Juventus Club "Gianni Fava" Novi Ligure

TESSERAMENTO STAGIONE 2004 - 2005

Cognome.................................................. Nome.......................................

Città.......................................................... C.A.P..................... Prov..........

Via............................................................................................ N°............

Tel................................ Cell........................ E-Mail...................................

Luogo e data di nascita.............................................................................

MODALITA' DI PAGAMENTO

[] Vaglia Postale intestato a Juventus Club "Gianni Fava" Novi Ligure Via Baiardi 28

[] Bonifico Bancari su c/c N° 25040/6 CRAL (Agenzia 1) ABI 6075-6 CAB 48421-2

[] Contante o assegno bancario presso i punti convenzionati

P.S. Modulo da stampare, compilare e inviare via posta o tramite posta elettronica (juveclubnoviligure@libero.it)

Autorizzo l'organizzazione del Club ad archiviare i miei dati per l'invio di materiale informativo. Ai sensi della Legge 675/96-Art. 13, potrò in ogni momento avere accesso ai miei dati, chiedendone la modifica o la cancellazione oppure oppormi al loro utilizzo scrivendo allo Juventus Club Gianni Fava, Via Baiardi 28, 15067 Novi Ligure (AL)

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