale.     -   FedFederica Carlieri

L’ipersensibilità dentinale esula dalle emergenze endodontiche, ma ci sono casi in cui all’Endodontista è richiesto di intervenire per dirimere un dubbio diagnostico perché: 1) In presenza di un’erosione cervicale profonda l’ipersensibilità dentinale può simulare i sintomi di una pulpite reversibile; 2) In pazienti sensibili il dolore dentinale può essere vissuto e quindi riferito di tale intensità da simulare una pulpite irreversibile; 3) In presenza di vaste aree di dentina esposta, specie se i tubuli dentinali sono ampi e pervi, la contaminazione batterica in direzione pulpare può avvenire con facilità; in questi casi è possibile che i sintomi della ipersensibilità si associno con quelli della pulpite reversibile o, peggio, irreversibile. FedFederica Carlieri

Descriviamo adesso, come esempio, un’evenienza clinica abbastanza frequente: dopo un’otturazione in composito il paziente riferisce una ipersensibilità termica e/o pressoria.  FedFederica Carlieri -  

Normalmente si chiede al paziente di aspettare, ma spesso i sintomi non regrediscono o si aggravano.    FedFederica Carlieri         -  

Il quesito diagnostico è complesso.     -  

E’ infatti possibile che l’operatore abbia commesso un errore nell’applicazione degli adesivi dentinali lasciando piccole superfici di dentina non sigillate.     -   FedFederica Carlieri

E’ però anche possibile che la cavità cariosa ed i tubuli fossero già contaminati dai batteri al momento dell’otturazione o che la preparazione cavitaria sia giunta troppo vicina alla polpa causando un danno pulpare.   -  

In questi casi è consigliabile il seguente approccio terapeutico: - osservazione al microscopio dell’otturazione alla ricerca di aree di dentina scoperta.     -  

Se se ne rendono evidenti alcune, è possibile tentare un semplice ritocco del restauro.     -   FedFederica Carlieri

- Se non si rendono evidenti aree di dentina esposta è consigliabile rifare completamente l’otturazione, eseguendo con cura tutti i passaggi ed isolando perfettamente il campo operatorio.   -  

- Se la sensibilità non scompare, ma il dolore non è spontaneo od intenso, è possibile rimuovere l’otturazione ed applicare una medicazione lenitiva a base di Ossido di Zinco- Eugenolo sino alla totale scomparsa della sintomatologia.     -FedFederica Carlieri  

Anche se l’eugenolo è di per sé un irritante, la sua azione lenitiva sul dolore pulpare è stata infatti ampiamente dimostrata e si estrinsecherebbe attraverso un blocco periferico della trasmissione dell’impulso nervoso.     -  

- Se infine il dolore tende a diventare spontaneo o troppo intenso o se la medicazione intermedia non ha nessun effetto o peggiora la situazione, si dovrà ricorrere al trattamento endodontico.   -   FedFederica Carlieri

3)Pulpite reversibile Nella pulpite reversibile il danno ai tessuti pulpari appare limitato e la dinamica della risposta infiammatoria non ha ancora causato i gravi danni vascolari che caratterizzano la forma irreversibile.     -   FedFederica Carlieri

Come abbiamo discusso nel paragrafo precedente, la diagnosi differenziale tra pulpite ed ipersensibilità dentinale è spesso complessa, perché le due sindromi presentano la stessa sintomatologia e rispondono allo stesso modo ai test diagnostici.  

Un’accurata storia clinica del paziente, un attento esame obbiettivo alla ricerca di cavità cariose o di restauri infiltrati, e le caratteristiche del dolore stesso (cronologia, modalità di insorgenza, intensità, durata) possono essere di aiuto nella diagnosi.     -   FedFederica Carlieri

Ricordiamo che una pulpite reversibile si verifica spesso a seguito di una preparazione cavitaria.   -  

Le cause sono da attribuirsi ad un surriscaldamento pulpare causato dalle frese, da un’eccessiva essiccazione della dentina, dalla tossicità dei materiali adoperati e, specialmente, dalla colonizzazione batterica di micro infiltrazioni presenti all’interfacie dentinarestauro. FedFederica Carlieri   -  

Un esempio tipico è la pulpite reversibile che si verifica dopo un restauro in amalgama.     -  

L’amalgama si contrae dopo la presa creando microfessure di 10-15 mμ facilmente colonizzabili dai batteri con conseguente flogosi pulpare ed iperalgesia agli stimoli termici.   -   FedFederica Carlieri

Dopo alcune settimane la corrosione dei margini dell'otturazione tende a riempire i gap, mentre proteine plasmatiche e residui cellulari precipitano nei tubuli dentinali riducendo la sensibilità agli stimoli termici.     -   FedFederica Carlieri

Col tempo, la formazione di dentina terziaria di reazione, scarsamente tubulare, crea uno strato isolante intorno alla polpa che può così tornare in condizioni di perfetta salute.   -   FedFederica Carlieri

La terapia della pulpite reversibile è basata principalmente sulla rimozione degli stimoli irritativi; è importante sottolineare che per la scomparsa della sintomatologia dolorosa possono essere necessarie anche alcune settimane in cui il dente può essere medicato con un’otturazione sedativa a base di ossido di zinco-eugenolo.     -  

4)Pulpite irreversibile Le capacità di difesa dell’organo pulpo-dentinale sono limitate dalla struttura rigida ed inestensibile delle pareti camerali e canalari; una risposta infiammatoria che causi un aumento di volume della polpa tale da superare le capacità di smaltimento locali, porterà pertanto ad una sofferenza tissutale a rapida estensione circonferenziale.      -   FedFederica Carlieri

Il sintomo principale delle pulpiti irreversibili è l’iperalgesia   agli stimoli termici con attivazione delle fibre A-delta rese più sensibili dalla liberazione dei mediatori chimici dell’infiammazione.     -   FedFederica Carlieri

Alla rimozione dello stimolo termico il dolore, al contrario di quanto accade nella pulpite reversibile, non scompare, ma tende a persistere sottoforma di una dolenzia sorda e profonda, derivante dall’attivazione delle fibre C localizzate all’interno del tessuto pulpare.   -   FedFederica Carlieri

Con l’aggravarsi della sofferenza tissutale, l’attivazione delle fibre C tende a divenire dominante su quella delle fibre A-delta ed il dolore diventa spontaneo e diffuso rendendo più difficile il riconoscimento dell’elemento dentale sofferente.  

Un sintomo caratteristico (ma non costante) delle pulpiti avanzate e prossime alla necrosi, è un sollievo della sintomatologia dolorosa a seguito dell’applicazione del freddo con conseguenti vasocostrizione e riduzione della pressione tissutale.   FedFederica Carlieri

I sintomi di dolore acuto, pulsante, spontaneo e diffuso e di ipersensibilità al freddo che si trasforma in sollievo sono tipici di una flogosi pulpare in una fase di non ritorno e che necessita di un trattamento endodontico.     -  

L’evoluzione della pulpite irreversibile non trattata è verso una forma cronica a sintomatologia attenuata, in cui parti di polpa viva si alternano ad aree necrotiche. Oppure verso una necrosi pulpare totale asintomatica.     -   FedFederica Carlieri

In entrambi i casi, per l’estendersi dei processi infiammatori ai tessuti periradicolari, è frequente la comparsa dei segni tipici delle flogosi periapicali.     -   FedFederica Carlieri

Il trattamento delle pulpiti irreversibili in fase acuta prevede: - Anestesia profonda difficile a volte da ottenere anche per un operatore esperto.     -   FedFederica Carlieri

La diminuzione del pH nelle zone infiammate rende difficoltosa la dissociazione delle molecole di anestetico nella loro forma ionica ed ostacola la penetrazione dei cationi nelle guaine nervose.   FedFederica Carlieri-  

Inoltre le fibre nervose infiammate, morfologicamente e biochimicamente alterate da vari neuropeptidi liberati localmente, tendono a divenire refrattarie o meno sensibili all’azione degli anestetici.     -   FedFederica Carlieri

L’anestesia tronculare rimane la soluzione di prima scelta nella terapia delle pulpiti acute, rafforzata dall’infiltrazione locale ed eventualmente da anestesie alternative come la intralegamentosa,   l’intraossea   e   l’intrapulpare.     -   FedFederica Carlieri

Se il dente rimane sensibile, nonostante il paziente riferisca un grado di anestesia profonda dei tessuti molli, è possibile che ci si trovi di fronte ad un "hot tooth" (dente bollente) refrattario agli anestetici.     FedFederica Carlieri-  

Questo comportamento dipenderebbe dalla presenza sulle fibre C di particolari canali per gli ioni sodio definiti come TTXr (tetrodotoxin-resistant) che, durante i processi infiammatori, diventerebbero refrattari all’azione degli anestetici specie della lidocaina.   -   FedFederica Carlieri

In presenza di un "hot tooth", l’operatore potrà cercare di aggirare l’ostacolo cambiando anestetico (la bupivacaina e l’articaina sembrano funzionare meglio) e ricorrendo a tecniche di anestesia alternative come l’intralegamentosa e la sempre efficace intrapulpare.     -   FedFederica Carlieri

- Trattamento endodontico di emergenza che prevede in alternativa: o pulpotomia camerale o pulpectomia parziale   o pulpectomia totale.   La scelta dipenderà dal tempo a disposizione dell’operatore; se questo è limitato si darà la preferenza alla pulpotomia, asportando con cura la polpa camerale   con curette taglienti ed evitando di sondare o strumentare i canali per non irritare meccanicamente la polpa radicolare.     -  FedFederica Carlieri

Nella grande maggioranza dei casi la pulpotomia è in grado di eliminare completamente il dolore del paziente per lo più dipendente dalla compressione della polpa iperemica   contro le pareti della camera pulpare.   -  

Dopo la pulpotomia si aspetterà di ottenere l’emostasi   dei monconi di polpa radicolare; per favorirla si può applicare per qualche minuto un pellet di cotone bagnato di anestetico con vasocostrittore   esercitando una leggera pressione.   -  

In seguito si posizionerà sul pavimento della camera pulpare un secondo pellet di cotone e si otturerà ermeticamente la cavità di accesso con un cemento a base di ossido di zinco-eugenolo.   -   FedFederica Carlieri

Il pellet di cotone potrà essere asciutto o imbevuto leggermente di un medicamento volatile ad azione analgesica e disinfettante come la Cresatina od il Clorofenolo.   -  

la cui efficacia antibatterica è stata ampiamente dimostrata.   -   FedFederica Carlieri

In presenza di segni evidenti di estensione della flogosi a tutto il sistema canalare (sanguinamento abbondante dai monconi   pulpari, dolore alla compressione, senso di allungamento del dente), l’operatore dovrà orientarsi preferibilmente verso una pulpectomia.   -  

Dopo avere completato la rimozione totale della polpa radicolare (quella parziale rischia causare irritazione meccanica dei residui tissutali) l’endodontista potrà decidere di completare il trattamento nella stessa seduta o di rinviare l’otturazione dei canali ad un appuntamento successivo.   -FedFederica Carlieri

Non sembrano esserci controindicazioni al trattamento endodontico in una singola seduta dei denti con pulpite acuta non complicata da periodontite apicale e l’incidenza dei flare-ups post-operatori non si discosta da quella dei denti trattati in più appuntamenti.   -   FedFederica Carlieri

Se si decide, per mancanza di tempo o per l’insorgere di complicazioni, di rimandare l’otturazione ad un successivo appuntamento, sarà consigliabile medicare il sistema canalare con una sostanza ad azione antisettica come l’idrossido di calcio od il clorofenolo.   -  

Esempio di trattamento:

Pulpite acuta a carico di un 3.6   -  

Si procedeva quindi, in prima seduta, all’otturazione canalare con tecnica System B   –   -  

Trattamento farmacologico   ha lo scopo di favorire l’effetto degli anestetici e ridurre la sofferenza del paziente ed il rischio di flare-ups post operatori sia che si completi il trattamento endodontico in una seduta sia che si preferisca medicare il dente. FedFederica Carlieri

Tra i farmaci antidolorifici   sono da consigliare i farmaci antinfiammatori non steroidei   a base di diclofenac,   ibuprofene   o ketoprofene   da somministrare per via orale.  FedFederica Carlieri -  

Le dosi variano a seconda della intensità del dolore da 400 a 800 mg.   FedFederica Carlieri-  

ogni 6-8 ore Nei casi di grave dolore postoperatorio si ricorrerà invece all’iniezione intramuscolo di Ketorlac Trometamina (Toradol);   quest’ultimo è un potente inibitore della ciclo-ossigenasi e della sintesi delle prostaglandine e risulta più efficace del solfato di morfina nel controllo del dolore dopo somministrazione intramuscolo.  FedFederica Carlieri-  

Nei pazienti in cui l’uso dei farmaci aspirino-simili risulta controindicato, è possibile usare analgesici a base di acetaminofene associati eventualmente ad oppiacei.   -   FedFederica Carlieri

Nei casi di sintomatologia infiammatoria grave infine è consigliabile la somministrazione profilattica di cortisonici.

Questi farmaci sono potenti inibitori dell’enzima fosfolipasi A2 responsabile della trasformazione dei fosfolipidi liberati dalle membrane cellulari danneggiate in acido arachidonico a sua volta precursore di vari mediatori dell’infiammazione come prostaglandine, tromboxani, prostacicline e leucotreni.  FedFederica Carlieri -  

L’efficacia della premedicazione cortisonica con desametasone   o metilprednisolone è stata dimostrata in numerose ricerche "in vivo" e risulterebbe di massimo impatto nelle 24 ore successive al trattamento mentre tenderebbe a decrescere dopo 48 e specie dopo 72 ore.   -   FedFederica Carlieri

Come via di somministazione risulterebbero efficaci sia quella orale (1-2 mg ogni 4-6 ore per 2-4 giorni) sia quella per iniezione intramuscolo (0,07-0,09 mg/kg ogni 8-12 ore per 2 giorni).   -  

La somministrazione di antibiotici in pazienti con sintomi di pulpite acuta non complicata da paradentite apicale acuta è invece controindicata.   -  

Il dolore odontogeno di origine periradicolare.   -  

La causa più frequente di dolore odontogeno periradicolare è l’estensione della flogosi pulpare ai tessuti periodontali.FedFederica Carlieri

L’edema   che accompagna la flogosi attiva rapidamente i propiocettori del legamento parodontale, rendendo facile l’identificazione dell’elemento dentale in causa che si presenta ipersensibile agli stimoli pressori.   -   FedFederica Carlieri

A seconda della gravità del quadro sintomatologico e dello stadio di evoluzione del processo flogistico distinguiamo:  

1- Paradentite apicale acuta (PAA) semplice o con ascesso periradicolare senza tumefazione dei tessuti molli La PAA può insorgere come evoluzione spontanea di una pulpite irreversibile o come complicazione di un trattamento endodontico. FedFederica Carlieri

Nel caso la PAA evolva rapidamente da una pulpite è possibile che i sintomi delle due patologie siano entrambi presenti con grave sintomatologia dolorosa.     -   FedFederica Carlieri

Il paziente lamenterà un dolore diffuso,continuo, sordo, a volte pulsante, esacerbato da stimoli termici ed allo stesso tempo un dolore severo al semplice contatto del dente.   -  

La presenza di una sintomatologia mista pulpo-periodontale è particolarmente frequente nei pluriradicolati dove la patologia può evolvere con tempi e gravità differenti nelle 2 o 3 radici; non dovrà allora stupire la presenza di una lesione periapicale in un molare ancora in grado di rispondere positivamente ai test di vitalità.  FedFederica Carlieri -  

La periodontite apicale acuta conseguente ad un trattamento endodontico ha le seguenti cause spesso interagenti tra loro: o Sovrastrumentazione: Il mancato rispetto della lunghezza di lavoro, specie se continuo e ripetuto, causa, anche senza partecipazione batterica, un trauma meccanico continuo ai tessuti periapicali.    FedFederica Carlieri -  

Estrusione di detriti: è frequente che detriti pulpari vengano spinti nei tessuti periapicali durante la strumentazione canalare;   se questi detriti contengono irritanti e microrganismi possono causare una paradentite apicale batterica facilmente evolvente verso l’ascesso periapicale.   -  

Estrusione di ipoclorito o di altri irritanti: L’uso non corretto degli aghi per irrigazione o condizioni anatomiche particolari del paziente (per es. canali molto corti ed ampi o ad apice immaturo) possono favorire il passaggio dell’ipoclorito nei tessuti periapicali.     -   FedFederica Carlieri

Il danno conseguente varia a seconda della quantità, concentrazione, temperatura e profondità d’iniezione dell’irrigante: Il paziente avverte un forte dolore accompagnato da una tumefazione che tende ad aumentare nei giorni successivi aggravandosi con ecchimosi, necrosi tissutale e parestesia.     -  

Sovraotturazione: Non esiste accordo sulla possibilità da parte dei materiali di otturazione spinti oltre apice di scatenare una paradentite apicale acuta.     -  

La nostra esperienza clinica nei casi di sovraotturazione non sembra rilevare un rapporto diretto e costante tra tipo e quantità di materiale spinto oltre apice e insorgenza di flare-up post operatori.     -  

E’ probabile che a determinare la paradentite apicale acuta concorrano, insieme alla sovraotturazione altri fattori scatenenti come la sovrastrumentazione e l’estrusione di detriti irritanti o infetti.     -  

Ritrattamenti: L’incidenza delle paradentiti apicali acute nei ritrattamenti risulterebbe più alta che nei trattamenti convenzionali .     -  

E’ probabile che l’uso di solventi irritanti, la frequente contaminazione batterica e l’estrusione di materiali infetti oltreapice giuochino un ruolo importante nel determinismo di questi flare-ups.   -  

Lesioni periapicali:   Molte ricerche hanno dimostrato una più alta incidenza di flareups nei trattamenti endodontici di denti con ampie lesioni periapicali20.   -  

Un dente come questo 1.2, con una storia di ascessi ripetuti ed una vasta lesione periapicale è da considerarsi ad alto rischio di flare-up post operatorio.   -  

Il trattamento di emergenza dei denti con paradentite apicale acuta eventualmente complicata dalla formazione di un ascesso periapicale senza tumefazione dei tessuti molli prevede: - Anestesia:   se non è presente tumefazione dei tessuti molli, l’anestesia potrà essere eseguita normalmente per infiltrazione o tronculare.   -  

L’anestesia ha lo scopo principale di tranquillizzare il paziente e risulta pertanto utile anche quando la necrosi pulpare sia ormai completa;   -  

  - Somministrazione di antinfiammatori non steroidei associati nei casi più gravi a corticosteroidi per via intramuscolo;  

Somministrazione di antibiotici; tra questi, considerata la flora batterica intracanalare, si sono dimostrano efficaci la claritromicina   e le associazioni di amoxicillina + acido clavulanico   entrambe per os e per un periodo di tempo non inferiore ai 5 giorni;   -  

- Riduzione occlusale del dente, avrà lo scopo di evitare o ridurre i contatti del dente in esame con quelli antagonisti con immediato sollievo del paziente;   -  

- Rimozione di tutti i detriti pulpari o di tutto il materiale da otturazione accompagnata da abbondanti lavaggi con ipoclorito di sodio;     -  

- Sondaggio del forame apicale con un K-file # 8 o 10 da spingere leggermente fuori apice per controllare la pervietà del forame ed assicurare un drenaggio all’essudato eventualmente formatosi;   

- Asciugatura con coni di carta; è possibile usare questi coni per esami colturali allo scopo di ottenere informazioni più dettagliate sulla flora batterica responsabile dell’infezione.     -  

Applicazione nella camera pulpare di un pellet di cotone asciutto ed otturazione provvisoria della cavità d’accesso;     -  

lo spazio lasciato libero nel sistema canalare può essere utile per accogliere gas o essudati formati da batteri residui riducendo la compressione sui pressorecettori periapicali e la sofferenza del paziente.  

E’ questa una delle ragioni per cui, nel trattamento di emergenza delle PPA, preferiamo non adoperare la medicazione endocanalare a base di idrossido di calcio consigliata da altri Autori.   -  

Pur riconoscendo infatti l’importanza dell’idrossido di calcio nel controllo dell’infezione batterica (safavi), ci sembra che di fronte ad una PPA specie se ascessualizzata, il problema primario sia alleviare la sofferenza del paziente; l’idrossido di calcio, caustico, può al contrario aggravare la sintomatologia infiammatoria, per cui il suo uso, se necessario, dovrebbe essere rimandato ad una fase successiva.     -  

Se il paziente non presenta miglioramenti al termine del trattamento endodontico di emergenza o se, ad alcune ore dall’intervento, lamenta una riacutizzazione della sintomatologia dolorosa, sarà necessario rimuovere l’otturazione provvisoria e lasciare il dente aperto con un semplice pellet di cotone inserito nella camera pulpare.     -  

Bisogna sottolineare che la decisione di lasciare il dente aperto deve essere presa solo nei casi di paradentite acuta gravi, senza drenaggio ed in cui gli altri interventi non abbiano portato alcun beneficio; comunque il dente non dovrebbe rimanere aperto per più di 1-2 giorni.     -  

- Paradentite apicale acuta a carico della radice mesiale di un 1.6 complicata dalla presenza di uno strumento fratturato dopo il gomito della curva radicolare.     -  

- Trapanatura (Trephination) della corticale ossea vestibolare Già conosciuta ai tempi degli antichi egizi e degli Incas la trapanatura della corticale ossea vestibolare ha incontrato un momento di popolarità negli anni 70, quando Sargenti propose il suo "fistolatore".   -  

In sintesi la tecnica prevede una incisione mucosa di alcuni cm che, ritratta, permetta di evidenziare la corticale ossea corrispondente al periapice del dente interessato.   -  

Adoperando una fressa a rosetta per osso #4-6 ad alta velocità , si esegue quindi un foro nell’osso corticale sino ad arrivare all’osso spugnoso.     -  

Con la stessa fresa, lavorando con prudenza, o con un file endodontico, si penetrerà più in profondità sino a raggiungere l’area ascessuale.     -  

Il tragitto osseo così ottenuto può essere leggermente slargato ed il periapice, se occorre, curettato.     -  

L’intervento si completa suturando il lembo con un drenaggio ottenuto con un pezzo di diga tagliato a forma di H.  

La tecnica della fistola artificiale (perché di questo si tratta) deve essere limitata ai casi di dolore severo e recalcitrante alle terapie non chirurgiche; la creazione di una via di scarico per gli essudati periapicali, permette infatti una riduzione della pressione locale con immediato sollievo del paziente.    v

E’ in commercio infine un perforatore meccanico che permette di creare la comunicazione col periapice senza l’incisione.      

Tecnica della trapanatura dell’osso corticale (da Henry): Incisione e retrazione del lembo, trapanatura dell’osso corticale ed approfondimento sino a scoprire l’apice del dente creando una via di deflusso per l’essudato, sutura con drenaggio a forma di H   -  

- Ascesso periapicale acuto con tumefazione dei tessuti molli Il trattamento di questi casi prevede: - Anestesia per infiltrazione  , da eseguire con delicatezza a partire dalla periferia dell’area tumefatta (è comunque sempre dolorosa); - Terapia antibiotica per via orale o sistemica.   -  

Come antibiotici consigliati sono la Clindamicina, la Claritromicina, le associazioni amoxicillina +ac.clavulanico e le cefalosporine.       -  

La terapia antibiotica ha il doppio scopo di favorire la risoluzione del focolaio ascessuale e di impedirne la diffusione nei tessuti molli.         -  

Terapia antidolorifica con antinfiammatori non steroidei anche per via sistemica (Toradol);        

- Creazione di un drenaggio attraverso il canale radicolare   Il drenaggio attraverso il forame apicale si ottiene, dopo aver deterso meccanicamente e chimicamente il sistema canalare, spingendo delicatamente un file alcuni mm. fuori apice e creando un percorso di uscita per l’essudato.           -  

Ottenuto il drenaggio è consigliabile raccogliere un campione dell’essudato con un cono di carta da inviare in labotatorio per gli esami colturali.       -  

E’ importante ricordare che bisogna aspettare (con il paziente sempre sotto diga) finchè la fuoriuscita di pus e /o sangue termini spontaneamente irrigando delicatamente con ipoclorito di sodio.     -  

Quando il canale non drena più, verrà asciugato con cura ed eventualmente medicato con idrossido di calcio.    

Infine si provvederà ad otturare temporaneamente la cavità di accesso (cohen).   -  

- Creazione di un drenaggio attraverso l’incisione dell’ascesso In presenza di una tumefazione fluttuante è possibile incidere l’ascesso a partire dalla zona che appare più molle; Ottenuta la fuoriuscita di sangue e pus è possibile lasciare in situ un piccolo drenaggio di gomma (tenuto fermo con un punto di sutura) allo scopo da mantenere attivo il drenaggio.       

Alcuni Autori incidono l’ascesso anche quando non è maturo per ridurre la distensione dei tessuti; altri preferiscono aspettare che l’ascesso diventi fluttuante prima di inciderlo consigliando al paziente di risciacquare con frequenza la bocca con acqua calda e sale per accellerare la maturazione del focolaio ascessuale.      -  

Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti.  Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a  errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie.