Emorragie Digestive

Via orale
Ematemesi: vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante (* 1 L), alto (a monte del legamento del Treitz); il sangue emesso può avere due principali aspetti:
* rosso vivo se l'emorragia è stata importante e rapida
* caffeano se è stata importante ma lenta (e ha permesso quindi la digestione da parte dei succhi gastrici)

Via anale
Melena: emissione di feci nere , contenenti cioè sangue i cui pigmenti sono stati trasformati dall' azione dei succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale; anche se tale segno è più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale), può tuttavia associarsi a sanguinamento localizzato in qualunque punto del tubo digerente tra la bocca ed il sigma distale se si verificano le seguenti condizioni:
* il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo
* il sanguinamento non è stato così importante e rapido da aver indotto uno stimolo peristaltogeno, tale che anche una emorragia alta viene a manifestarsi sottoforma di enterorragia e non di melena a causa del più rapido transito intestinale. Nonostante che la melena sia in genere espressione di sanguinamento non eccessivo, occorre però che non sia nemmeno così modesto da non manifestarsi affatto come melena ma come sangue occulto nelle feci (cioè non visibile all'esame ispettivo): deve cioè superare il valore di 50-100 mL. Altra caratteristica della melena è che un piccolo sanguinamento di durata circoscritta può dar luogo a feci nerastre anche per 5 giorni.
Sangue occulto nelle feci: emissione cronica di un piccolo quantitativo di sangue (* 50-100 mL) commisto a feci, rilevabile solo attraverso indagini di laboratorio.
Enterorragia o ematocrezia o proctorragia: emissione di sangue rosso vivo, che tende a coagulare, espressione dei seguenti tipi di eventi:
* espressione di una lesione bassa, a valle del legamento del Treitz ed in genere di origine colica; poiché la maggior parte di tali sanguinamenti deriva dalla regione ano-rettale, in presenza di sangue rosso vivo emesso con le feci, si parla in senso lato di proctorragia
* ma anche di una emorragia più alta se si verificano le condizioni opposte a quelle già esposte nel caso della melena L'enterorragia può assumere valenze diverse a seconda dei rapporti che si vengono a creare tra feci, sangue e altro materiale intestinale:
* enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante
* enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria cronica intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)
* sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale
* sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla
* enterorragia indipendente dalla defecazione emesso in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante

B) IN BASE ALL'ENTITA' DEL SANGUINAMENTO
Emorragie massive acute, accompagnate da segni di instabilità emodinamica fino allo shock conclamato, sottoforma di ematemesi, o enterorragia.
Emorragie croniche, accompagnate da anemia sideropenica, sottoforma di sangue occulto nelle feci o di melena.

C) IN BASE ALLA SEDE
Alte: a monte del legamento del Treitz, sottoforma di ematemesi, di melena (più raramente enterorragia), di ematemesi + melena o di sangue occulto.
Cause più frequenti:

Basse: a valle del legamento del Treitz, sottoforma di enterorragia, de melena o di sangue occulto. La maggior parte di tali sanguinamenti deriva dal grosso intestino, ma è importante notare che le emorragie del piccolo intestino assumono maggior importanza in età pediatrica (diverticolo di Meckel ed invaginazioni) e nei giovani (M. di Crohn, poliposi familiari).
Cause più frequenti:

Scopo della valutazione di primo livello è quello di capire l'entità del sanguinamento, per, eventualmente, ristabilire l'equilibrio emodinamico, quello di escludere condizioni di emorragia a carico delle vie aeree e di cause che simulano la colorazione ematica delle feci ed infine quello di ipotizzare la probabile sede e causa di sanguinamento (o almeno di capire se si tratta di emorragia alta o bassa), per scegliere gli esami strumentali più adeguati. I mezzi necessari per questa prima valutazione sono i seguenti:
-clinica: assume particolare importanza, in caso di materiale ematico emesso per via anale, l'ispezione della regione anale e l'esplorazione rettale, con il duplice scopo di ricercare una eventuale patologia ano-rettale e di verificare le caratteristiche delle feci e del sanguinamento (che in quel momento può essere venuto meno). E' importante inoltre la valutazione ispettiva delle stesse feci e/o del materiale emesso con il vomito.
-sfingomanometro
-esami di laboratorio di base (es. emocromocitometrico, parametri di funzionalitè epatica, parametri della cogulazione, elettroliti)
-posizionamento di catetere vescicale e di accesso venoso almeno periferico
-posizionamento di sondino naso-gastrico

1) Valutazione dell'entità del sanguinamento
E' improbabile che si possa dedurre l'entità del sanguinamento valutando esclusivamente l'entità del materiale ematico emesso in quanto può essere stato perduto, o si trova confuso con altri materiali organici, percui è necessario ricorrere a segni indiretti:
Parametri vitali (PA, frequenza cardiaca, diuresi oraria, se possibile pressione venosa centrale).
Il primo segno di ipovolemia è quello dell'ipotensione ortostatica (calo della PA > di 20 mm hg o aumento della frequenza cardiaca > di 20 pulsazioni/min dopo 2 minuti ortostatismo). Con il progredire della deplezione di volume compaiono la tachicardia e gli altri segni di iperincrezione catecolaminergica e da ultimo compare l'ipotensione anche in posizione clinostatica, con i segni dello shock conclamato.
Quindi, allo scopo di valutare le funzioni vitali è necessario:
* controllo ripetuto della frequenza cardiaca e della PA in clino- ed orto-statismo
* posizionamento di catetere vescicale Inoltre è utile posizionare al più presto un accesso venoso (perlomeno periferico) per avere sempre una via infusionale a disposizione.

Caratteristiche del sanguinamento
* se c'e ematemesi----sanguinamento abbondante (>1 litro) + ulteriore perdita di liquidi
* se l'ematemesi è rosso viva----sanguinamento abbondante e rapido
* se c'e melena----l'emorragia può essere anche scarsa (50cc) ed avvenuta anche 5 giorni prima
* se è presente anche diarrea----probabile sanguinamento abbondante e rapido capace di promuovere la peristalsi + ulteriore perdita di liquidi.

Esami di laboratorio di base
* grado di anemia acuta, valutabile solo dopo 24-72 h dall'emorragia in quanto, poiché vengono persi sia eritrociti che plasma, all'inizio i parametri ematici sono di solito nella norma; dopo questo intervallo di tempo il grado di anemizzazione può essere valutato in base al principio che ogni unità di Ht scesa corrisponde a 100 ml di sangue perduto. Comunque risulta utile eseguire l'esame anche nelle prime ore in modo da avere a disposizione i parametri ematici da cui parte il paziente.
* diagnosi di anemia cronica in base al riscontro di anemia sideropenica microcitemica ipocromica.
Naturalmente anche gli altri esami ematochimici di routine saranno utili per l'inquadramento del paziente, per esempio dal punto di vista etiopatogenetico (screening della coagulazione, indici di funzionalità epatica).

2)Escludere cause di sanguinamento extra-digestivo (emottisi, epistassi), o condizioni che possono simulare una emorragia digestiva (l'ingestione di ferro, o di carbone vegetale provoca l'espulsione di feci color buno scuro, mentre una dieta molto ricca di bietole è causa di feci di color rosso più o meno acceso):
* anamnesi
* ispezione della regione oro-rino-faringea
* il sanguinamento dalle vie respiratorie si presenta in genere di color rosso vivo (sangue ossigenato), talora schiumoso, in associazione con tosse

3)Ipotizzare la sede del sanguinamneto dal punto di vista clinico
Caratteristiche del sanguinamento
* ematemesi----->lesione a monte del Treitz
* enterorragia----->lesione a valle del leg. del Treitz, di solito di origine colon-rettale (ma attenzione alle eccezioni)
* sangue frammisto alle feci----->lesione a monte dell'ampolla rettale
* sangue sopra le feci od emesso per gocciolamento dopo il loro passaggio----->a valle dell'ampolla rettale
* sangue emesso al di fuori della defecazione durante episodi di tenesmo ----->lesione rettale

Caratteristiche del contenuto gastrico drenato dal sondino naso-gastrico
E’ importante notare che l'assenza di un ristagno ematico non esclude che il sanguinamento sia sostenuto da una lesione post-pilorica che non si accompagna a reflusso duodeno-gastrico; solo il reperto di un ristagno biliare gastrico esclude che al momento della valutazione sia in atto un sanguinamento alto.
Il sondino n.g quindi permette di capire se l'origine del sanguinamento è alto o basso ed inoltre ha altre funzioni: detende lo stomaco, abolendo quindi l'eventuale vomito e l'eventuale aspirazione, permette il lavaggio dello stomaco con fisiologica la somministrazione intra-gastrica di anti-acidi ed il monitoraggio del PH, drena all'esterno le secrezioni gastriche, allontanando l'agente etiologico nel caso di patologie peptiche, permette di capire se il sanguinamento è in atto (sangue rosso vivo) o pregresso (sangue digerito), contribuendo quindi a guidare la terapia.

4)Ipotizzare la causa dal punto di vista clinico
Anamnesi familiare:
-poliposi familiari
-coagulopatie ereditarie
Anamnesi fisiologica:
-età: specialmente nel caso delle emorragie inferiori è molto utile considerare l'età del paziente in quanto le cause più frequenti nei bambini e nei giovani sono: il diverticolo di Meckel, le malattie infiammatorie intestinali (infettive, idiopatiche), le poliposi familiari, le invaginazioni. Invece nell'età anziana prevale la patologia neoplastica e diverticolare.
-abitudini di vita: alcool, fumo.
Anamnesi patologica:
-pregresse malattie a carico dell'apparato digerente, della coagulazione o manifestazioni suggestive di queste patologie -pregressi interventi chirurgici: aneurismectomia (pensare a fistola protesico- duodenale), interventi di gastroresezione (pensare ad un ulcera recidiva, o al carcinoma del moncone)
-farmaci: FANS, cortisonici, anticoagulanti
-cause di "stress": sepsi, ustioni, emorragie, traumi, shock,interventi chirurgici, patologia intra-cranica
-ripetuti episodi di vomito (pensare alla S. di Mallory-Weiss) -trauma: oltre che con il meccanismo della gastrite acuta emorragica (di tipo ischemico), il trauma può causare emorragia digestiva anche con quello dell'emobilia
-ingestione di caustici

Esame obiettivo:
-addominale
-muco-cutaneo:porpora, spider nevi, pigmentazioni periorali (nella S. di Peutz- Jeghers).
-esplorazione rettale ed ispezione ano-perianale
-ispezione regione oro-rino-faringea
-ispezione feci e/o materiale emesso con il vomito

Suo scopo è quello di arrivare ad una conclusione diagnostica univoca in modo da permettere una adeguata decisione terapeutica.

1)Una volta ipotizzato, in base ai criteri descritti in precedenza, che l'emorragia è a partenza dal tratto superiore del tubo digerente, la prima indagine diagnostica di secondo livello è l'esofago-gastro-duodenoscopia.
Se questa è discriminante non sono necessarie altre indagini se non, a distanza, uno studio angiografico con analisi del ritorno venoso portale in caso di sanguinamento di varici esofagee.

2)Se questa non è diagnostica (per esempio a causa di sanguinamento massivo) e l'emorragia persiste massiva, l'esame angiografico può seguire immediatamente così come nel caso che il comportamento clinico (persistenza di ipotensione, o necessità di trasfusioni continue per mantenere l'omeostasi del circolo), sia in contrasto con il dato endoscopico.

3)Un secondo esame endoscopico può essere indicato nelle recidive emorragiche , o prima della scelta di una terapia chirurgica in caso di sospetta inadeguatezza del primo esame endoscopico, o se durante il primo esame non era stata biopsiata una lesione ulcerativa per motivi tecnici (sanguinamento importante in corso, pericolo di risanguinamento eccessivo).

1)Una volta ipotizzato, in base ai mezzi di primo livello, che l'emorragia è bassa, è attualmente accettato che la prima indagine diagnostica è la retto/colonscopia. E' questo l'esame di prima scelta perchè è facilmente eseguibile , non necessita di particolari preparazioni (la colonscopia implica invece l'attuazione di misure idonee a ripulire il colon) ed inoltre, specialmente nel caso delle proctorragie, la patologia responsabile è concentrata, con alta frequenza, nella porzione affatto distale del tubo digerente.

2)Se l'emorragia è massiva e persistente (1500mL di sangue trasfuso nelle 24 h possono essere un utile parametro, ma che non va mai disgiunto da valutazioni cliniche ripetute), l'angiografia immediata può essere diagnostica.
Nelle condizioni in cui l'emorragia è attiva ma la velocità di sanguinamento è scarsa (* 0,5 mL/min), può risultare utile l'esame scintigrafico con emazie marcate.
L'uso della colonscopia durante la fase acuta è un problema ancora dibattuto anche alla luce dei nuovi strumenti endoscopici con ampi canali di aspirazione e di irrigazione; ma senza dubbio è di esecuzione non semplice a causa del sanguinamento attivo ed inoltre sussiste un certo rischio di perforazione iatrogena in caso di colite in atto. Tuttavia tale esame trova un suo spazio naturale (in eventuale associazione con lo studio a doppio contrasto del colon)se l'emorragia si arresta spontaneamente per almeno 24-48h dopo la rettoscopia o, in fase peroperatoria, nei pazienti che arrivano all'intervento non diagnosticati.

3)In caso di sanguinamento lievemente attivo o francamente cronico l'esame di prima scelta, dopo la rettoscopia, è la colonscopia in eventuale associazione con il clisma opaco a doppio contrasto (infatti alcuni considerano i due esami come complementari, altri ricorrono alla radiologia solo se l'endoscopia è problematica, come in caso di intolleranza del paziente, o di stenosi non superabile).
Come seconda scelta è possibile ricorrere allo studio a doppio contrasto del tenue ed alla angiografia. Se anche questo approccio non da risultati è necessario valutare la possibilità di uno studio del tratto digerente superiore.

E' importante sottolineare che, in caso di sanguinamento basso, l'iter diagnostico non deve fermarsi anche se è stato possibile diagnosticare una comune patologia potenzialmente sanguinante (emorroidi, diverticoli); è necessario cioè ,specie nelle categorie a rischio (età > di 50 anni, familiarità positiva),un completo ed attento studio di tutto il colon (mediante endoscopia in associazione o meno alla radiologia) allo scopo di escludere una eventuale patologia neoplastica associata.

La finalità della terapia delle emorragie digestive è quella di arrestare in maniera rapida e definitiva il sanguinamento. Naturalmente la patologia di base dovrà andare in contro ad eventuali ulteriori valutazioni ed ulteriori approcci terapeutici, compreso quello chirurgico in elezione (per esempio nel caso di patologia neoplastica, o nel caso di patologia diverticolare con tendenza ad andare in contro a multipli episodi complicativi). In questa sede mi occuperò esclusivamente della terapia della manifestazione "sanguinamento acuto".

L'approccio non invasivo, meccanico, endoscopico ed in alcuni casi quella radiologica precede sempre la scelta chirurgica. La principale indicazione alla chirurgia in urgenza è la seguente:
fallimento delle terapie non chirurgiche in paziente con emorragia massiva ed incontrollabile
I criteri per definire una emorragia massiva ed incontrollabile sono i seguenti:
-presenza di shock emorragico
-condizioni emodinamiche instabili, mantenute solo a prezzo di continue trasfusioni; le trasfusioni massive possono infatti condurre alla DIC e la rapida infusione di grandi quantità di colloidi e cristalloidi privi di fattori della coagulazione può peggiorare il sanguinamento diluendo il plasma (i colloidi avrebbero anche una influenza diretta sulla coagulazione). Nel caso delle emorragie gastro-duodenali esistono molti studi che pongono indicazione all’intervento in base alla quantità di sangue trasfuso; quello più seguito attualmente è quello che pone l’indicazione se risulta necessario utilizzare più di 4 U/die (= 1 L) nel giovane o più di 2 U/die nell’anziano.
Accanto a tale regola fondamentale è necessario considerare sempre i seguenti concetti:
-è ragionevole contare sulla terapia conservativa nel caso che si abbiano a disposizione strutture adeguate (emoteche, sistemi di monitoraggio dei parametri vitali), che il centro trasfusionale sia provvisto di sangue e che il gruppo sanguigno del paziente non sia talmente raro da creare problemi per quanto riguarda la disponibilità di sangue.
-è sempre necessario considerare il fatto che la maggior parte dei sanguinamenti sia superiori che inferiori va incontro ad un arresto spontaneo. Ma è anche vero che alcuni tipi di emorragia digestiva hanno la tendenza a recidivare sia a breve che a più lunga distanza di tempo: in caso di recidive multiple esiste senza dubbio l’indicazione all’approccio chirurgico. In particolare, nel caso delle emorragie gastro-duodenalI, esiste l’indicazione all’intervento se si verifica una recidiva durante lo stesso ricovero.

TIPO	TENDENZA AD AUTOLIMITARSI	TENDNZA A RECIDIVARE
ROTURA DI VARICI ESOFAGEE	SCARSA	ELEVATA
ULCERA CRONICA GASTRO-DOUDENALE	ELEVATA	ELEVATA
GASTRITE EROSIVO-EMORAGICA ULCERE ACUTE	ELEVATA	SCARSA
S. MALLORY-WEISS	ELEVATA	SCARSA
ANGIODISPLASIA	ELEVATA	ELEVATA
NEOPLASIE BENIGNE E MALIGNE DEL COLON	ELEVATA	ELEVATA
MALATTIA DIVERTICOLARE	ELEVATA	ELEVATA
PATOLOGIA ANO-RETTALE	ELEVATA	ELEVATA

-è ragionevole contare sulla terapia conservativa se si hanno a disposizione mezzi terapeutici conservativi efficaci: per esempio i farmaci anti-secretivi ed anti-acidi nel caso della terapia peptica (in associazione, eventualmente alla terapia endoscopica), o il sondino di Sengstaken-Blakemore nel caso di varici esofagee sanguinanti.
-è necessario l’approccio chirurgico in caso di patologia neoplastica associata.
-in caso di sanguinamento gastro-duodenale è necessario l’approccio chirurgico se si verifica l’evenienza sanguinamento + perforazione.

TECNICHE CHIRURGICHE
In quanto argomento specialistico illustrerò brevemente le tecniche chirurgiche più usate solo per le patologie più frequenti.

Patologia peptica
-interventi non demolitivi: vagotomia tronculare + sutura diretta della lesione (rafia) in genere mediante pilorotomia + piloroplastica a livello della pilorotomia (in quanto la vagotomia indurrebbe problemi di pervietà a livello del piloro).
-interventi demolitivi: gastroresezione
Gli interventi conservativi sono legati ad una minore mortalità (15% contro 20%), percui sono da preferire a meno che il duodeno, a livello del quale deve essere confezionata la piloroplastica, non si presenti "difficile", cioè sede di esiti cicatriziali. Deve però essere considerato che gli interventi demolitivi sono più efficaci nel controllo dell’emorragia e legati ad un minor rischio di recidiva.
S. di Mallory-Weiss: emostasi chirurgica diretta (sutura).
Varici esofagee: In caso di grave insufficienza epatica con grave encefalopatia (Child c) e/o di trombosi dell'asse spleno-portale si da la precedenza agli interventi diretti, che consistono nella asportazione della mucosa patologica, cioè varicosa (transezione) o nella devascolarizzazione delle varici (deconnessione). Nelle condizioni opposte si ricorre invece agli interventi derivativi anche in urgenza.
Emorragie inferiori:
-diagnosi di sede-----> resezioni segmentarie
-sede non identificata-----> colectomia sub-totale