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AL
DIRIGENTE SCOLASTICO |
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dell'ISTITUTO COMPRENSIVO
"G:CARDUCCI" |
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GINOSA |
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| OGGETTO: |
Domanda di partecipazione
ai Corsi PON-Misura 6 - Azione 6.1 |
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_l_ |
sottoscritt_ |
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| C H I E D E |
di essere ammess__ a partecipare al corso: |
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CORSO D'INFORMATICA DI
BASE (n.30 ore) |
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CORSO DI LINGUA INGLESE
(n.30 ore) |
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| nell'ambito
del Progetto PON Fondi Europei - Misura 6 - Azione 6.1 - "PENSIERO
PROGETTUALE E SVILUPPO IMPRENDITORIALE" |
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Periodo dei corsi: |
dal |
15/03/2004 |
al |
10/06/2004 |
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| consapevole
delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione
o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. n.445 del 28-12-2000 |
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| D I C H I A R A |
AI SENSI DELL'ART.46 DEL
D.P.R. 445 DEL 28-12-2000 |
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di essere nat_ a : |
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- Prov. |
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il |
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di essere residente con
il proprio nucleo familiare a: |
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- Prov. |
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dal |
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in Via |
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n. |
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di essere cittadin_: |
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secondo le risultanze del
comune di: |
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di essere
celibe/nubile/di stato libero |
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di essere coniugat_ |
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di
essere vedov_ |
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Di essere divorziat_ /separat_ legalmente |
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che la famiglia
convivente e residente nel Comune di |
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si compone di: |
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nat_ a |
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il |
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dichiarante |
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nat_ a |
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il |
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coniuge |
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3 |
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nat_ a |
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il |
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figli_ |
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4 |
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nat_ a |
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il |
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figli_ |
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5 |
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nat_ a |
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il |
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figli_ |
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(rapporto di parentela) |
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di essere iscritt_
nell'albo o elenco: |
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di appartenere all'ordine
professionale |
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titolo di studio posseduto |
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rilasciato dalla
Scuola/Universitą |
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di |
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esami sostenuti |
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presso la
scuola/universitą |
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di |
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Qualifica professionale
posseduta, titolo di specializzazione,di abilitazione,di formazione, di
aggiornamento e di qualificazione tecnica: |
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Possesso e numero del
Codice Fiscale : |
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Partita IVA e qualsiasi
dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria: |
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Stato di disoccupazione |
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Qualitą di pensionato e
categoria di pensione: |
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Qualitą di studente
presso la Scuola/Universitą: |
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di |
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Qualitą di legale
rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e
simili: |
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Iscrizione presso
associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo: |
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Curriculum lavorativo: |
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| Barrare
le voci che riguardano le dichiarazioni da produrre. |
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| Dichiaro
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della Legge
675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, |
| esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene
resa. |
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IL DICHIARANTE |
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Ginosa |
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