| Modulo di iscrizione ( collettiva o individuale ) | ||||||||||
| Al " XII Giro dei Castelli Malatestiani e della Republica di San Marino " | ||||||||||
| Da inviare entro il 31-7-05 15 20-8-05 16 cad.a Team CBR Via del Daino 26 47900 Rimini | ||||||||||
| Tel. 0541 741134 - Cel. 3395757477 - Fax 0541 741134 | ||||||||||
| Societΰ di appartenenza: . | ||||||||||
| Cap: ..Cittΰ .Via: .. ....Numero: . | ||||||||||
| Provincia: Tel Ente affiliazione Cod.Soc.N° ... | ||||||||||
| Partecipanti N° . X 15 e/o 18 Tot. . Pagamento (VP - BB - ass. ecc.) . | ||||||||||
| Firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di cui alla legge 31-12-1996 n. 675 | ||||||||||
| Cognome: Nome: | data di nascita: | |||||||||
| Via: . Numero: . . | ||||||||||
| 1 | Cittΰ: C.A.P.: ..Prov.: | numero di tessera: | ||||||||
| Tel.: e-mail: .. | ||||||||||
| Sesso M / F: .Codice Chip Winningtime: Firma: . | ||||||||||
| Cognome: Nome: | data di nascita: | |||||||||
| Via: . Numero: . . | ||||||||||
| 2 | Cittΰ: C.A.P.: ..Prov.: | numero di tessera: | ||||||||
| Tel.: e-mail: .. | ||||||||||
| Sesso M / F: .Codice Chip Winningtime: Firma: . | ||||||||||
| Cognome: Nome: | data di nascita: | |||||||||
| Via: . Numero: . . | ||||||||||
| 3 | Cittΰ: C.A.P.: ..Prov.: | numero di tessera: | ||||||||
| Tel.: e-mail: .. | ||||||||||
| Sesso M / F: .Codice Chip Winningtime: Firma: . | ||||||||||
| Cognome: Nome: | data di nascita: | |||||||||
| Via: . Numero: . . | ||||||||||
| 4 | Cittΰ: C.A.P.: ..Prov.: | numero di tessera: | ||||||||
| Tel.: e-mail: .. | ||||||||||
| Sesso M / F: .Codice Chip Winningtime: Firma: . | ||||||||||
| Cognome: Nome: | data di nascita: | |||||||||
| Via: . Numero: . . | ||||||||||
| 5 | Cittΰ: C.A.P.: ..Prov.: | numero di tessera: | ||||||||
| Tel.: e-mail: .. | ||||||||||
| Sesso M / F: .Codice Chip Winningtime: Firma: . | ||||||||||