COMMISSIONE EUROPEA

 

MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE

Direzione Generale Scambi Culturali

ISTITUTO STATALE  " Raffaele Lombardi Satriani "  

Liceo Scientifico di  Petilia Policastro -  liceo  Linguistico-Pedagogico di  Mesoraca  

 

Programma Operativo Nazionale “La Scuola per lo sviluppo” – 1999 IT 05  1  PO 013

 

Domanda di ammissione ai corsi per studenti

Misura 1  Azione 1.H: " Helianthus II – Educazione Ambientale" 

(cod. 3 – 2 – 2004 – 163)

 

                                   

 

DATI ANAGRAFICI, SCOLASTICI

Nome:



Cognome



Data di nascita

//

Luogo di nascita:

 prov:  

Codice fiscale:



Comune di residenza:

 prov:  

Via:

 n. civico  

Recapito telefonico:

 - 

Istituto di appartenenza:



Situazione scolastica – debiti formativi-[1]

Debiti formativi:  0  -  1  -  2 -   3   -   4

 

Situazione scolastica – crediti formativi-[2]

Credito formativo fascia di appartenenza  1  -  2 -   3   -   4

Attivitΰ extrascolastiche: [3]

0  -  1  -  2 -   3   -   4

Conoscenze informatiche 4

(internet; software per produzione multimediali)

0  -  1  -  2 -   3   -   4

 

Data ……………………………     Firma:  ………………………………………………………………….

Docente incaricato della preselezione:  Prof. Luigi Concio


[1] (A cura del Docente Coordinatore di Classe)

[2] (A cura del Docente Coordinatore di Classe)

[3] Da  segnalare a cura del docente Coordinatore di Classe: barrare il numero corrispondente alle attivitΰ alle quali si θ partecipato.

 

4  0 = nulla;  1 = sufficiente; 2 = discreta; 3 = buona; 4 = ottima