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| La società/assoc.sportiva________________________ Codice Federale FIDAL:_______ |
I scrive alla manifestazione ISCHIA RUN 2003 in programma ad Ischia (NA) DOMENICA 21SETTEMBRE i seguenti atleti: |
N°. COGNOME |
NOME |
DATA DI NASCITA |
CATEGORIA |
N°TESSERA |
RISERV.ORGANIZ. |
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| Per comunicazioni utilizzate i
seguenti recapiti: Tel:____________fax:__________ |
La società sarà
rappresentata dal Dirigente Accompagnatore Sig.___________________________ TesseraN°_________ _ |
Le iscrizioni sono composte
intotale da N°____fogli, di cui il presente è il N°__ |
| Dirigente responsabile | Dichiaro sotto la mia
personale reasponsabilità che i dati sopraindicati corrispondono a verità e che tutti
gli atleti iscritti sono in regola con il tesseramento e la certificazione medico-sportiva
per l’anno agonistico 2003 Località___________ data________timbro___ ______Firma del Presidente di Società (per esteso)_______ |
N.B.: si informa che i dati personali raccolti, saranno utilizzati soltanto per la segreteria della gara ai sensi dell’art.675/96 |
| Da inviare entroGIOVEDI' 18 SETTEMBRE 2003 con allegata fotocopia di versamento come da programma al N° di FAX O81/982197 o; via e-mail: ischiatletica@libero.it - non saranno prese in considerazione le iscrizioni incomplete e senza firma del Presidente- |
Informazioni:- 3491536065-3472735773; http://digilander.iol.it/ischiatletica |
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