Dottoressa Federica Carlieri
Odontoiatra
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Dottoressa Federica Carlieri Odontoiatra |
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TUMORE DEL POLMONE
Carcinoma
del polmone e sue metastasi Incidenza
doppia tra i maschi. Età fra i 40 e i 60 anni. I
maschi fumatori hanno una incidenza 10 volte superiore ai non fumatori. Il fumo
di sigaretta è la causa dominante dell'insorgenza del cancro. I
carcinomi più spesso associati al fumo di sigaretta sono : carcinoma spino - cellulare e
carcinoma
a piccole cellule Carcinoma
spino - cellulare Sorge
centralmente nei bronchi maggiori, si diffonde nei linfonodi dell'ilo ma più
lentamente fuori del torace rispetto le altre forme. Spesso
é preceduto per anni da una metaplasia atipica e una displasia dell'epitelio
bronchiale e quindi si trasforma in carcinoma in situ in un periodo che può
durare molti anni. Perciò
c'é un accumulo di queste cellule in piccole aree di 1- 2 cm di diametro in una
mucosa ispessita e irregolarmente nodulare. Alla
fine le piccole neoplasie raggiungono uno stadio in cui compaiono i
sintomi. A
questo punto vi é già una diffusione ai linfonodi satelliti nel 70 - 90 % dei
pazienti e nei linfonodi più lontani mediastinici in circa il 50 - 60 %. La
diffusione metastatica a distanza consegue rapidamente. Istologicamente
questi
tumori vanno dalla forma a cellule ben differenziate che mostrano perle cornee e
ponti intercellulari, fino a neoplasie poco differenziate che hanno solo qualche
residuo aspetto squamocellulare ma che praticamente sconfinano negli aspetti a
grosse cellule indifferenziate. La
sopravvivenza media é di 5 - 8
anni. Carcinoma
a piccole cellule Più
frequente negli uomini che nelle donne insorge
nell'epitelio di rivestimento dei bronchi. Aggressivo, localmente invasivo. Le metastasi hanno tendenza a invadere il fegato, i surreni, il cervello, le ossa. Quasi ogni organo può essere colpito tanto da essere difficilmente eliminabili con un intervento chirurgico.La sopravvivenza é a 2 anni limitata ad un massimo del 5 - 8 % dei casi. Istologia Questo
tumore ha la capacità di sintetizzare prodotti bioattivi che producono sindromi
paraneoplastiche. Le cellule contengono densi granuli neosecrettori identici a
quelli che vengono trovati nei carcinoidi.Appaiono come delle masserelle
localizzate nel centro del polmone piuttosto
grandi e grigiastre che si infiltrano nel parenchima polmonare e convolgono i
linfonodi ilari e mediastinici. Esiste
una sottospecie chiamata a semi di avena che é composto da cellule molto simili
ai linfociti, piccole e piuttosto scure, di forma ovoidale che hanno scarso
citoplasma e nuclei ipercromici. Molti di questi sono in mitosi.
La degenerazione filamentosa nucleare é comune. Le cellule neoplastiche
spesso si dispongono a palizzata attorno ai vasi sanguigni
a creare pseudo rosette. Diagnosi
differenziale con tumori neurogeni. Il
secondo tipo di differenziazione del tumore a piccole cellule é quello a
cellule intermedie che sono una via di mezzo tra il carcinoma a grandi cellule e
il carcinoma a semi d'avena. Adenocarcinomi Sono
la più comune variante del carcinoma broncogeno non sono
associati al fumo di sigaretta e sono più frequenti nelle donne di
quanto non lo siano le varianti spino cellulari. Nel complesso crescono più
lentamente formando delle masse più piccole che le altre varianti. Istologicamente
sono grigio/biancastri, piuttosto duri e infiltrano e distruggono la
parete del bronco di origine e si estendono nel parenchima circostante del
polmone. In
circa la metà dei casi si ha una diretta diffusione ai linfonodi ilari. Le
cellule neoplastiche degli
adenocarcinomi sono generalmente a forma di cubo o colonnari cilindriche,
secernono mucina e tipicamente tendono a costruire strutture acinose tubulari o
papillari, producono metastasi molto precocemente nel fegato, nei surreni, nel
sistema nervoso centrale e nelle ossa. In
circa la metà dei casi si hanno metastasi cerebrali che danno una
sintomatologia precedente a quella del tumore primario. La
sopravvivenza é a 5 anni. Frequenti
sono adenocarcinomi associati a spino-cellulari Carcinomi
a grandi cellule Sono
tutti quelli che non rientrano nelle categorie precedenti. Talvolta
il tumore é composto da cellule straordinariamente atipiche e molto grandi. La
massa di questi tumori é generalmente
di grande volume, più spesso
periferici che centrali. Hanno
una prognosi pessima a causa della loro peculiarità di diffondere metastasi a
distanza. Come gli adenocarcinomi essi hanno una particolare predilezione per il
fegato, per le ghiandole surrenali, per il cervello e per il sistema nervoso
centrale. La
sopravvivenza a 5 anni é del 2 - 5
%. Tutti
questi tumori polmonari tendono a invadere i linfonodi tracheali, mediastinici,
il collo, i linfonodi scalenici, e le regioni clavicolari con metastasi a tutti
gli organi, fegato, surrene, ossa, sistema N.C. Neoplasie dell'apice
del polmone Le
neoplasie dell'apice invadono con una certa frequenza i plessi brachiali del
simpatico causando così dei gravi dolori nel territorio del nervo ulnare
(sindrome di Orner ) con enoftalmo, miosi, anidrosi. Questi
tumori dell'apice sono anche chiamati tumori di Pancoast. Stadiazione
: Stadio
occulto - Nessuna
evidenza clinica o radiologica. Stadio
primo - Tumore con diametro
inferiore a 3 cm senza metastasi. Stadio
secondo - Tumore di qualsiasi dimensione che invade la pleura viscerale e
si estenda soltanto ai linfonodi della regione ilare omolaterale. Stadio
terzo - Qualsiasi tumore che mostri invasione dei linfonodi controlaterali, nel
mediastino, nel fegato, nel cervello ecc. Decorso
clinico - I carcinomi broncogeni sono delle lesioni insidiose che spesso tendono
a diffondersi oltre i limiti della operabilità senza aver dato segni clinici
evidenti. Infatti la guarigione per resezione chirurgica é limitata ad un
massimo del 10 - 15 % di quelle neoplasie che si riscontrano per caso a seguito
di esami Rx effettuati per altre cause. Ascesso
Polmonare Per
ascesso polmonare si intende un'area localizzata di necrosi nel contesto del
parenchima polmonare. Le cause possono essere : Aspirazione
di materiale infetto da: seno paranasale, denti, tonsille. Questa
situazione si presenta in occasione di chirurgia orale. Può
anche essere una complicazione di una polmonite causata da Stafilococco Aureo,
Clebsella Pneumonie, Legionella Pneumofila, e da Pneumococco di tipo 3. Microrganismi
aerobici frequentemente isolati nell'A.P. sono : Stafilococco
Aureo, Streptococco beta emolitico, Pneumococchi. La
formazione dell'edema nell'area dell'ascesso, può diminuire l'afflusso
di sangue aggiungendo un quadro di necrosi ischemica a quello dell'A.P. Talvolta
si giunge anche a una gangrena del polmone. Gli ascessi si possono rompere nella
cavità pleurica e la conseguenza é un pneumotorace o empiema. Talvolta
l'ascesso può essere causato da un preesistente carcinoma polmonare che magari
é asintomatico. Si cura con antibiotico terapia. Alcune volte necessita una
resezione chirurgica e un drenaggio transtoracico. L' indice di mortalità totale é di circa il 10%. Enfisema
polmonare L'enfisema
può essere definito come una grande dilatazione degli spazzi aerei del polmone
con una distruzione delle loro pareti. L'enfisema
é una dilatazione degli alveoli e dei dotti alveolari e con una perdita della
distinzione morfologica tra di loro. Questo causa una ridotta superficie per lo
scambio gassoso diminuendo la funzionalità polmonare. Patogenesi : Alterazione
dell'equilibrio elastasi antielastasi, alterazioni dell'epitelio alveolare,
alterazioni della sintesi del tessuto connettivo. Il
fumo di sigaretta é causa della maggio parte degli enfisemi perché provoca una
irritazione cronica che irrigidisce dotti e alveoli distendendoli e impedendo
che tornino al loro arricciamento naturale. Morfologia :
La conferma della diagnosi necessita di sezioni giganti (Sezione di Goug ) del
polmone. Le caratteristiche diagnostiche sono : Dilatazione abnorme degli spazzi aerei, assottigliamento e distruzione delle pareti settali interalveolari, compressione dei capillari e delle piccole vie aeree, accumulo di macrofagi a causa del pigmento carbonioso nei fumatori. Decorso clinico. Quando la situazione é molto avanzata può causare una malattia cronica ostruttiva. O.C.P.D
(Occlusal Cronic Polmonar Disaises ). Primo sintomo è l'insorgere
di una dispnea progressivamente più grave man mano che la malattia
progredisce. Si ha una respirazione sibilante con inspirazione prolungata e un
notevole sforzo per emettere l'aria. Polmonite
Lobare Interessamento
di un intero lobo causata da un microrganismo virulento. Il 90 % di questi casi
vengono causati da pneumococchi. Morfologia Quattro
stadi anatomici della polmonite lobare vengono classicamente indicati, essi sono
: 1
) Congestione
Rapida proliferazione dei germi, ingorgo vascolare, una essudazione
sierosa. Di conseguenza i lobi colpiti appariranno pesanti, rossi, rigonfi. Gli
spazzi alveolari contengono un edema proteinico, qualche neutrofilo disperso
e numerosi batteri. 2
) Epatizzazione rossa
Consegue al riempimento degli spazi aerei con un tessuto
fibrino-purulento che conferisce al tessuto polmonare interessato
l'aspetto simile a quello del fegato e con la stessa consistenza.
Gli spazzi alverolari sono intasati da neutrofili, da globuli rossi
stravasati e da precipitati
fibrinosi. 3
) Epatizzazione grigia
Consiste nella disgregazione progressiva dei leucociti e delle emazie e
si associa al continuo
accumularsi di fibrina negli alveoli. La fibrina appare raggrumata e amorfa e
contraendosi assume un aspetto chiaro - grigiastro in vicinanza degli spazzi
alveolari. Il parenchima polmonare é asciutto e simile nell'aspetto al
fegato,ad eccezione di quelle infezioni causate dal pneumococco di tipo 3 o da
Clebsiella che producono invece un essudato spesso e mucinoso che aderisce al coltello che taglia il polmone. 4
) Stadio di risoluzione Questo stadio sopravviene soltanto quando non sono intervenute complicazioni. L'essudato consolidato all'interno degli spazzi alveolari viene digerito enzimaticamente e riassorbito oppure espulso con la tosse. Il parenchima polmonare diviene nuovamente umido fino a quando viene restaurato lo stato normale. La reazione pleurica può risolversi allo stesso modo o anche andare incontro ad organizzazione dando luogo a degli ispessimenti fibrosi superficiali o anche ad aderenze permanenti tra i due foglietti pleurici. Polmoniti Pneumococciche
Interessano
prevalentemente i lobi inferi La
polmonite causata da Clebsella Pneumonie, nel 75 % dei casi, interessa il solo
polmone destro e di solito inizia
come un processo lobulare cioè brocopolmonitico che colpisce nella massima
parte dei casi il segmento posteriore del lobo superiore estendendosi solo alla
fine ad includere l'intero lobo. L'evoluzione classica della polmonite lobare
può essere complicata da distruzione del tessuto e necrosi che può portare
alla formazione di ascessi polmonari. Materiale purulento può cumularsi nella
cavità pleurica dando luogo ad un empiema. L 'organizzazione dell'essudato può
trasformare l'area del polmone in tessuto compatto fibroso la cosiddetta
carnificazione polmonare. Una disseminazione batterica può comportare una
meningite, una artrite o anche una endocardite infettiva. Decorso
clinico : La
polmonite pneumococcica, che é circa il 90 % di tutte le polmoniti, si
manifesta in individui che sono in ottime condizioni di salute normalmente fra
l'età di 30 - 50 anni. L'insorgenza
é improvvisa marcata da malessere, da violenti brividi, e da febbre alta, la
situazione é accompagnata da tosse prima secca e improduttiva con pochissimo
sputo acquoso, allo stato di epatizzazione rossa, lo sputo diviene più denso,
purulento o/e emorragico ed è conosciuto come sputo rugginoso. La
pleurite si manifesta con il caratteristico
dolore pleurico, e con rumore di sfregamento. Spesso c'é versamento. Possono
manifestarsi delle complicazioni come meningite,
artrite o anche endocardite infettiva. Le
Polmoniti da Stafilococco e da Pseudomonas sono di notevole importanza perchè rappresentano una
complicanza dell'influenza soprattutto, nei bambini
in pazienti debilitati e ospedalizzati.Molto spesso essa si presenta come
broncopolmonite con formazione di ascessi multipli.Il punto critico nel
trattamento di tutte queste forme infettive dei polmoni é l'identificazione
dell'agente causale e la sua sensibilità agli antibiotici, con appropriata
terapia, meno del 10 % dei pazienti soccombe, di solito sono proprio quelli più
gravemente debilitati.Con una corretta terapia antibiotica la prognosi é
eccellente. Broncopolmonite La broncopolmonite spesso segue a una bronchite o a una bronchiolite Essa
rappresenta una minaccia specialmente per i bambini e per gli anziani e per
tutti quelli che soffrono di malattie debilitanti
o che sono soggetti a immunosoppressione.La pertosse e il morbillo sono
antecedenti importanti nel bambino. Nell'adulto
sono condizioni predisponenti : l'influenza, la bronchite cronica, l'alcolismo e
la malnutrizione.Il paziente con edema polmonare da insufficienza cardiaca
congestizia é uno dei soggetti più maggiormente colpiti.La più frequente
causa infettiva di broncopolmonite sono gli stafilococchi, gli streptococchi,
Hemofilus influenze, i bacilli della specie del proteus la pseudomonas
aeruginosa.Un tipo particolare di polmonite è quella di alcuni pazienti che
abbiano aspirato del succo gastrico, questa polmonite viene anche chiamata Ab
Ingestis. Può succedere anche dopo interventi chirurgici per una aspirazione
del reflusso gastrico o per una aspirazione notturna del contenuto gastrico, o
per una mancanza del riflesso della tosse.Naturale causa é l'acidità del
contenuto gastrico assieme a una contaminazione batterica. Le lesioni sono
lievemente rilevate rispetto il resto del parenchima, al
taglio risultano granulari di colore grigio / rossastro o giallognolo e
scarsamente delimitate ai margini. Si riscontrano anche necrosi locali, ascessi
che possono comparire nelle aree di questo interessamento.Il parenchima
polmonare che circonda le aree di consolidazione di solito é lievemente
iperemico e adematoso ma le altre zone sono normali. Se il focolaio flogistico
è a contatto con la pleura, possono presentarsi pleurite fibrosa o purulenta. Istologicamente
la reazione comprende un essudato purulento che riempie i bronchi i bronchioli e
gli spazzi alveolari a esso adiacenti. I
Neutrofili sono dominanti in questo tipo di essudato e di solito sono presenti
soltanto scarsi quantitativi di fibrina. Aspetto
clinico della broncopolmonite. Meno
specifico di quello della polmonite lobare a causa della sovrapposizione dei
vari motivi predisponenti.Le complicazioni sono frequenti e anche gli ascessi.
Tubercolosi T.B.C. La
tubercolosi é una malattia cronica granulomatosa trasmissibile, causata dal
mycobacterium tuberculosis. Essa di solito interessa i polmoni, ma può causare
malattia in qualsiasi organo o tessuto del corpo. Normalmente i granulomi
consistono di una necrosi caseosa centrale, che viene così a creare un
tubercolo molle. In Italia viene definita come tubercolosi nodulo caseosa o
istio epitelioide. Etiologia
: i mycobacteri Tuberculosis Hominis, costituiscono un grosso gruppo di sottili
bastoncelli, responsabili della massima parte dei casi di T.B.C,
il suo habitat é il polmone durante la fase di malattia attiva.La trasmissione
di solito é diretta , causata dalla
diffusione dei bacilli per via aerea e in stretto rapporto con la concentrazione
nell'aria espirata , vicinanza fisica , tempo
di contatto prolungato.Esiste anche una T.B.C.
orofaringea dovuta al latte di mucche contaminate. Patogenesi : La virulenza del bacillo tubercolare non é in relazione a una qualsiasi endotossina o esotossina conosciuta. I soggetti sani, al momento della prima esposizione al microrganismo, presentano una flogosi iniziale infiammatoria aspecifica che assomiglia a una qualsiasi infiammazione batterica. Quindi,
il manifestarsi di una ipersensibilità, é il requisito essenziale
per la formazione del granuloma Tubercolare causato dall'aumento delle
difese dell'organismo all'infezione. Come
già ricordato, il tipico granuloma nell'infezione tubercolare, ha una
Caseificazione centrale. Talvolta,
per ragioni che restano sconosciute, la Caseificazione non si verifica e si ha un
Tubercolo Duro. T.B.C. Isto Epitelioide
. Riassumendo,
la ipersensibilità ottenuta
attraverso la vaccinazione, oall'infezione asintomatica, può far intervenire le
forze difensive, ma ciò nonostante va' incontro a più gravi alterazioni
necrotiche dei tessuti. I
bacilli di Kock, sia liberi che fagocitati, vengono drenati dai vasi
linfatici, (
linfangite ) dei
linfonodi regionali dove iniziano un secondo processo flogistico
necrotizzante, spesso caseificante, chiamato Linfoadenite Satellite. La Tubercolosi secondaria, é la malattia che insorge in un paziente che sia già stato sensibilizzato al bacillo ed é il risultato di una reinfezione endogena e la riattivazione di una lesione primitiva silente che é stata contratta parecchi decenni prima. La
T.B.C. polmonare secondaria é quasi
sempre localizzata agli apici dei lobi superiori. La lesione iniziale è di
solito formata da un piccolo focolaio parenchimale di meno di 2 cm di diametro.
I focolai sono circoscritti, piuttosto duri, grigio biancastri o giallognoli con
caseificazione centrale e fibrosi periferica circostante. I linfonodi regionali
manifestano presto analoghi focolai di t.b.c. attiva. Tubercolosi
Polmonare Cavitaria è una delle più frequenti complicanzein cui la primitiva
lesione apicale si ingrandisce espandendo l'area di caseificazione fino al punto
da riempire tutto l'apice del polmone. La
lesione dei vasi sanguigni é responsabile dell'emottisi che questi pazienti
hanno frequentemente. Tubercolosi
endotracheale, endobronchiale, laringea. Queste
forme si possono manifestare nel caso in cui il materiale infetto venga drenato
attraverso i canali linfatici o venga portato nelle vie dalla tosse. Tubercolosi
sistemica inizia quando i focolai del polmone disseminano La
TBC sistemica interessa in maniera più evidente il fegato, il midollo osseo, la
milza, i surreni, i reni, le meningi, le trombe di Fallopio. Sono
esclusi, il cuore, il pancreas, lo stomaco, la tiroide e i testicoli. La prognosi della TBC é buona quando l'infezione si localizza ai polmoni ad eccezione di quando essa sia causata da ceppi farmaco resistenti o si manifesti in età molto avanzata in individui debilitati o immuno compromessi che sono sempre a rischio di contrarre la forma sistemica. Quello che risulta strano è che la tubercolosi di un singolo organo, non si estenda sempre agli altri per via sistemica.
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Per nessun motivo questi appunti possono venire utilizzati ne interpretati come dati medici con i quali formulare diagnosi ne cercare cure per potenziali pazienti. Le nozioni indicate possono risultare incomplete e anche INESATTE e non devono essere considerate in nessun modo come mezzi diagnostici "fai da te" perché potrebbero indurre a errori di interpretazione. Le diagnosi possono essere fatte solo da laureati in medicina abilitati alla professione medica o da specialisti delle varie materie. |
