Io (nome e cognome), dono e consacro al Cuore adorabile di nostro Signore Gesù Cristo la mia persona e la mia vita, (la mia famiglia/il mio matrimonio), le mie azioni pene e sofferenze, per non voler più servirmi d'alcuna parte del mio essere, che per onorarlo, amarlo e glorificarlo.E' questa la mia volontà irrevocabile: essere tutto suo e fare ogni cosa per suo amore, rinunciandi di cuore a tutto ciò che potrebbe dispiacergli.
Ti scelgo, o Sacro Cuore, come unico oggetto del mio amore, come custode della mia via, pegno della mia salvezza, rimedio della mia fragilità e incostanza, riparatore di tutte le colpe della mia vita e rifugio sicuro nell'ora della mia morte. Sii, o Cuore di bontà, la mia giustificazione presso Dio, tuo Padre, e allontana da me la sua giusta indignazione. O Cuore amoroso, pongo tutta la mia fiducia in te, perchè temo tutto dalla mia malizia e debolezza, ma spero tutto dalla tua bontà.
Consuma, dunque, in me quanto può dispiacerti o resisterti; il tuo puro amore s'imprima profondamente nel mio cuore, in modo che non ti possa più scordare o essere da te separato.Ti chiedo, per la tua bontà, che il mio nome sia scritto in te, poichè voglio concretizzare tutta la mia felicità e la mia gloria nel vivere e morire come tuo servo.
Amen.