Massimo Cogliandro
Definizione
La trombosi retinica è una patologia che può originare da una occlusione parziale o totale di un vaso arterioso o venoso della retina e che può condurre alla formazione di un edema o ad un’ischemia parziale o totale del tessuto retinico.
Epidemiologia
L’occlusione arteriosa retinica e in particolare l’occlusione dell’arteria centrale della retina (OACR) è un evento abbastanza raro, ma nella maggior parte dei casi presenta una prognosi senz’altro sfavorevole.
L’occlusione della vena centrale della retina, al contrario, in genere è un evento molto più frequente, ma meno grave.
La trombosi retinica è una patologia che interessa soprattutto le persone con più di 50 anni di età, che hanno sviluppato malattie cardiovascolari, un glaucoma, una ipertensione, una aterosclerosi o altre emopatie.
Va detto comunque che tale patologia interessa sia pure in misura minore anche le altre fasce di età della popolazione.
Patogenesi
della occlusione dell’arteria centrale della retina
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La visione tradizionale
L’occlusione dell’arteria centrale della retina in genere è dovuta al distacco di un embolo da placche aterosclerotiche situate a livello delle arterie carotidi. Va ricordato, infatti, che l’arteria centrale della retina è uno dei rami in cui si divide l’arteria oftalmica, che a sua volta è un ramo della arteria carotide interna.
Il Dott. Sharma del dipartimento di Oftalmologia della Queen’s University in una recente pubblicazione, dopo aver messo in evidenza il ruolo della stenosi dell’arteria carotide e della patologia cardiaca nella genesi della occlusione dell’arteria centrale della retina, si è soffermato sull’importanza delle coagulopatie e dell’iperomocisteinemia nella formazione del trombo.
L’embolo solitamente dà luogo ad una occlusione totale dell’arteria, che si manifesta con un’ischemia totale della retina.
Sono maggiormente soggetti ad ostruzione della arteria centrale della retina i soggetti che soffrono di flutter atriale o di aumenti della pressione arteriosa distrettuale legati a traumi e a tumori.
Nei soggetti ipertesi va presa in considerazione come fattore facilitante la formazione del trombo anche la possibile presenza di una sclerosi parietale arteriosa.
Qualora l’embolo non vada ad ostruire l’arteria centrale della retina, ma solo uno dei suoi due rami, cioè le arterie retiniche superiore od inferiore, o una delle loro ulteriori ramificazioni, il territorio interessato dall’attacco ischemico avrà dimensioni più ridotte.
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Una nuova ipotesi patogenetica
Il Dott. Paul Ridker negli ultimi anni ha sviluppato una nuova teoria sulla patogenesi dei principali problemi cardiovascolari e dell’ictus, che a mio giudizio va considerata attentamente per poter comprendere la vera causa dell’insorgenza della trombosi retinica.
Lo studio di Ridker e dei suoi collaboratori ha messo in luce come gli elevati livelli di colesterolo LDL abbiano un importanza di gran lunga inferiore rispetto ai livelli plasmatici della proteina C-reattiva, generalmente associata ai processi flogistici, nella diagnosi della trombosi.
Ridker è giunto alla conclusione che alla base di tali problemi vi sia una flogosi dello strato lipidico che circonda i vasi sanguigni: la flogosi li rende più deboli aumentando il rischio che lo strato lipidico invada il lume vasale e conduca ad una coagulazione che renda difficoltoso il flusso sanguigno causando un attacco ischemico cardiaco o cerebrale.
Tale ipotesi patogenetica ha trovato conferma in uno studio durato otto anni su un campione di circa 28.000 donne, effettuato al Brigham and Woman Hospital di Boston.
Naturalmente, il livello dei marcatori dell’infiammazione (high-sensitivity C-reactive protein, serum amyloid A, interleukin-6 e soluble intercellular adhesion molecule type 1), che segnala un elevato rischio di insorgenza di patologie vascolari di tipo trombotico a livello del grande circolo, non differisce sostanzialmente da quello presente a livello della circolazione retinica.
Questo vuol dire che il rischio di insorgenza di una ischemia retinica in soggetti con un livello elevato di marcatori di flogosi è sostanzialmente equivalente al rischio di insorgenza di patologie cardiovascolari e cerebrovascolari.
L’occlusione
simultanea e bilaterale dell’arteria centrale della retina
In genere,
l’occlusione dell’arteria centrale della retina è una patologia monolaterale,
ma sono stati riscontrati diversi casi di occlusione simultanea e bilaterale di
entrambe le arterie centrali della retina.
Segal e Spineanu
hanno recentemente presentato due rari casi di OACR simultanea e bilaterale,
secondarie ad altre patologie, quali la neuropatia arteriosa ischemica
anteriore e la neuropatia non arteriosa.
A livello
terapeutico, essi hanno proposto l’uso immediato di corticosteroidi ad alte
dosi, vasodilatatori, anticoagulanti e trombolitici.
Nakamura del
Dipartimento di Oftalmologia dell’Osaka Red Cross Hospital ha rilevato un caso
di occlusione bilaterale continua dell’arteria centrale della retina in una
donna di 78 anni, secondario ad ipertensione, arteriosclerosi, e trombosi
bilaterale degli arti inferiori.
Anche in questo
caso si è intervenuti con una terapia a base di steroidi e di urokinasi e con
un vasodilatatore dei vasi periferici
Patogenesi della occlusione della vena centrale della retina
Il livello di ostruzione causato dal trombo a livello della vena centrale della retina determina due tipi diversi di occlusione:
1. la occlusione parziale della vena, che può dare luogo ad un edema retinico, di solito ben evidenziabile mediante un controllo fluorangiografico;
2. la occlusione totale della vena, che può dare luogo ad un attacco ischemico.
L’occlusione
dell’arteria centrale della retina dà luogo ad un calo della vista totale,
improvviso e privo di dolore.
Roma,
novembre-dicembre 2002
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